陳明，史登平，馬義平，姜云惠

(荊門市第二人民醫(yī)院，湖北省荊門市448000)

非計(jì)劃再次手術(shù)(unplanned reoperation)是指在同次住院期間，住院患者因先前的手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室，可能因手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問題而產(chǎn)生［1］。國內(nèi)外大量研究文獻(xiàn)顯示非計(jì)劃再次手術(shù)延長了平均住院日，增加了平均住院費(fèi)用，降低了患者的好轉(zhuǎn)/治愈率，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛［2］。國際上已將非計(jì)劃再次手術(shù)作為醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系中重要的負(fù)性指標(biāo)。國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中核心條款明確要求主管部門對非計(jì)劃再次手術(shù)有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改及持續(xù)改進(jìn)。為研究引起非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的原因、規(guī)律及對策，現(xiàn)對荊門市第二人民醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)2012年度非計(jì)劃再次手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，研究應(yīng)對措施，以針對性地加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［3－4］。

1 資料與方法

各手術(shù)科室認(rèn)真填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》(見圖1)并及時(shí)上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對非計(jì)劃再次手術(shù)病歷進(jìn)行動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管，從病案首頁管理系統(tǒng)檢索住院病案手術(shù)信息，以防漏報(bào)及誤報(bào)。醫(yī)務(wù)科根據(jù)手術(shù)科室上報(bào)情況，通過HIS采集住院患者病案手術(shù)信息，調(diào)閱其原始紙質(zhì)病案，同時(shí)組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會專家組對發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的情況和原因進(jìn)行調(diào)查分析，統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率，記錄其發(fā)生的原因，所得資料由專人采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)單

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

醫(yī)院2012年1—12月住院手術(shù)病例共計(jì)15 101例，醫(yī)務(wù)科共收集13個科室55例數(shù)據(jù)，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.36%，其中男性患者28例，女性患者27例，年齡為10～72歲，50歲以上患者共23例。

2.2 非計(jì)劃再次手術(shù)科室分布及手術(shù)級別

非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)最多科室為:普外科、泌尿外科，均為10例，各占18.2%(見圖2)。非計(jì)劃再次手術(shù)病例中，四級手術(shù)最多，共計(jì)38例(占69.09%);三級手術(shù) 15例(占 27.27%);二級手術(shù) 2例(占3.63%);無一級手術(shù)病例。由此可見，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生與專科特點(diǎn)、手術(shù)難度、患者的基本身體狀況密切相關(guān)。

2.3 發(fā)生原因

現(xiàn)將55例非計(jì)劃再次手術(shù)的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析如下:術(shù)后出血17例;術(shù)后感染13例;手術(shù)效果未達(dá)到預(yù)期7例;切口裂開后瘺道形成7例;病檢惡性再次手術(shù)6例;病情進(jìn)展3例;術(shù)中組織損傷2例。

圖2 非計(jì)劃手術(shù)科室分布圖

2.4 根本原因分析

針對上述發(fā)生原因，醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會專家組對55份病例進(jìn)行了根本原因和影響因素回顧性分析。分析結(jié)果如下:術(shù)前檢查不充分(9例，占16.4%);手術(shù)操作不規(guī)范(8例，占14.5%);圍手術(shù)期管理不到位(7例，占12.7%);無菌操作不規(guī)范(7例，占12.7%);手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平不夠(7例，占12.7%);術(shù)中快速檢查不能常規(guī)做(6例，占10.9%);術(shù)前病情評估未落實(shí)(5例，占9.1%);植入性材料術(shù)前評估不到位(3例，占5.5%);患者體質(zhì)弱(3例，占5.5%)(見圖3)。16項(xiàng)醫(yī)療核心制度落實(shí)不到位、圍手術(shù)期的管理不到位、無菌操作不規(guī)范、存在或潛在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷與安全隱患等，是發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的根本原因。

圖3 影響因素回顧性分析魚骨圖

3 對策研究

手術(shù)是醫(yī)療工作的關(guān)鍵部分，手術(shù)成功率的高低反映著醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣，可有效地評價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，也反映著醫(yī)院的管理水平［5］。非計(jì)劃再次手術(shù)是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要負(fù)性指標(biāo)，分析非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的原因，研究其對策，努力降低其發(fā)生率是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。

3.1 強(qiáng)調(diào)診療常規(guī)，做好術(shù)前評估

55例非計(jì)劃再次手術(shù)病例中，高齡患者最多，可能與高齡患者多合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，其自身免疫力低下，術(shù)后抗感染效果較差及傷口愈合能力較弱，需要進(jìn)行再次手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生與患者自身的身體狀況緊密相連。術(shù)前評估是手術(shù)的重要前提和基礎(chǔ)工作，術(shù)前準(zhǔn)備的充分與否直接關(guān)系手術(shù)的成敗。由此可見，醫(yī)師術(shù)前要做好手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評估，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，仔細(xì)詢問患者病史，完善相關(guān)輔助檢查，認(rèn)真謹(jǐn)慎地制定手術(shù)方案，對于高風(fēng)險(xiǎn)患者的手術(shù)要請示醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備;必要時(shí)請全院專家會診或術(shù)前綜合評估后方可實(shí)施手術(shù)，盡量降低再次手術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度及手術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)審醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入

