邵 利，蘇云霞，陳宏光，安 琳，任曉榮，何紅蓮，盧東生

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·論著·

平戰(zhàn)模塊化救治流程在救治急性化學中毒臨床效果研究

邵 利，蘇云霞，陳宏光，安 琳，任曉榮，何紅蓮，盧東生

目的 觀察醫(yī)院平戰(zhàn)模塊化救治流程救治急性化學中毒的臨床效果。方法 以六類軍用化學毒劑對應的典型六種急性化學中毒患者為研究對象，采用平戰(zhàn)模塊化救治流程對觀察組(n=362)與常規(guī)方法對照組(n=320)對比的方法，分析兩組搶救成功率、治愈率、死亡率、致殘率，及無治療期長短與死亡率的關系。結果 觀察組搶救成功率、治愈率明顯高于對照組，死亡率、致殘率明顯低于對照組(P<0.05),無治療期時間與死亡率呈正相關。結論 平戰(zhàn)模塊化救治流程，救治急性化學中毒臨床效果顯著。

化學；中毒；模塊化；救治流程；臨床效果

軍用化學毒劑及與其相應毒劑的急性散發(fā)及批量化學中毒，平、戰(zhàn)時均可發(fā)生。它具有擴散快、毒性大、持續(xù)時間長、容易侵入人體[1]，中毒人員多、病情復雜[2]，死亡率、致殘率高，專業(yè)性救治難度大、時限性強等特點。為了探索新的救治方法，我院從2010年1月—2013年12月，應用模塊化救治流程，救治6類軍用化學毒劑對應的典型6種急性化學中毒患者362例。并與2007年7月—2009年12月應用常規(guī)方法救治的320例患者對照，效果明顯?，F(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以6類軍用化學毒劑對應的典型6種急性化學中毒患者為研究對象，選取2010年1月—2013年12月，應用保障模塊及救治流程救治的病例，從中篩選符合要求的362例完整病例，設為觀察組。選取2007年7月—2009年12月，使用常規(guī)方法救治6種急性化學中毒的病例，從中篩選出符合要求的320例完整病例，設為對照組。為了保證資料的真實性和有效性，在篩選病例時，排除既往患有糖尿病、肝腎疾病、嚴重心肺腦疾病等病例。兩組患者在年齡、性別、毒物種類、中毒程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 診斷及療效判定標準 診斷參照任引津等主編《實用急性中毒全書》[3]及中華人民共和國衛(wèi)生部職業(yè)病診斷標準[3]。搶救成功是指在規(guī)定搶救范疇的患者，經(jīng)各級醫(yī)師積極采取有效措施進行救治，使其生命體征基本穩(wěn)定在24 h以上定為成功[4]。療效判定以患者出院或死亡為結點，患者出院時臨床癥狀、體征消失，各項輔助檢查結果恢復正常為治愈；出院時臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)及各項輔助檢查結果較前好轉(zhuǎn)為好轉(zhuǎn)；出院后留有言語、肢體、記憶力等障礙為致殘。

