任毅，李力楨，林少建，徐碧瀅，徐鳳琴

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣州市510120)

非計(jì)劃再次手術(shù)是監(jiān)測(cè)醫(yī)療質(zhì)量與安全的有效指標(biāo)，是指住院患者因先前的手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或是其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室導(dǎo)致的再次手術(shù)，成因主要有手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等。非計(jì)劃再次手術(shù)在臨床工作中長(zhǎng)期存在，往往造成患者住院日延長(zhǎng)、病死率增加、醫(yī)療費(fèi)用增加及醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)性增加等問題［1］。衛(wèi)生計(jì)生委《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中核心條款就提到醫(yī)院要有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系［2］。因此，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的檢測(cè)已經(jīng)納入各大醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系范圍，也是擺在醫(yī)院管理者面前的一大難題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

為提高醫(yī)療安全質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)監(jiān)管，醫(yī)院將“非計(jì)劃再次手術(shù)”納入質(zhì)控范圍，要求臨床科室搜集資料并上報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門，上報(bào)內(nèi)容主要包括:所在科室、主治醫(yī)生、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、發(fā)生原因等信息。

1.2 研究方法——RCA分享會(huì)

RCA(Root Cause Analysis，根本原因分析法)是一種回溯性失誤分析方法，是《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的理論核心之一［3］，通過召開RCA分析會(huì)議，促進(jìn)完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，并將此方法逐步推行到各科室，以后每一例嚴(yán)重負(fù)性事件都要在科室內(nèi)進(jìn)行討論。RCA的目的是尋找系統(tǒng)(不針對(duì)個(gè)人)的過錯(cuò)與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生。主要圍繞以下三個(gè)問題進(jìn)行:(1)發(fā)生了什么事件?(2)為什么會(huì)發(fā)展到這個(gè)地步?(3)如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生?會(huì)議采用根本原因分析法對(duì)2012—2013年中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院)非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析，在魚骨圖分析法輔助下找出導(dǎo)致此類事件的根本原因，并制定具體、可行的改善計(jì)劃和行動(dòng)規(guī)劃。

1.3 參會(huì)人員范圍

主管醫(yī)療的院領(lǐng)導(dǎo);醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染、質(zhì)量控制等職能科室負(fù)責(zé)人;肝膽外科、神經(jīng)外科、乳腺外科、口腔外科、骨外科、泌尿外科、胸外科、小兒外科、血管甲狀腺腹壁疝外科、整形外科、心外科、胃腸外科、婦科、手術(shù)室、病理科主任或?qū)ｍ?xiàng)工作聯(lián)絡(luò)員。

1.4 研究討論基礎(chǔ)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭(zhēng)議，在綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及醫(yī)院實(shí)際情況后，課題組初步列出以下10種可能納入非計(jì)劃再次手術(shù)的原因:切口問題(切口裂開，部分切口愈合不良、脂肪液化，切口感染);出血問題(術(shù)野出血，術(shù)野、局部血腫);未達(dá)預(yù)期效果(骨折再固定、部分二次碎石、游離皮瓣壞死再手術(shù));病理問題(腫瘤切緣陽(yáng)性、腫瘤殘留、術(shù)后病理惡性擴(kuò)大手術(shù));臟器或神經(jīng)損傷(乳糜漏、腦脊液漏、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、子宮穿孔);植入物問題(心房電極脫落、人工耳蝸位置調(diào)整、支架內(nèi)血栓形成);吻合口瘺(食道瘺、腸瘺、咽瘺、陰道直腸瘺);病情進(jìn)展(腦水腫、術(shù)區(qū)術(shù)野感染膿腫);術(shù)后恢復(fù)欠佳(消化道梗阻);引流管/造瘺管問題(引流管脫落)。

2 結(jié)果與分析

2.1 2012—2013年上半年非計(jì)劃再次手術(shù)情況

通過表1數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃再次手術(shù)占總手術(shù)例數(shù)的比例約為0.2% ～0.25%，并有逐年上升的趨勢(shì)。

表1 2012—2013年上半年非計(jì)劃再次手術(shù)情況

2.2 2012—2013年上半年各科室已上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)情況

通過表2數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院前5名非計(jì)劃再次手術(shù)科室為肝膽外科、乳腺外科、胃腸外科、骨外科、神經(jīng)外科。

