孫吉冰 邵樂(lè)寨 李曉云

左肝外葉切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效分析

孫吉冰 邵樂(lè)寨 李曉云

目的 探討左肝外葉切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果, 總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 52例住院的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組, 每組26例。對(duì)照組患者給予常規(guī)治療, 并配合常規(guī)抗生素治療, 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用左肝外葉切除術(shù)進(jìn)行治療, 觀察兩組患者的治療有效率, 肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留率及患者滿意度, 比較兩組效果。結(jié)果 對(duì)照組患者滿意度為65.38%, 治療有效率為69.23%, 結(jié)石殘留率為30.77%；實(shí)驗(yàn)組患者滿意度為88.46%, 治療有效率為92.31%, 結(jié)石殘留率為7.69%。實(shí)驗(yàn)組在治療有效率、結(jié)石殘留率及患者滿意度方面與對(duì)照組比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 采用常規(guī)治療配合左肝外葉切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果顯著, 患者的各種癥狀緩解明顯, 患者的滿意度高, 值得在臨床上推廣。

左肝外葉切除；左肝內(nèi)膽管結(jié)石；臨床效果

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石中的一種, 指位于左右肝管匯合部各分支膽管內(nèi)的類(lèi)型。肝內(nèi)膽管結(jié)石一般情況下可與肝外膽管結(jié)石同時(shí)存在；并在一定情況下可誘發(fā)膽管梗阻；誘發(fā)同時(shí)導(dǎo)致局部感染及繼發(fā)膽管狹窄, 使結(jié)石難以自行排出,而且病情遷延不愈。本病可引起嚴(yán)重并發(fā)癥, 是良性膽道疾病死亡的重要誘因之一［1］。發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染寄生蟲(chóng)感染及膽汁滯留等現(xiàn)象有關(guān)聯(lián)性。感染可導(dǎo)致結(jié)石產(chǎn)生的最為重要的因素, 感染的原因常見(jiàn)的是膽道寄生蟲(chóng)感染和復(fù)發(fā)性膽管炎, 幾乎所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的膽汁進(jìn)行培養(yǎng)均可檢出時(shí)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌存在；感染細(xì)菌主要產(chǎn)生于腸道, 如大腸桿菌、厭氧菌等。膽汁滯留是產(chǎn)生肝內(nèi)膽管結(jié)石必要條件, 膽汁滯留會(huì)導(dǎo)致膽汁中的成分沉積并形成結(jié)石。同時(shí)在一定情況下引起膽道炎性狹窄和膽道畸形［2］；一般來(lái)說(shuō), 梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高, 膽管擴(kuò)

張, 因此膽流緩慢, 產(chǎn)生結(jié)石, 再者, 膽汁中的粘蛋白、免疫球蛋白、酸性粘多糖等大分子物質(zhì)以及炎性滲出物、脫落的上皮細(xì)胞細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、膽汁中的金屬離子等, 均可導(dǎo)致結(jié)石的形成。本院采用常規(guī)治療配合左肝外葉切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果顯著, 患者的各種癥狀緩解明顯, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年12月～2014年12月本院住院的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者52例隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組, 每組26例。對(duì)照組男11例, 女15例, 年齡46～78歲, 平均年齡(52±6.8)歲, 病程1.1～3.5年, 平均病程(2.2±1.2)年。其中有1～3次膽囊手術(shù)患者11例, 分別為膽囊切除2例, 膽管空腸吻合術(shù)2 例, 肝葉部分切除2 例, 膽總管切開(kāi)取石5 例；實(shí)驗(yàn)組男13例, 女13例, 年齡48～76歲, 平均年齡(53±4.8)歲, 病程1.3～4.4年, 平均病程(2.3±1.5)年, 其中有1～3次膽囊手術(shù)患者10例, 分別為膽囊切除3例, 膽管空腸吻合術(shù)1例, 肝葉部分切除2例, 膽總管切開(kāi)取石4例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者行B超經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)檢查, 結(jié)果可見(jiàn)：①肝總管或左右肝管昝有環(huán)形狹窄, 近端膽管擴(kuò)張, 其中可見(jiàn)結(jié)石陰影；②左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影；③經(jīng)左右葉肝內(nèi)膽管呈不對(duì)稱(chēng)性局限性紡錘狀或啞鈴狀擴(kuò)張。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除特殊患者, 如不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者；不耐藥力及抗生素患者；具有嚴(yán)重心、肝、腎損害疾病影響藥物代謝的危重患者。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用普通常規(guī)治療并配合常規(guī)抗生素治療, 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用左肝外葉切除術(shù)。然后在膽總管切口進(jìn)行延長(zhǎng), 繼續(xù)延長(zhǎng)到肝管匯合處, 在直視下經(jīng)左右肝管開(kāi)口處徹底清除各分支內(nèi)的結(jié)石, 同時(shí)切開(kāi)狹窄的肝內(nèi)膽管。結(jié)石位于肝臟淺表部位者, 經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)肝內(nèi)膽管, 取出結(jié)石, 放置T管或作膽腸內(nèi)引流術(shù)。膽腸內(nèi)引流術(shù)一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù), 或間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)。術(shù)后帶有膽道導(dǎo)管者,于術(shù)后4～6周, 可經(jīng)導(dǎo)管竇道用膽道鏡碎石和取石。