1.3 救治方法 對照組采用常規(guī)救治方法。觀察組采用模塊化救治流程，其方法如下。

表1 兩組急性化學中毒患者一般資料比較

1.3.1 觀察組：

1.3.1.1 保障模塊的制定：(1)指揮通訊預案模塊：①指揮組。由院領導，機關處、部、中毒重癥科及相關科室人員組成，負責命令下達、指揮及協(xié)調(diào)。②通訊組。院、科24 h設對外求救電話，所有成員保持通訊暢通，隨時可執(zhí)行救治任務。③預案。包括《散發(fā)及5人以下急性化學中毒救治總預案》，《6人以上批量化學中毒救治總預案》，《急性神經(jīng)性化學中毒救治預案》，《急性糜爛性化學中毒救治預案》，《急性失能性化學中毒救治預案》，《急性全身中毒性化學中毒救治預案》，《急性窒息性化學中毒救治預案》，《急性刺激性化學中毒救治預案》。(2)編組模塊：①偵察組。由中毒重癥科、防消人員、毒檢技師、麻醉科、司機等若干人員組成。②應急分隊：根據(jù)患者人數(shù)不同，分成6～15人、16～30人、31～50人3個組，每個組配備相應的醫(yī)務處、護理部、中毒重癥科及相關科室人員。(3)車輛模塊：①偵察組。救護車1～2臺，每臺車內(nèi)有導航定位、供氧系統(tǒng)，快速毒物檢測儀、便攜式呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器、氣管插管等急救設備。②應急分隊。車輛若干臺，院內(nèi)車輛不夠時請示地方政府，由地方大中醫(yī)院協(xié)調(diào)解決。(4)藥品模塊：①單人通用量。即常規(guī)心、肺、腦復蘇等急救藥品，常用藥1次1人常規(guī)量。②單人專業(yè)量。即神經(jīng)性化學中毒、糜爛性化學中毒、失能性化學中毒、窒息性化學中毒、全身中毒性化學中毒、刺激性化學中毒，不同類別中毒特效解毒藥、專用消毒液，常用藥液1次1人常規(guī)量。③多人通用量。多人通用量=單人通用量×中毒人數(shù)。④多人專業(yè)量。多人專業(yè)量=單人專業(yè)量×中毒人數(shù)。(5)設備模塊：氣管插管套數(shù)約為1/4～1/3中毒人數(shù)；便攜式呼吸機數(shù)約為1/4～1/6中毒人數(shù)；監(jiān)護儀數(shù)約為1/3～2/3中毒人數(shù)；個人防護用具需要時每人一套(防毒衣帽，面具等)；快速毒物檢測箱1個。

1.3.1.2 救治流程：(1)院前救治流程：求救電話，指揮組下達命令，根據(jù)情況不同執(zhí)行《散發(fā)及5人以下急性化學中毒救治總預案》或《6人以上批量化學中毒救治總預案》。(2)院內(nèi)救治流程：科室組成與分工。毒物檢測化驗室：進行毒物、血糖、電解質(zhì)、血氣分析等檢測；搶救室：負責對危重癥及生命體征不平穩(wěn)患者的毒物清除、生命支持及緊急救治；普通病房：收治病情平穩(wěn)的中毒患者；重癥病房：收治經(jīng)搶救室搶救后生命體征穩(wěn)定，但尚有潛在生命危險或需要臟器功能支持的重癥中毒患者，以及重癥生命體征平穩(wěn)直接入科的患者；高壓氧艙工作室：主要完成有害氣體、化學中毒的急救和各種中毒患者的康復治療；資料研究及網(wǎng)上咨詢室：負責資料整理、預案的制定，回復各類中毒咨詢；運動康復室：通過針灸、理療等方法，對各類中毒人員進行康復治療；遠程專家會診室：與院外有關專家保持聯(lián)系，隨時進行專家會診，解決臨床疑難問題；毒理研究室：與河北聯(lián)合大學煤炭醫(yī)學院毒理研究室合作，資源共享。

