戴良圖，張 華，吳 蕾

功能失調(diào)性子宮出血(DUB)是婦科常見(jiàn)病，多發(fā)于青春期及圍絕經(jīng)期，是指調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常出血。以往治療藥物及手術(shù)治療容易復(fù)發(fā)，使患者反復(fù)就醫(yī)，增加患者痛苦。本院2001年9月至2013年12月治療功血2 017例，分別采用射頻治療、米非司酮治療和常規(guī)治療，現(xiàn)將3種治療方法的療效和不良反應(yīng)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2001年9月至2013年12月，在我院經(jīng)婦科常規(guī)檢查、B超檢查和診斷性刮宮，診斷為DUB的患者2 017例。年齡29～56歲，平均(46.6±11.6)歲;主訴月經(jīng)過(guò)多(時(shí)間0.5～12年)，患者病情長(zhǎng)或急性失血，伴有不同程度的貧血。婦科及B超檢查示:子宮大小正常，無(wú)占位病變;輔助檢查:心肺功能能耐受門診小手術(shù)，凝血功能正常，無(wú)生殖道急性炎癥等禁忌證。術(shù)前血紅蛋白(HB)6.05～8.50 g/L，超聲掃描測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度為8～25 mm。治療前所有患者均行分段診刮，如病理為中重度不典型增生、原位癌及浸潤(rùn)癌均不納入本研究范圍。按治療方法分成3組:射頻治療組(射頻組)1 937例，無(wú)生育要求，年齡31～56歲，平均(45.5±7.5)歲;米非司酮治療組(米非司酮組)40例，年齡29～52歲，平均(44.9±9.4)歲;常規(guī)治療組(常規(guī)組)40例，年齡30～54歲，平均(44.1±8.9)歲。3組臨床表現(xiàn)基本相同，臨床癥狀與年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 (1)射頻組:治療前常規(guī)行3大常規(guī)、白帶常規(guī)及心電圖檢查。宮內(nèi)節(jié)育器須事先取出，月經(jīng)干凈后3～7 d先行診斷性刮宮，診斷為功能失調(diào)性子宮出血(DUB)后再行射頻治療。采用西安半邊天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BBT婦科多功能射頻治療儀，功率30～35 W，采用該公司生產(chǎn)的功血自凝刀，在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道及宮頸進(jìn)入宮腔內(nèi)進(jìn)行治療，B超監(jiān)測(cè)下消融層厚度10～15 mm。(2)米非司酮組:于月經(jīng)來(lái)潮第1天開始口服米非司酮(上海華聯(lián)制藥廠生產(chǎn))10 mg，每日10 mg，連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程。(3)常規(guī)組:給予輸液止血等治療，必要時(shí)給予高效孕激素。

1.3 觀察指標(biāo) (1)癥狀變化:所有患者均于治療前后及治療后作婦科檢查，B超測(cè)量子宮體積，治療后1、2、3、6、12 個(gè)月來(lái)院隨訪，觀察出血時(shí)間、出血量及臨床癥狀。(2)外周血激素水平及肝腎功能測(cè)定:所有患者在治療前及治療后3個(gè)月從前臂肘正中靜脈采血，采用放射免疫法測(cè)定黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)和、泌乳素(PRL)，各激素測(cè)定在批內(nèi)，批間誤差均＜10%。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:治療后出現(xiàn)閉經(jīng)、出血量少或點(diǎn)滴狀，經(jīng)量明顯減少或接近正常，出血時(shí)間縮短;有效:治療后出血時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少;好轉(zhuǎn):治療后出血稍減少，出血時(shí)間縮短，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但均未完全消失;無(wú)效:治療后出血時(shí)間及出血量無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床癥狀比較 (1)射頻組:全部1 937例患者臨床癥狀均有改善，有效率98.5%，其中治愈89.0%;223例好轉(zhuǎn)，出血量明顯減少。1 937例患者治療結(jié)果與病理類型關(guān)系:內(nèi)膜單純性增生1 230例，內(nèi)膜復(fù)雜性增生450例，均治愈;內(nèi)膜輕度不典型增生32例，治愈22例，好轉(zhuǎn)223例。治療結(jié)果與治療時(shí)B超監(jiān)測(cè)下消融厚度有關(guān):消融厚度12～15 cm的1 078例均治愈;消融厚度8～12 mm的690例治愈467例，好轉(zhuǎn)223例。(2)米非司酮組:40例患者中，35例服藥后出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，停藥后30～50 d恢復(fù)月經(jīng);5例服藥后4～7 d出現(xiàn)大量陰道流血，繼續(xù)服藥3 d并加服止血藥物后癥狀無(wú)緩解，逐改用其他方法治療。該組治療后貧血明顯緩解，血紅蛋白值由治療前的(75.29±3.58)g/L上升到治療后的(106.4±2.31)g/L。33例停藥后半年內(nèi)月經(jīng)周期、月經(jīng)量恢復(fù)正常;2例月經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)周期縮短，并出現(xiàn)潮熱等癥狀。(3)常規(guī)組:40例患者中，36例服藥后出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，停藥后30 d左右恢復(fù)月經(jīng);4例服藥后4～7 d出現(xiàn)大量陰道流血，加服止血藥物后癥狀無(wú)緩解，逐改用其他方法治療;復(fù)發(fā)的27例改用其他方法治療。