手術(shù)質(zhì)量的好壞與手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平密切相關(guān)，同時(shí)非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生與手術(shù)難度呈正相關(guān)。16項(xiàng)醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作的保障［6］，嚴(yán)格執(zhí)行16項(xiàng)醫(yī)療核心制度及手術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)審醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入，強(qiáng)化手術(shù)分級和醫(yī)師資質(zhì)管理制度的執(zhí)行力。嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中管理，加大術(shù)后監(jiān)護(hù)力度，保障醫(yī)療質(zhì)量，確保手術(shù)安全，避免醫(yī)療糾紛;手術(shù)醫(yī)師若專業(yè)技術(shù)不過硬以及經(jīng)驗(yàn)不足，極易導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中操作失誤和術(shù)后處置不當(dāng)?shù)惹闆r的發(fā)生，均可導(dǎo)致患者行二次手術(shù)。因此，嚴(yán)格執(zhí)行16項(xiàng)醫(yī)療核心制度及手術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級管理制度，制定各專業(yè)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)審醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入，防范越級手術(shù)，對于降低非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率有著重要意義。

3.3 強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)

定期舉辦院級培訓(xùn)及科內(nèi)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，培養(yǎng)醫(yī)師高度的責(zé)任心和崇高的職業(yè)道德，有規(guī)劃地開展臨床技能知識培訓(xùn)，在穩(wěn)步提升全院“三基三嚴(yán)”能力的同時(shí)，不斷提高每名醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平［7］。研究結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥是非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，除了與患者自身身體狀況有關(guān)外，同時(shí)與醫(yī)師的基本手術(shù)技能密切相關(guān)。如術(shù)中大意、忽略細(xì)節(jié)，無菌操作觀念不強(qiáng)，血管結(jié)扎不嚴(yán)實(shí)，切口關(guān)閉方式不當(dāng)?shù)染赡軐?dǎo)致二次手術(shù)。加強(qiáng)對全院醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作，方可提高手術(shù)醫(yī)師的診療水平，規(guī)范手術(shù)科室診療、操作常規(guī)，降低術(shù)后并發(fā)癥及患者二次手術(shù)的發(fā)生。由此可見，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)是降低非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率的基本保證。

3.4 提高快速病理診斷準(zhǔn)確率

加強(qiáng)病理專業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè)，不斷選送病理醫(yī)師外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，積極參與省內(nèi)、國內(nèi)病理專業(yè)知識培訓(xùn)，以提高病理診斷的質(zhì)量。在實(shí)際工作中，由于快速病理檢查診斷的不確定性，加上快速病理判斷要求在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出可供手術(shù)參考的診斷意見，有一定的難度，這樣就要求會診后行二次手術(shù)，也是造成非計(jì)劃再次手術(shù)的一個不可忽略的因素［8］。因此，要加強(qiáng)病理科人才梯隊(duì)建設(shè)，認(rèn)真仔細(xì)地閱片，確?？焖俨±碓\斷的準(zhǔn)確率。

3.5 加快信息系統(tǒng)建設(shè)

通過人工統(tǒng)計(jì)和回顧性分析一年間行非計(jì)劃再次手術(shù)的病例，具有一定的滯后性。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立并完善非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)控管理體系，逐步完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，將非計(jì)劃再次手術(shù)納入關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并分析、總結(jié)及整改出現(xiàn)的問題，尋求技術(shù)指導(dǎo)，有利于不斷提高手術(shù)質(zhì)量［9］。醫(yī)務(wù)科通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)及手麻系統(tǒng)監(jiān)測未及時(shí)上報(bào)、未按時(shí)組織再次手術(shù)術(shù)前討論的臨床科室，在醫(yī)院OA系統(tǒng)進(jìn)行全院通報(bào)，并將檢查結(jié)果納入本月科室醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室績效掛鉤。

3.6 建立非計(jì)劃再次手術(shù)管理機(jī)制

醫(yī)務(wù)科通過HIS加強(qiáng)患者圍手術(shù)期安全監(jiān)控，建立并完善非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)控管理制度，強(qiáng)化醫(yī)院對非計(jì)劃再次手術(shù)的過程監(jiān)管，防范醫(yī)療糾紛。鼓勵醫(yī)生主動報(bào)告醫(yī)療不良事件，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)重返手術(shù)病例的動態(tài)監(jiān)控，加強(qiáng)圍手術(shù)期重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病例和重點(diǎn)患者的安全監(jiān)管。各手術(shù)科室做好對非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評價(jià)，對圍手術(shù)期存在的問題進(jìn)行分析、整改，降低手術(shù)重返率，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，非計(jì)劃再次手術(shù)是影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要因素，強(qiáng)調(diào)診療常規(guī)、做好術(shù)前評估、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、提高快速病理診斷準(zhǔn)確率、實(shí)行信息化監(jiān)管、建立非計(jì)劃再次手術(shù)管理機(jī)制等綜合措施的落實(shí)，有望降低醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率。

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