1.3.1.3 組織實施：(1)院前救治。①散發(fā)及5人以下急性化學中毒。接到求救電話后，指揮組下達命令，執(zhí)行《散發(fā)及5人以下急性化學中毒救治總預案》，出動偵察組。按照要求出動車輛、人員，攜帶藥品、設備。快速集結、迅速到達事發(fā)地點[5]，迅速完成現(xiàn)場偵查、快速檢測、毒情判斷，并立即向指揮組報告，同時完成對患者的緊急處置和途中轉(zhuǎn)運任務。②6人以上批量化學中毒。接到求救電話后，指揮組下達命令，執(zhí)行《6人以上批量化學中毒救治總預案》。出動偵察組和應急分隊若干組。除完成偵察組主要任務外，還應與部隊上級部門和地方政府保持密切聯(lián)系，取得衛(wèi)生、公安、交通等部門配合，根據(jù)患者數(shù)量、傷情、運力、道路狀況等情況，合理安排后送工具，配備好醫(yī)護人員和急救設備。圓滿完成途中轉(zhuǎn)運任務。(2)院內(nèi)救治。①救治原則：患者來院后，不經(jīng)門急診，由綠色通道直接到達中毒重癥科，并按流程程序救治。高壓氧艙，血液凈化，毒物檢測及化驗等由科統(tǒng)一管理，減少患者搬動，縮短救命時間。救治組中醫(yī)護人員，按照老、中、青組合、各相關專業(yè)的人員搭配[6]，分工明確，責任到人，既確保危重癥患者的搶救，又不能忽視其他患者的處置。遇疑難患者時及時會診。②緊急處置：患者入院后，立即吸氧(百草枯除外)、生命體征監(jiān)測；完善相關檢查，建立靜脈通道；洗胃、導瀉、導尿，清理口腔、皮膚；危重患者給予生命支持，氣管插管，呼吸機輔助呼吸；根據(jù)需要給予血液凈化，緊急高壓氧艙治療等。③針對性治療：有特效解毒藥的，根據(jù)輕、中、重，立即給予不同劑量的特效解毒藥救治。無特效解毒藥的，如窒息性、刺激性化學中毒，足量激素、多索茶堿或氨茶堿等藥物救治。④重要臟器的保護：幾乎所有化學中毒，均有不同程度的各臟器功能受損，個別出現(xiàn)臟器衰竭。因此早期臟器功能保護十分必要。并密切觀察受損變化情況，如出現(xiàn)肝、腎衰竭，及時給予血透、人工肝等治療。⑤酸堿平衡及營養(yǎng)支持：化學中毒，電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)缺乏早期即可出現(xiàn)。如百草枯中毒的低鉀血癥、代謝性酸中毒，在中毒后幾小時即可發(fā)生；窒息性、刺激性化學中毒，應用足量激素，可加速蛋白分解，幾天內(nèi)即可出現(xiàn)低蛋白血癥。因此，要注意及時檢查。及時補充糾正。⑥專業(yè)性護理：化學中毒，病情急、癥狀重，救治時操作多，時限性強；批量者多有心理恐懼；自殺者多有抑郁、心理障礙。需護理人員思維敏捷，反應迅速，技術全面、過硬，受過專業(yè)培訓。要求護理人員熟悉本專業(yè)護理特點，并制定相應的護理措施，做到個性化、人性化及科學化護理。

1.3.2 對照組：按傳統(tǒng)的常規(guī)方法救治處理，其程序為：患者中毒后由我院急診或當?shù)蒯t(yī)院送我院急診，經(jīng)相關檢查，相關科醫(yī)師會診及救治，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入中毒重癥科。需血液凈化或高壓氧艙治療時，與血透室和高壓氧艙科聯(lián)系。到病房后按常規(guī)方法護理與治療。

2 結果

2.1 救治時間 觀察組與對照組接到求救后到達現(xiàn)場時間分別為(22.1±7.4)、(27.7±8.8)min，轉(zhuǎn)運到科內(nèi)專業(yè)救治時間分別為(23.5±7.1)、(35.9±8.5)min，院內(nèi)到血液凈化開始時間分別為(13.9±2.4)、(24.8±3.7)min，院內(nèi)到高壓氧治療開始時間分別為(15.4±5.3)、(23.8±2.8)min。觀察組接到求救后到達現(xiàn)場時間、轉(zhuǎn)運到科內(nèi)專業(yè)救治時間、院內(nèi)到血液凈化開始時間、院內(nèi)到高壓氧治療開始時間均較對照組縮短(P<0.05)。

2.2 救治效果 觀察組搶救成功率、治愈率高于對照組，死亡率、致殘率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組急性化學中毒患者不同救治方法救治效果