2.2 治療前后子宮體積變化 治療前后子宮體積變化情況見(jiàn)表1。

表1 射頻組、米非司酮組和常規(guī)組治療前后患者子宮體積變化情況(cm3，±s)

表1 射頻組、米非司酮組和常規(guī)組治療前后患者子宮體積變化情況(cm3，±s)

注:與同組治療前比較aP＜0.01;與射頻組、常規(guī)組治療后比較bP＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后射頻組40 50.08±12.24 50.23±9.23 1 937 50.28±12.21 50.14±9.08米非司酮組 40 49.87±13.18 41.12±14.38ab常規(guī)組

2.3 治療前后外周血性激素水平變化 射頻組與米非司酮組治療前后外周血中LH、FSH、PRL均無(wú)明顯下降，射頻組E2、P無(wú)顯著變化，米非司酮組組E2、P顯著下降。見(jiàn)表2。

2.4 不良反應(yīng) (1)射頻治療時(shí)有212例出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征。預(yù)防:充分鎮(zhèn)靜解痛，減輕牽拉，注射杜冷丁或異丙氛靜脈麻醉。處理:暫停治療;抬高患者四肢，呈頭低仰臥位;吸氧;心率低于50次/min時(shí)靜脈注射阿托品;建立靜脈通道，必要時(shí)用升壓藥。糾正后可再次治療，如反復(fù)出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征則停止治療。(2)射頻治療后有115例出現(xiàn)陰道排液，原因是子宮內(nèi)膜壞死脫落。術(shù)后保持宮腔和宮頸官腔通暢，使宮腔壞死組織排泄出來(lái)，1個(gè)月后無(wú)陰道排液。(3)射頻治療后有83例發(fā)熱(＜38℃)。原因和特點(diǎn):壞死組織吸收所致，如發(fā)熱期間無(wú)腹部壓痛、反跳痛，發(fā)熱一般下午開始，凌晨下降，不發(fā)熱時(shí)，無(wú)全身不適。(4)射頻治療后有5例繼發(fā)感染，由盆腔炎或菌血癥引起，發(fā)熱呈持續(xù)性，血培養(yǎng)有時(shí)陽(yáng)性。處理:廣譜抗生素靜脈給藥，地塞米松10 mg/d連續(xù)5d，或氫化可的松400 mg/d連續(xù)5 d;根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感藥物;如無(wú)明顯感染征象，經(jīng)上述治療后高熱不退則考慮為感染性子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎，應(yīng)考慮子宮切除。本組5例經(jīng)輸液抗炎7 d后不再發(fā)熱。所有射頻治療者均未出現(xiàn)術(shù)中出血、內(nèi)臟損傷、子宮穿孔和子宮切除等。(4)米非司酮組35例患者在治療期間出現(xiàn)閉經(jīng)，2例出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)周期縮短，并出現(xiàn)潮熱等癥狀。6個(gè)月后，其中12例因病情反復(fù)而治療失敗，改用其他治療方法。

3 討論

3.1 射頻治療的療效 以往DUB常用保守治療或手術(shù)治療，使用中醫(yī)中藥治療療程長(zhǎng)、療效慢;西藥以抑制性腺軸為主，容易使內(nèi)分泌失調(diào);手術(shù)切除造成生殖結(jié)構(gòu)及功能改變，給患者及家庭造成心理創(chuàng)傷。本研究采用BBT婦科多功能射頻治療儀，以500 kHz高頻振蕩電流作用于子宮內(nèi)膜，以歐姆損耗和介質(zhì)損耗2種形式使電能被組織吸收，轉(zhuǎn)化為動(dòng)能而變?yōu)闊崮?，使組織溫度升高而產(chǎn)生高熱和熱變性，達(dá)到止血，組織凝固，變性壞死等目的［1］，與單純刮宮止血不同的是:射頻作用深達(dá)內(nèi)膜基底層，使之發(fā)生不可逆變性壞死，內(nèi)膜在內(nèi)分泌激素作用下無(wú)法增生而再發(fā)生出血，達(dá)到根治的目的。本組射頻治療1 937例，有效率達(dá)98.5%，癥狀改善明顯，療效好，而且不損傷周圍血管特別卵巢血供，對(duì)卵巢功能不影響，血漿中FSH、LH 、E2、P、PRL無(wú)顯著變化。說(shuō)明射頻治療DUB對(duì)女性生殖內(nèi)分泌軸不影響，對(duì)人體生理不產(chǎn)生影響，是一項(xiàng)有效技術(shù)。