1.5 觀察指標(biāo) 治療1個(gè)療程后, 根據(jù)治療有效率, 肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留率及患者滿意度幾個(gè)因素進(jìn)行臨床統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后, 對(duì)照組患者滿意度為65.38%, 治療有效率為69.23%, 結(jié)石殘留率為30.77%；實(shí)驗(yàn)組患者滿意度為88.46%, 治療有效率為92.31%, 結(jié)石殘留率為7.69%。實(shí)驗(yàn)組在治療有效率、結(jié)石殘留率及患者滿意度方面與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較［n(%), %］

3 討論

膽管結(jié)石有發(fā)病率高、排石不通、溶石困難等特點(diǎn), 到目前為止國(guó)內(nèi)還沒(méi)有特效的治療方法［3］。一般情況下, 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多無(wú)明顯的臨床癥狀, 但這種靜止?fàn)顟B(tài)不會(huì)一成不變。寒冷、勞累過(guò)度等不良刺激會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石患者發(fā)生變化, 結(jié)石會(huì)由“靜”變“動(dòng)”, 從而有相應(yīng)的癥狀出現(xiàn)。因此, 患者聽(tīng)從醫(yī)生的安排進(jìn)行長(zhǎng)期觀察, 并進(jìn)行有效的防治, 癥狀、結(jié)石的數(shù)目、體積都會(huì)影響病變的肝臟。定期做肝、膽B(tài)超檢查和肝功能的生化檢查對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是極為必要的, 因?yàn)榭梢粤私饨Y(jié)石的位置、性質(zhì)等, 還有肝功能是否在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了繼發(fā)性病變［4］。如果患者進(jìn)行治療手術(shù)后經(jīng)T管造影膽道殘留結(jié)石時(shí), 拔除T管后竇道從而形成, 從竇道入手植入纖維膽道鏡, 取膽道內(nèi)的結(jié)石。采用激光碎石、微爆破碎石或其他方法碎石, 然后采取手段再取出。取凈膽道內(nèi)結(jié)石, 解除膽道梗阻以及狹窄的情況, 肝內(nèi)感染性病灶得到消除, 膽汁從而排出暢通。治療的手術(shù)方法主要有：①切開(kāi)取石(高位膽管);②采用膽腸內(nèi)引流的方法。

膽道感染是肝內(nèi)膽管結(jié)石的急性并發(fā)癥［5］。如果肝內(nèi)膽管結(jié)石沒(méi)有有效治療, 將會(huì)引起繼發(fā)感染疾病, 在一定情況下還可引起膽源性胰腺炎或阻塞膽管引起膽汁淤積等疾病。再者肝內(nèi)膽管結(jié)石還會(huì)產(chǎn)生膽道感染以及膽汁滯留等遲發(fā)性肝膽管癌的情況, 嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致死亡。再者, 肝膽管系統(tǒng)與肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的病變?cè)诓±砗同F(xiàn)象方面有極大的相應(yīng)關(guān)系。慢性并發(fā)癥在一定情況下還會(huì)引起肝功能失常［6］, 急性重癥肝內(nèi)膽管炎在一定的情況下, 會(huì)嚴(yán)重?fù)p害肝細(xì)胞, 肝細(xì)胞壞死的情況可能會(huì)加重, 這個(gè)是導(dǎo)致良性膽道疾病死亡的重要原因。慢性期并發(fā)癥還會(huì)產(chǎn)生全身營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等疾病, 有的患者還會(huì)有膽管炎和膽源性肝膿腫等疾病, 這些都是極為嚴(yán)重的。本院采用常規(guī)治療配合左肝外葉切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果顯著, 患者滿意度較高, 各種癥狀緩解明顯, 值得在臨床廣泛推廣。

［1］ 李廣波, 何運(yùn)良, 劉素芬.原發(fā)性膽管結(jié)石的病因研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述, 2004, 10(2):101-102 .

［2］ 陳積圣, 巴明臣.膽石病譜的變遷和診治進(jìn)展.新醫(yī)學(xué), 2003, 34(11):717-718 .

［3］ 黃志強(qiáng).新世紀(jì)的膽道外科.臨床外科雜志, 2004, 12(1):12-13.［4］ 賴(lài)佳明, 梁力建.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)注意的問(wèn)題.肝膽外科雜志, 2004, 12(4):245-246.

［5］ 許元良, 彭淑.空腸皮下盲袢在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的地位.中華外科雜志, 2003 , 9(2):111-113 .

［6］ 何松, 李洪春, 何啟紅, 等.120例肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因與治療.中外醫(yī)療, 2008, 20(20):29-30.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.030

2015-04-17］

256100 山東省沂源縣中醫(yī)醫(yī)院普外科(孫吉冰邵樂(lè)寨), 內(nèi)三科(李曉云)