注：觀察組采用模塊化救治流程，對照組采用常規(guī)救治方法；與對照組比較，aP<0.05

2.3 無治療期長短與死亡率的關系 無治療期是指患者中毒后至得到有效救治的時間。兩組隨著無治療期時間的延長，死亡率逐漸上升，呈時間依賴性(P<0.05)，見表3。

表3 無治療期長短與死亡率的關系

注：觀察組采用模塊化救治流程，對照組采用常規(guī)救治方法；與≤1 h比較，aP<0.05，與1～3 h比較，cP<0.05

3 討論

3.1 時間就是生命 急性化學中毒的救治時限性很強[7]，使傷員在盡可能短的時間內(nèi)獲得最確切的救治，是提高搶救成功率、降低傷死率和傷殘率的關鍵[8]。急性化學中毒的救治時間，一般包括無治療期和有效專業(yè)性救治期。①無治療期。為患者中毒后至得到有效救治的時間。一般指從接到求救電話后至到達現(xiàn)場時間。中毒后2 h內(nèi)是搶救的黃金時間[9]。我院對照組應用模塊化救治流程，縮短了無治療期，使患者及時得到了專業(yè)救治，減少了死亡率。并為院內(nèi)進一步救治贏得了時間。②有效專業(yè)性救治期。為患者現(xiàn)場得到專業(yè)治療及通過綠色通道到達科內(nèi)搶救室和院內(nèi)搶救、特殊治療開始的時間。包括轉(zhuǎn)運到科內(nèi)的時間、院內(nèi)搶救及血液凈化開始和院內(nèi)高壓氧等治療開始時間。研究結果表明：觀察組各時間段均比對照組縮短。這些都說明，模塊化救治流程，簡化了繁瑣程序，減少了中間環(huán)節(jié)，避免了在科室間協(xié)作環(huán)節(jié)上可能出現(xiàn)的問題，為急性中毒患者的早期盡快救治爭取了時間[10]，挽救了患者的生命。

3.2 流程化無縫銜接是縮短時間的途徑 急性化學中毒，實行標準化的救治流程，可減少編組人員構成方面的隨意性，能夠相互配合、相互協(xié)調(diào)[11]，避免各種原因造成的時間浪費，減少治療環(huán)節(jié)的瓶頸[12]，實現(xiàn)各個環(huán)節(jié)無縫銜接，達到有效救治時間最佳化。我院的模塊化救治流程，平時備有模塊及預案，從接到求救信息開始，到啟動預案，救治組出動，現(xiàn)場分類、處置，途中轉(zhuǎn)運，綠色通道直接到科內(nèi)搶救室，科內(nèi)直接完成高壓氧艙、血液凈化、毒物檢測及化驗等操作。確保了院外救治工作及時、高效、有序，院外急救與院內(nèi)救治無縫銜接[13]。

3.3 模塊化是縮短救命時間的必要條件 所謂模塊，是指具有一定功能、結構和標準化特征的獨立實體，具有組合性、通用性特點，模塊化是解決在有限的準備時間內(nèi)讓組內(nèi)人員盡快適應任務的有效方法[6]，是實現(xiàn)快速反應、靈活機動的最有效手段[14]。是將復雜系統(tǒng)，分解為若干模塊，通過共同的界面作用，以較小的模塊，實現(xiàn)多樣化的功能要求。我院將整個復雜的救治過程，包括院前通訊指揮、現(xiàn)場檢測、初步診斷、分類、緊急處置、患者轉(zhuǎn)運，及來院后，綠色通道、專業(yè)救治、遠程會診、康復治療、網(wǎng)上咨詢、毒理研究等制定科學合理的模塊，并逐漸形成了模塊化救治流程。當有救治任務時，根據(jù)中毒人數(shù)，中毒類別，立即應用相應的保障模塊及救治流程，省時省力，快速高效，為縮短救命時間提供了必要條件。實現(xiàn)了“拉得出、展得開、救得下、治得好”的要求[9]。救治效果令人滿意。

