徐寶蘭，洪金花，時(shí)艷霞

(江西省腫瘤醫(yī)院，江西省南昌市330029)

近年來，護(hù)理人力資源短缺及護(hù)士頻繁離職一直困擾著各大醫(yī)院的護(hù)理管理者。離職不僅造成護(hù)理人員短缺，而且影響護(hù)士工作氛圍［1］，同時(shí)增加了醫(yī)院的培訓(xùn)成本。因此，為確保護(hù)士隊(duì)伍穩(wěn)定性，提高護(hù)士工作滿意度，實(shí)施護(hù)理崗位管理勢在必行。2012年醫(yī)院率先在部分病房(內(nèi)外片區(qū))開展崗位試點(diǎn)管理。2013年7月，在開展“黨的群眾路線教育實(shí)踐活動”中，對護(hù)理工作進(jìn)行深入調(diào)研，同時(shí)對實(shí)施護(hù)士崗位管理前后護(hù)士對護(hù)理工作滿意度及護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定狀況影響進(jìn)行調(diào)查，旨在為發(fā)展安全、穩(wěn)定的護(hù)理隊(duì)伍提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料

江西省腫瘤醫(yī)院是一所集醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研為一體，以腫瘤診治、整形修復(fù)為特色，兼顧綜合疾病診治的三級甲等醫(yī)院和江西省腫瘤防治科研中心，醫(yī)院現(xiàn)有床位1325張，其中內(nèi)科片區(qū)開放床位數(shù)415張，護(hù)理單元6個(gè)，護(hù)士總數(shù)170名;外科片區(qū)開放床位數(shù)571張，護(hù)理單元10個(gè)，護(hù)士總數(shù)230名;放療科片區(qū)開放床位數(shù)339張，護(hù)理單元4個(gè)，護(hù)士總數(shù)101名。護(hù)理隊(duì)伍中有主任護(hù)師7人，占1.1%;副主任護(hù)師53人，占8.29%;中級職稱199人，占31.14%;初級職稱380人，占59.47%。

2 方法

2.1 臨床護(hù)理崗位分級

隨著專業(yè)的發(fā)展及人事制度的改革，做好護(hù)士的職業(yè)生涯規(guī)劃，培養(yǎng)護(hù)理核心人才隊(duì)伍，為護(hù)士提供更多的成長發(fā)展機(jī)會和參與管理決策的權(quán)利勢在必行［2］。因此本著穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍發(fā)展原則，借鑒香港和臺灣臨床護(hù)士崗位管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［3］，醫(yī)院依據(jù)護(hù)理人員的職稱、工作年限、學(xué)歷、技術(shù)水平和護(hù)理危重患者數(shù)目，將全院護(hù)士分為N0—N4五級，具體見表1。

2.2 臨床護(hù)理單元分類及不同單元崗位設(shè)置比例

護(hù)理部通過調(diào)研2011年各臨床護(hù)理單元的主要護(hù)理工作量、主要護(hù)理工作量占科室住院患者比例、床位使用率、平均每日住院病人數(shù)等指標(biāo)，將全院護(hù)理單元分為三類，且對不同護(hù)理單元分別設(shè)置不同層級護(hù)士的比例(見表2)。

2.3 構(gòu)建不同層級護(hù)理崗位績效分配方案

醫(yī)院建立“臨床護(hù)士績效考核方案”，凸顯以工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效為主，以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為輔的分配機(jī)制，用以獎勵(lì)試點(diǎn)工作中優(yōu)秀的病房和護(hù)士，可有效激發(fā)臨床護(hù)士的工作熱情、工作積極性，增強(qiáng)競爭和參與意識。醫(yī)院制定出臨床護(hù)士個(gè)人績效評價(jià)內(nèi)容:以其每月護(hù)理工作總量、工作質(zhì)量、患者滿意度等方面為主要評價(jià)指標(biāo)，所占評價(jià)權(quán)重系數(shù)分別為60%、30%、10%。各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的實(shí)際得分乘以權(quán)重系數(shù)之和即得出個(gè)人月實(shí)得績效分值。個(gè)人月實(shí)得績效分值除以全科個(gè)人月實(shí)得績效分值代數(shù)之和可計(jì)算出每個(gè)護(hù)士所占的比列，每個(gè)護(hù)士所占比例再乘以科室獎金總額即得出個(gè)人當(dāng)月績效考核獎金。