3.2 射頻治療的安全性 Thijssen等［2］報(bào)道，射頻消融術(shù)后6～12個(gè)月出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)作用包括:體表皮膚燒傷、子宮穿孔、宮腔積血、盆腔感染、膀胱陰道瘺、腸道熱損傷、宮頸和前穹隆熱損傷。本組射頻治療時(shí)和治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng):人工流產(chǎn)綜合征，主要是植物神經(jīng)功能受刺激引起的［3－4］;此外有陰道排液、發(fā)熱、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)，但是經(jīng)過(guò)合理的預(yù)防和處理，一般均可緩解，因此射頻治療DUB總體來(lái)說(shuō)是安全的。

表2 射頻組、米非司酮組和常規(guī)組治療前后患者外周血中性激素水平變化(±s)

表2 射頻組、米非司酮組和常規(guī)組治療前后患者外周血中性激素水平變化(±s)

注:FSH為促卵泡激素，LH為黃體生成素，E2為雌二醇，P為孕酮，PRL為泌乳素。與同組治療前比較aP＜0.01;與射頻組、常規(guī)組治療后比較bP＜0.01

組別 時(shí)間 例數(shù) FSH(U/L) LH(U/L) E2(pmo1/L) P(pmo1/L) PRL(μg/L)射頻組 治療前 1 937 15.03±8.21 13.17±12.57 357.24±245.43 1 12±14.35 20.28±13.59 3.05±10.13 20.15±12.51治療后 1 937 15.08±7.34 13.38±12.25 356.48±237.54 13.12±10.35 20.28±12.59米非司酮組 治療前 40 15.07±10.31 14.15±10.12 356.45±208.98 15.02±12.34 19.48±13.25治療后 40 15.18±10.98 14.20±9.98 158.43±103.49ab 6.32±5.89ab 19.28±13.23常規(guī)組 治療前 40 15.05±8.31 13.27±12.47 356.24±245.45 13.15±14.13 20.35±13.54治療后 40 15.18±6.34 13.18±12.15 357.48±247.54 13.

3.3 米非司酮的作用機(jī)制 米非司酮主要在受體水平拮抗孕酮作用，本身并無(wú)孕酮活性，可通過(guò)直接和(或)間接作用于下丘腦－垂體系統(tǒng)，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少，對(duì)卵巢的直接和(或)間接作用也負(fù)性影響卵泡發(fā)育，使排卵延遲，結(jié)合其誘導(dǎo)黃體溶解作用，使得體內(nèi)孕激素和雌激素水平下降，誘發(fā)一種無(wú)周期性的激素模式。在本研究中，患者用藥后血清FSH、LH、E2、P平均水平較用藥前下降，說(shuō)明米非司酮對(duì)下丘腦－垂體系統(tǒng)的抑制作用，阻礙FSH、LH的釋放，從而達(dá)到影響子宮內(nèi)膜增生的目的。

3.4 射頻治療的適應(yīng)證和禁忌證 (1)適應(yīng)證:射頻治療適用于各種良性病因?qū)е碌脑陆?jīng)過(guò)多，包括DUB、無(wú)生育要求但希望保留子宮者，或合并其他臟器功能不全、不能耐受藥物治療和子宮切除術(shù)的。(2)禁忌證:妊娠婦女或有生育要求，子宮惡性腫瘤確診或不能排除者，子宮內(nèi)膜癌前病變，生殖道和泌尿道炎癥，盆腔炎癥反復(fù)發(fā)作，原因不明的陰道出血，嚴(yán)重貧血或合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、腦功能不全不能耐受微創(chuàng)手術(shù)者;有凝血功能障礙者。

［1］ 戴良圖，張宣東.沿海子宮肌瘤患者射頻治療對(duì)免疫淋巴細(xì)胞的影響［J］.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2005，12(2):104－105.

［2］ Thijssen RFA，Ro11end R.Radiofrequency endometria1 ab1ation and GnRHa pretreatment［J］.Gypaeeco1 Endose，1995，4:49－52.

［3］ 戴良圖，王晨曦，張華.功能失調(diào)性子宮出血射頻治療和經(jīng)典手術(shù)臨床分析［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(4):239－241.

［4］ 戴良圖，張華，許恒，等.子宮肌瘤射頻治療和經(jīng)典手術(shù)臨床分析［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，32(2):105－107.