3.4 及時明確診斷及專業(yè)化救治是臨床效果的保證 由于大多數(shù)情況下，中毒的臨床表現(xiàn)與毒物并不存在著一一對應關系，有些毒物的中毒發(fā)病隱匿，臨床癥狀和體征與常見內(nèi)科疾病相似，缺乏特異性，不同毒物中毒的臨床表現(xiàn)又可能相近或重疊；同種毒物中毒的臨床表現(xiàn)在不同的個體也會有差別，這些都構成了急性中毒診斷的復雜性，增加了診斷難度[15]，造成了發(fā)生急性化學中毒時，有的比較明確是何種化學中毒，有的只知道是化學中毒，但不知是具體哪一種。不能明確診斷，就不能針對性治療。我院在急性化學中毒的診斷和救治過程中，以毒物檢測為依據(jù)，以專業(yè)的中毒重癥科為依托，整個過程，由中毒重癥科作指導，醫(yī)師均有5年以上的中毒診斷、救治經(jīng)驗。熟悉批量危重傷員的救治流程，能夠合理應用特效解毒藥及相關藥物。到達現(xiàn)場后，檢傷分類快速、準確，診斷、救治及時合理，院內(nèi)救治標準到位[16-17]，并有遠程會診做后盾。這些都為取得滿意的臨床效果提供了保證。

3.5 針對性研究為未來戰(zhàn)爭防化學武器傷積累了經(jīng)驗 軍用化學毒劑與平用化學物，在成分、癥狀及治療上有很多相同之處。如神經(jīng)性化學毒劑、全身中毒性化學毒劑、刺激性毒劑與農(nóng)用有機磷殺蟲劑、硫化氫氣體、氯氣、氰化物中毒等相同或相近。所以，可以把軍用化學毒劑與農(nóng)用化學物中毒結合起來研究。本研究以六類軍用化學毒劑對應的、平時發(fā)生的，散發(fā)及批量六種急性化學中毒患者為研究對象。有針對性的探索一種科學合理的、與軍用化學毒劑相關的、急性化學中毒的診斷和救治流程，并觀察臨床效果。研究結果表明，我院平戰(zhàn)模塊化救治流程救治急性化學中毒的臨床效果顯著。達到了通過平時的救治，為未來戰(zhàn)爭防化學武器傷積累經(jīng)驗的目的。

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Clinical Effect of Rescue Process of Peacetime and Wartime Modules on Acute Chemical Poisoning

SHAO Lia， SU Yun-xiaa， CHEN Hong-guangb， AN Linb, REN Xiao-rongc, HE Hong-liand, LU Dong-shenga

(a. Department of Severe Poisoning, b. Department of Medical Affairs, c. Department of Digestive Diseases, d. Department of Nursing Care, 255 Hospital of the PLA, Tangshan, Heibei 063000, China)

Objective To observe the rescue process of peacetime and wartime modules and the clinical effect in treatment of acute chemical poisoning in hospitals. Methods Patients with six kinds of typical acute chemical poisoning induced by six types of military chemical agents were recruited in this study. The rescue achievement and cure rates, mortality rate, mutilation rate and the relationship between length of no treatment period and the mortality rate in observation group (n=362) with the rescue process of peacetime and wartime modules and control group (n=320) with conventional treatment were analyzed using contrastive method of conventional treatment. Results In observation group, rescue achievement and cure rates were significantly higher, while mortality and mutilation rates were significantly lower than those in control group (P<0.05); length of no treatment period was positively correlated with mortality rate. Conclusion The peacetime and wartime modules have significant clinical effect in treatment of acute chemical poisoning.

Chemistry； Poisoning； Modular; Treatment process; Clinical effect

063000 河北 唐山，解放軍255醫(yī)院中毒重癥科(邵利、蘇云霞、盧東生),醫(yī)務處(陳宏光、安琳),消化內(nèi)科(任曉榮),護理部(何紅蓮)

R595

A

2095-140X(2015)03-0085-05

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.021

2014-11-26 修回時間：2015-01-25)