2.4 構(gòu)建不同層級護(hù)士分層培訓(xùn)與考核方式

2.4.1 不同層級護(hù)士分層培訓(xùn)。基于護(hù)士職業(yè)發(fā)展理念，改變以往填鴨式的單純培訓(xùn)方式，而是深入臨床一線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全院護(hù)士最渴望得到的培訓(xùn)是:腫瘤?？谱o(hù)理知識、護(hù)理技術(shù)新進(jìn)展、臨床放療化療職業(yè)防護(hù)等;低學(xué)歷護(hù)士最渴望學(xué)習(xí)各種臨床操作技術(shù);高學(xué)歷護(hù)士渴望深化?？评碚撝R發(fā)展，同時(shí)也對護(hù)理科研產(chǎn)生濃厚興趣;中年資和高年資護(hù)士學(xué)習(xí)動機(jī)則傾向于步入?？谱o(hù)士發(fā)展的軌道。因此，基于基層調(diào)研及中國注冊護(hù)士核心能力，醫(yī)院對全院護(hù)士依據(jù)不同層級設(shè)計(jì)能級體系式的培訓(xùn)方案，并建立各自考核檔案。N0－N4級護(hù)士:依據(jù)該層護(hù)士的核心能力，選擇導(dǎo)師制帶教，在相應(yīng)科室進(jìn)行“O觀摩、SP在指導(dǎo)下實(shí)踐、IP獨(dú)立實(shí)踐、P提問、S回答”及多種方式的理論授課方式并存的教育模式。

表1 臨床護(hù)士分級

表2 臨床護(hù)理單元分類及崗位設(shè)置 %

2.4.2 不同層級護(hù)士分層考核。依據(jù)培訓(xùn)大綱要求，對N0—N4不同層級護(hù)士從以下方面考核。

N0級:(1)綜合素質(zhì);(2)基本理論、技能及相關(guān)專業(yè)知識;(3)溝通及健康教育相關(guān)知識。

N1級:(1)完成本科段的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí);(2)運(yùn)用護(hù)理程序獨(dú)立完成本專業(yè)常見病的護(hù)理;(3)配合上級護(hù)士完成急危重癥病人的搶救和護(hù)理;(4)熟悉感控相關(guān)知識和職業(yè)防護(hù)知識;(5)熟悉腫瘤單病種臨床護(hù)理路徑和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

N2級:(1)進(jìn)一步掌握配合各科搶救的知識及技能;(2)掌握腫瘤護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識和基本技能。

N3級:(1)側(cè)重?？谱o(hù)理技能及臨床實(shí)習(xí)生帶教;(2)熟悉癌痛評估與管理;(3)具備一定的護(hù)理管理能力和科研能力。

N4級:(1)具有全面的?？评碚撝R，能熟練地掌握本專業(yè)技術(shù)操作，處理較復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)問題;(2)掌握本專業(yè)臨床新進(jìn)展、新業(yè)務(wù)，并能在臨床實(shí)踐中應(yīng)用;(3)了解國內(nèi)外護(hù)理現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢;(4)具有指導(dǎo)和培養(yǎng)下一級護(hù)理人員的工作和學(xué)習(xí)的能力;(5)具備一些邊緣學(xué)科知識。

3 評價(jià)方法及效果

3.1 評價(jià)方法

將崗位管理前后評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行對照。(1)護(hù)士滿意度:采用自制量表，包含團(tuán)隊(duì)協(xié)作滿意度、執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度、本職工作滿意度、護(hù)理管理滿意度、工作回報(bào)滿意度、職業(yè)生涯6個(gè)維度，共23個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，得分越高，說明其滿意程度越高，請5名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家對問卷進(jìn)行效度檢驗(yàn)，得出Cronbach’sα系數(shù)為0.876，而后對35名護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得出的問卷重測信度為0.79;(2)不良事件發(fā)生率:崗位管理前后患者壓瘡、跌倒墜床、管道脫落、化療藥物外滲、給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的比較;(3)患者滿意度:采用院內(nèi)自制患者滿意度評分表進(jìn)行測評，測評前后均采用同一標(biāo)準(zhǔn)，得出Cronbach’sα系數(shù)為0.793，問卷重測信度為0.83。統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，采用描述性分析，χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。

3.2 效果

對實(shí)施崗位管理試點(diǎn)科室的144名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，將各項(xiàng)滿意度進(jìn)行比較，崗位管理實(shí)施前后的團(tuán)隊(duì)協(xié)作滿意度、本職工作滿意度、護(hù)理管理滿意度、工作回報(bào)滿意度有顯著差異(見表3)。不良事件發(fā)生情況見表4，患者對護(hù)士的滿意度情況見表5。