2.3 2012—2013年上半年已上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)的原因情況

通過表3數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃再次手術(shù)的原因主要為出血問題、病理問題、病情進(jìn)展、切口問題、吻合口瘺問題等。

表2 2012—2013年上半年各科室上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)情況

3 分析討論

3.1 近端原因

手術(shù)技術(shù)能力問題;手術(shù)量大，手術(shù)復(fù)雜;器械問題;患者本身(高齡、基礎(chǔ)疾病)問題;圍手術(shù)期治療;手術(shù)權(quán)限;術(shù)后用藥不規(guī)范;手術(shù)適應(yīng)癥把握不當(dāng);年輕醫(yī)師培訓(xùn)不足;概念把握不統(tǒng)一;術(shù)前評(píng)估不當(dāng);醫(yī)院設(shè)施、人員不足;科室間協(xié)調(diào);手術(shù)時(shí)間晚;制度不健全與缺乏落實(shí)。

3.2 根本原因

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)原因進(jìn)行魚骨圖分析(見圖1)。

表3 2012年—2013年上半年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析

圖1 非計(jì)劃再次手術(shù)原因魚骨圖分析

3.3 改進(jìn)措施

3.3.1 強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)、權(quán)限及風(fēng)險(xiǎn)管理。手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平、手術(shù)指征掌握情況和術(shù)中、術(shù)后處理水平等均會(huì)影響患者轉(zhuǎn)歸，對(duì)是否導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)起重要作用［4］。因此，制定醫(yī)院《手術(shù)分級(jí)管理制度》并跟蹤落實(shí)，將非計(jì)劃再次手術(shù)作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再授取的依據(jù)［5］，做好醫(yī)師的資質(zhì)分級(jí)與監(jiān)管，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率。

3.3.2 加強(qiáng)管理，完善“醫(yī)院—科室”二級(jí)監(jiān)控體系。成立質(zhì)量評(píng)估中心，完善質(zhì)量評(píng)價(jià)委員會(huì)職能，建立二級(jí)監(jiān)控體系，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的上報(bào)、分析、內(nèi)控監(jiān)管，定期召開RCA分析會(huì)，分析原因，及時(shí)總結(jié)整改。

3.3.3 完善規(guī)章制度，落實(shí)核心制度。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)技術(shù)準(zhǔn)入制度，狠抓“三基三嚴(yán)”等核心制度的落實(shí)，杜絕因制度落實(shí)不完善而導(dǎo)致的術(shù)后不良事件的發(fā)生。

3.3.4 加強(qiáng)手術(shù)量、手術(shù)時(shí)間管理。狠抓手術(shù)室開臺(tái)、接臺(tái)時(shí)間管理，定期檢查并進(jìn)行全院通報(bào);增加麻醉復(fù)蘇室房間數(shù)、人員、設(shè)備，保障麻醉復(fù)蘇安全。

3.3.5 加強(qiáng)低年資醫(yī)生技能培訓(xùn)，減少手術(shù)并發(fā)癥。由醫(yī)務(wù)部門、繼教部門組織開展低年資醫(yī)生技能培訓(xùn)，并請(qǐng)高年資老專家、老教授言傳身教，開展講座與座談，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的提高。

3.3.6 鼓勵(lì)開展醫(yī)療新技術(shù)。醫(yī)院組織開展院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)評(píng)審工作，對(duì)入圍新技術(shù)給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)各科室結(jié)合國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療新進(jìn)展，開展新技術(shù)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供更為便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

［1］ 梁萬寧.降低非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2009，24:61 －63.

［2］ 錢斐.23例非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn)［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，(24):43 －44.

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì).三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)［EB/OL］.［2014－08－09］.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/0404f 9cd71764ab29b2365e069cfbf2d.shtm l.

［4］ 陸葉珍，余華，楊燕，等.關(guān)于加強(qiáng)非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)管的探討［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012(4):32 －33.

［5］ 張麗敏，楊建玲，王海，等.非計(jì)劃再次手術(shù)管理［J］.中國(guó)病案，2014，15(5):50 －51.