陳曉英,陶 涼,胡大清,彭 齊,劉婷婷

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·論著·

二尖瓣膜置換術(shù)后ICU停留時間延長危險因素分析

陳曉英,陶 涼,胡大清,彭 齊,劉婷婷

目的 分析二尖瓣膜置換術(shù)后患者在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時間延長的危險因素。方法 將2009年1月1日—2011年12月31日施行二尖瓣膜置換術(shù)的1144例患者臨床資料納入研究。根據(jù)患者術(shù)后ICU停留時間是否延長(停留時間延長定義為ICU停留時間≥3 d)分為ICU延長組和ICU未延長組。先進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 ICU延長組94例，發(fā)生率為8.22%。單因素分析結(jié)果顯示：肺動脈高壓≥60 mmHg、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、自身瓣膜病變類型、呼吸機(jī)輔助時間≥48 h、房性心律失常、住院期間再次氣管插管、近期心衰、體表面積<1.5 m2、術(shù)前左心房直徑≥5.0 cm、術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑≥7.0 cm、術(shù)前左心室收縮末期內(nèi)徑≥5.0 cm、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血鉀、血鈉、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血功能有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01，P<0.05)。Logistic多因素分析結(jié)果顯示：呼吸機(jī)輔助時間≥48 h、房性心律失常、術(shù)前左心房直徑≥5.0 cm、術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑≥7.0 cm、術(shù)前左心室收縮末期內(nèi)徑≥5.0 cm為術(shù)后ICU停留時間延長的獨(dú)立危險因素。結(jié)論 臨床醫(yī)生對于具有上述危險因素的患者早期識別、盡早干預(yù)，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率。

二尖瓣成形術(shù)；ICU停留時間延長；危險因素

二尖瓣膜置換術(shù)后患者需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及治療，術(shù)后并發(fā)癥使患者在ICU停留時間延長，醫(yī)療費(fèi)用直線上升[1]。對于高危患者術(shù)前給予有效的干預(yù)措施是改善預(yù)后的重要手段。本文旨在探討影響二尖瓣膜置換術(shù)后患者ICU停留時間延長的危險因素，幫助臨床醫(yī)生從眾多患者中識別高?；颊卟⒃趪中g(shù)期給予有效的干預(yù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對我院2009年1月1日—2011年12月31日施行二尖瓣膜置換手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對其中臨床資料完整的1144例病例進(jìn)行ICU停留時間延長的危險因素分析。

1.2 變量定義及分組 1144例患者ICU停留時間的第90個百分位數(shù)(P90)為70 h，結(jié)合中國國情、我院臨床資料和參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，本研究以ICU停留時間≥3 d定義為ICU停留時間延長[1-3]。根據(jù)在ICU停留時間是否延長，將1144例患者分為ICU延長組和ICU未延長組，其中ICU延長組94例，ICU未延長組1050例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件對可引起二尖瓣膜置換術(shù)患者ICU停留時間延長的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或者方差分析，分類變量采用χ2檢驗(yàn)或者Fish精確檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，采用LR向前逐步法，得到獨(dú)立危險因素，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 本研究中ICU停留時間延長患者共94例，總的發(fā)生率為8.22%。兩組肺動脈壓力≥60 mmHg、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<50%、自身瓣膜病變類型、呼吸機(jī)輔助時間≥48 h、房性心律失常、再次氣管插管、近期心衰、體表面積<1.5 m2、術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑≥7.0 cm、術(shù)前左心室收縮末期內(nèi)徑≥5.0 cm、術(shù)前左心房直徑≥5.0 cm、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白、血小板、血鉀、血鈉、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血酶原時間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)，見表1。

2.2 Logistic多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量帶入Logistic回歸方程。Logistic多因素分析結(jié)果顯示：呼吸機(jī)輔助時間≥48 h、房性心律失常、術(shù)前左心房直徑≥5.0 cm、術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑≥7.0 cm、術(shù)前左心室收縮末期內(nèi)徑≥5.0 cm為二尖瓣膜置換術(shù)后ICU停留時間延長的獨(dú)立危險因素。并由Exp(B)值可知其預(yù)測強(qiáng)度，見表2。