表3 崗位管理前后護(hù)士滿意度情況

表4 不良事件發(fā)生情況

表5 患者對護(hù)士的滿意度情況

4 討論

4.1 基于護(hù)士崗位管理提高護(hù)士滿意度的影響

護(hù)士分層級管理是根據(jù)護(hù)理人員的不同能級，設(shè)立不同層級護(hù)理崗位給予不同的工作權(quán)限，履行不同的崗位職責(zé)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護(hù)理質(zhì)量［4］。同時(shí)護(hù)士分層級管理模式，不僅讓管床責(zé)任護(hù)士明確了工作職責(zé)，增加了工作責(zé)任感，而且還充分調(diào)動了護(hù)士工作積極性［5］。因此，醫(yī)院率先在部分病房(內(nèi)外片區(qū))開展崗位試點(diǎn)管理，崗位管理主要依據(jù)護(hù)士層級能力，結(jié)合其個(gè)人的應(yīng)變、綜合知識運(yùn)用、個(gè)人能力的展現(xiàn)、醫(yī)護(hù)患的評價(jià)等內(nèi)容進(jìn)行，對于優(yōu)秀的年輕護(hù)士，院內(nèi)則進(jìn)行低資高聘，打破了論資排輩的傳統(tǒng)管理方式。應(yīng)聘成功的護(hù)士，根據(jù)不同的層級，給予不同的授權(quán)，實(shí)現(xiàn)賢者在位，能者在職。實(shí)踐證明，崗位管理后對護(hù)士滿意度有顯著提高(見表3)，這與溫賢秀等［6］的研究結(jié)果一致。然而崗位管理對護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度及職業(yè)生涯并未產(chǎn)生顯著影響(見表3，P＞0.05)，研究者［7］為解決此類問題的方法:提高病人信任度、增加政府對安全保障的投入、完善學(xué)會對專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的建立和受委屈時(shí)的意見反饋機(jī)制、管理層重視護(hù)士職業(yè)發(fā)展。由此表明，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境及職業(yè)生涯滿意度仍是未解問題，仍需各位護(hù)理管理者作出不懈努力。

4.2 基于護(hù)士崗位管理，減少護(hù)理不良事件發(fā)生

本研究顯示，通過崗位管理，可以顯著減少護(hù)理不良事件發(fā)生率，如患者的壓瘡、跌倒墜床、管道滑脫、化療藥物外滲、給藥錯(cuò)誤率等，得到大幅度的降低(見表4)。分析原因，層級管理后各級護(hù)士所管患者相對固定，能系統(tǒng)掌握患者病情變化，且下級護(hù)士能在同組上級護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作，保證了患者在整個(gè)住院期間得到安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，因此使得護(hù)理質(zhì)量得到保障，尤其是不良事件的發(fā)生率大大減少。

4.3 基于護(hù)士崗位管理增強(qiáng)患者對護(hù)士的滿意度

研究顯示，實(shí)施崗位管理后，患者對護(hù)士的滿意度較以往有了顯著的變化，特別是護(hù)士的工作態(tài)度、護(hù)理技能、護(hù)患溝通、滿足患者需要及時(shí)性得到顯著的改善(見表5)。眾所周知，患者對護(hù)士的滿意度結(jié)果，可間接地反映出一定時(shí)期內(nèi)大多數(shù)患者對所接收的護(hù)理服務(wù)的整體滿意情況，也一定程度上反映出了醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平與護(hù)理服務(wù)面貌。醫(yī)院的崗位護(hù)理管理正是從患者利益出發(fā)，將護(hù)士職責(zé)、技術(shù)要求與護(hù)士的分層次管理相結(jié)合，確?；颊咭虿∏榈男枰玫较鄳?yīng)級別的管理，且經(jīng)過崗位管理后，各級護(hù)士對本人所應(yīng)具備的職責(zé)與工作流程不斷熟悉，對所要求的護(hù)理技能不斷的熟練，久之，在本職工作崗位上更能得心應(yīng)手工作，對管轄患者也能夠?qū)嵤┻B續(xù)不間斷的護(hù)理，因此確保了滿意度與護(hù)理工作質(zhì)量的雙豐收。劉偉香等［8］的研究也得出了同樣的結(jié)果。

綜上所述，崗位管理是近年來的較新興的護(hù)理管理方法，一定程度上解決了護(hù)理管理中的問題，也激活了護(hù)理工作競爭機(jī)制，篩選出大量的護(hù)理工作精英。但是，它并未能解決護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度與職業(yè)生涯問題，而此問題已是全國性的問題，仍需各界人員共同作出努力。

［1］ 王兆霞，賈麗華，艾秀華，等.同事離職對在職護(hù)士影響的質(zhì)性研究［J］.中國護(hù)理管理，2011，11(1):78 －81.

［2］ 毛世芳，李繼平.護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃管理探討［J］.護(hù)理管理雜志，2005，4(4):40 －41.

［3］ 李麗，葉文琴，田東惠.國內(nèi)外護(hù)理崗位設(shè)置現(xiàn)狀分析［J］.護(hù)理研究，2013，27(4):876 －877.

［4］ 田香艷.護(hù)士分層級管理模式的實(shí)施對護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的影響［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(33):263－264.

［5］ 王正英，劉曉芳.層級全責(zé)護(hù)理模式對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(11):7 －9.

［6］ 溫賢秀，敬潔.實(shí)施崗位管理對護(hù)士工作滿意度的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48(1):55 －57.

［7］ 梁桂仙，馬芳，饒艷華，等.云南省護(hù)理人員執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度及影響因素研究［J］.護(hù)理研究，2011，25(8):2171 －2173.

［8］ 劉偉香，黃心茹，樂碧芳.分層級管理在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用和效果［J］.護(hù)理研究，2011，17(21):93 －95.