3 討論

20世紀(jì)70年代以前，國內(nèi)外心臟瓣膜置換術(shù)的死亡率均較高，可達(dá)20%～25%[4]。20世紀(jì)80年代歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(EuroSCORE)廣泛用于心臟外科手術(shù)的風(fēng)險及死亡率評估[5]。隨著體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)死亡率明顯降低，目前心臟瓣膜置換術(shù)死亡率為1.92%～6.39%[6-7]。同時，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)用EuroSCORE來評估中國人群心臟手術(shù)的死亡、ICU停留時間及重要并發(fā)癥的發(fā)生作用不佳[8-10]。分析原因可能與中國心血管疾病的流行病學(xué)不同于西方國家有關(guān)，西方國家以冠心病最為常見，而我國以獲得性心臟瓣膜病尤其是風(fēng)濕性心臟瓣膜病為常見[5,9]，所以，有必要建立適合中國心臟瓣膜病人群的風(fēng)險評估方法。心臟手術(shù)相對于人體其他部位手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高，且往往導(dǎo)致重要臟器的功能障礙，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而術(shù)后是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥是影響心臟手術(shù)后ICU停留時間和死亡率的重要因素[1,3,8]?；谝陨显颍治鲇绊慖CU停留時間延長的危險因素，從而早期識別高危患者并提前干預(yù)，對于減少術(shù)后并發(fā)癥、合理安排緊缺的ICU資源、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、指導(dǎo)臨床工作具有十分重要的意義。

通過查閱文獻(xiàn)和結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本研究納入1144例二尖瓣膜置換手術(shù)患者55項(xiàng)術(shù)前、術(shù)中備選危險因素，經(jīng)單因素分析,肺動脈壓力≥60 mmHg、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<50%、自身瓣膜病變類型、呼吸機(jī)輔助時間≥48 h等是ICU停留時間延長的潛在危險因素。通過Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)輔助時間≥48 h、房性心律失常、術(shù)前左心房直徑≥5.0 cm、術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑≥7.0 cm、術(shù)前左心室收縮末期內(nèi)徑≥5.0 cm是ICU停留時間延長的獨(dú)立危險因素。

研究發(fā)現(xiàn)，能夠在術(shù)后早期(4～8 h)脫機(jī)的患者擁有更短的ICU停留時間和更低的病死率[11-12]。本研究結(jié)果顯示在1144例二尖瓣膜置換手術(shù)患者中有32例患者呼吸機(jī)輔助時間≥48 h，而在此32例患者中有27例患者出現(xiàn)ICU停留時間延長，Logistic多因素回歸分析顯示呼吸機(jī)輔助時間≥48 h與ICU停留時間延長顯著相關(guān)(P=0)，與洪亮[13]及Joskowiak[14]等人的研究結(jié)果一致。

表1 二尖瓣膜置換術(shù)后1144例ICU停留時間延長單因素分析

表2 二尖瓣膜置換術(shù)后1144例ICU停留時間延長的多因素Logistic回歸分析

二尖瓣病變的患者術(shù)前由于瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全導(dǎo)致患者左心房壓力增高、肺瘀血、肺動脈高壓，從而反反復(fù)復(fù)引起肺部感染及心力衰竭。術(shù)前低心排出量綜合征導(dǎo)致患者心輸出量降低，氧輸送量減少，呼吸肌的血供及氧供量均不足，導(dǎo)致呼吸肌無法正常做功；同時左心功能不全引起肺水腫，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降、氣道阻力增加，增加呼吸做功。低心排出量綜合征是呼吸困難及撤機(jī)失敗的重要原因[11-12]。體外循環(huán)本身由于炎性介質(zhì)的介導(dǎo)可引起不同程度的急性肺損傷[15-17]；術(shù)中麻醉、輸血、輸液導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，更易出現(xiàn)呼吸功能衰竭[11]，延長術(shù)后機(jī)械通氣時間。一旦患者術(shù)后合并肺部感染、胸腔積液，可導(dǎo)致肺的彌散面積減少、有效肺泡面積減少，同時呼吸道分泌物增多，則可能需要?dú)夤芮虚_，這些都將延長ICU停留時間。因此，術(shù)前戒煙、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉、控制肺部感染、改善心功能不全；術(shù)中盡量減少輸血及體外循環(huán)時間以減輕急性肺損傷，減少肺部感染、肺水腫、胸腔積液等可縮短呼吸機(jī)輔助時間，從而降低患者ICU停留時間。

二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的患者術(shù)前往往合并房性心律失常，以房性期前收縮和心房顫動最為多見[17]。這與二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全導(dǎo)致左心房的壓力增高和長期的肺靜脈瘀血，引起左心房擴(kuò)大、心房肌纖維化和退行性變有關(guān)。術(shù)后由于疼痛刺激、缺氧、水電解質(zhì)紊亂、血容量不足等因素更易出現(xiàn)心房顫動，研究顯示心外科術(shù)后心房顫動的發(fā)生率高達(dá)36.7%[18]。心律失常的存在易導(dǎo)致術(shù)后低心排出量，延長患者心功能的恢復(fù)，導(dǎo)致ICU停留時間延長。術(shù)后持續(xù)快速心房顫動增加患者腦梗死發(fā)生率[19]，同樣影響患者的ICU停留時間。

本研究中，Logistic多因素回歸分析顯示，術(shù)前左心房直徑≥5.0 cm、術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑≥7.0 cm、術(shù)前左心室收縮末期內(nèi)徑≥5.0 cm亦是ICU停留時間延長的獨(dú)立危險因素，結(jié)果與國內(nèi)外眾多研究結(jié)果一致[20-22]。分析其原因在于此類患者術(shù)前心臟瓣膜病的病史較長，多有反復(fù)心力衰竭發(fā)作史，左心功能損害非常嚴(yán)重，術(shù)后易發(fā)生低心排出量、惡性心律失常及多器官功能障礙，從而導(dǎo)致ICU停留時間延長。本研究中，體外循環(huán)時間≥3 h的患者僅8例，其中只有1例出現(xiàn)ICU時間延長，單因素分析提示此因素并不是二尖瓣置換手術(shù)后ICU停留時間延長的危險因素，與國內(nèi)多數(shù)研究結(jié)果不一致[20-21]，分析原因一方面可能與總的樣本量不夠大有關(guān)，另一方面可能與近年來心臟外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展以及我院二尖瓣置換技術(shù)較成熟，出現(xiàn)體外循環(huán)時間延長的例數(shù)很少有關(guān)，這些可以在今后的研究中進(jìn)一步探討。

近年來，在我國心臟瓣膜病以風(fēng)濕性瓣膜病為主的狀況也隨著人群整體壽命的延長、生活環(huán)境的改善而發(fā)生了變化，缺血性心臟瓣膜病和老年退行性瓣膜病以及二次瓣膜置換手術(shù)[23-24]逐漸增多，并發(fā)癥也更多，病情更加復(fù)雜，手術(shù)的危險因素也會隨著疾病譜的改變而變化，這對我們提出的更大的挑戰(zhàn)。因此如何識別出高危患者并提前給予有效的干預(yù)，以減少二尖瓣置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡率是我們需要持續(xù)關(guān)注的課題。

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Risk Factors of Prolonged Stay in Intensive Care Unit after the Mitral Valve Replacement

CHEN Xiao-ying, TAO Liang, HU Da-qing, PENG Qi, LIU Ting-ting

( Department of Cardiothoracic Surgery， Wuhan Asian Heart Hospital, Wuhan 430022， China)

Objective To analyze risk factors of prolonged stay in intensive care unit (ICU) after the mitral valve replacement. Methods Clinical date of 1144 patients undergoing mitral valve replacement between January 1, 2011 and August 31, 2013 was recruited in this study. Prolonged stay in ICU was defined as 3 d stay or more. The patients were divided into group of prolonged stay in ICU (group A) and group of non-prolonged stay in ICU (group B). Univariate analysis of risk factors was performed to find statistical variables, and then logistic multifactor analysis was used for the statistical variables. Results There were 94 patients in prolonged ICU stay group, and the incidence rate of prolonged ICU stay was 8.22%. Univariate analysis of risk factors showed that pulmonary artery systolic pressure ≥60 mmHg, left ventricular ejection fraction<50%, lesion types of autologous valves, auxiliary time of breathing machine≥48 h, atrial-arrhythmia, re-tracheal cannula during hospital stay, recent heart failure, body surface area<1.5 m2, preoperative left atrium diameter≥5.0 cm, preoperative left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD) ≥7.0 cm, preoperative left ventricular end-systolic dimension (LVESD) ≥5.0 cm, total bilirubin, direct bilirubin, albumin, blood platelet count, serum potassium, serum sodium, hemoglobin, hematocrit and blood clotting function were statistically significant (P<0.01，P<0.05). Logistic multifactor analysis showed that auxiliary time of breathing machine≥48 h, atrial-arrhythmia, preoperative left atrium diameter≥5.0 cm, preoperative LVEDD≥7.0 cm and preoperative LVESD≥5.0 cm were the independent risk factors of postoperative prolonged stay in ICU. Conclusion Patients with the above risk factors should undergo diagnosis and interference as early as possible in order to reduce incidence rates of postoperative complications and mortality of prolonged stay patients in ICU after the mitral valve replacement.

Mitral valve annuloplasty; Prolonged stay in ICU; Risk factors

院內(nèi)創(chuàng)新基金支助項(xiàng)目(600155)

430022 武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心臟外科

陶涼，E-mail:taoliangmd@sina.com

R654.27

A

2095-140X(2015)03-0075-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.019

2014-09-19 修回時間：2014-12-25)