病例提供：余學(xué)峰（華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科）

患者女性，49歲，

主訴

口干、多飲、多尿8年，視力下降3月

現(xiàn)病史

患者于2007年9月無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)口干、多飲、多尿、多食、消瘦，查血糖23.7mmol/L，查尿糖3+，診斷為2型糖尿病，給予胰島素降糖治療(具體不詳)，后改為二甲雙胍、阿卡波糖治療，平時(shí)血糖控制不佳。3月前，患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)視力下降，伴頭昏、乏力、雙下肢麻木，無(wú)明顯惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、神志改變、雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血糖20mmol/L,給予人胰島素30R 早18U、晚14U，早晚餐前皮下注射，自測(cè)血糖示空腹血糖波動(dòng)于4.2mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖為16.8mmol/L，血糖控制不佳，為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診查HbA1c 11.6%，以“2型糖尿病”收入我科。

既往史

有高血壓、蛋白尿、慢性胃炎史。

過(guò)敏史

否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

家族史

否認(rèn)家族糖尿病史。

體格檢查

體溫36℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓145/70mmHg，身高160cm，體重65kg；神清，發(fā)育正常，精神欠佳；頭顱無(wú)畸形，頸軟，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛；雙腱反射減弱，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙下肢不腫。

入院檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.15×109（4.0～10.0×109），中性粒細(xì)胞 52.7%（51.0%～75%），淋巴細(xì)胞 41.6%↑（20%～40%），單核細(xì)胞 2.9%↓（3.0%～8.0%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.74×1012↓（3.5～5×1012），血紅蛋白98.2 g/L↓（110～150g/L），紅細(xì)胞壓積17%↓（37%～48%），RBC分布寬度24↑（11.6～14.8）， 血小板計(jì)數(shù)101×109/L（100～300×109/L）；尿常規(guī)：PRO ++，GLU ++；血生化：GPT 35U/L，GOT 25U/L，總膽紅素31.6umol/L↑（3.4～20.5umol/L），直接膽紅素7.9umol/L↑（0～6.8umol/L），甘油三脂2.35mmol/L↑（＜1.7mmol/L)，鈉137mmol/L（136～145mmol/L），氯92.8mmol/L↓（98～107mmol/L），校正鈣2.11mmol/L↓（2.15～2.57mmol/L），尿素2.33mmol/L↓（2.6～6.7mmol/L），肌酐134.6umol/L↑（41.5～85.7umol/L），尿酸132.7umol/L↓（137～363umol/L），葡萄糖12.02mmol/L↑（3.9～6.4mmol/L），丙酮酸10.99 mg/L↑（3～9mg/L），乳酸2.65mmol/L↑（0.5～2mmol/L）；血?dú)猓核釅A度7.45，氧分壓108.1mmHg↑，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根25.8mmol/L↑（21.3～24.8mmol/L）；凝血功能：正常；乙肝全套：正常；血皮質(zhì)醇：8am 211.00ug/L(62～194ug/L)，4pm 124.45ug/L(23～123ug/L)，12mn 49.34ug/L；甲狀腺功能：TSH 3.675uIU/ml(0.27～4.2uIU/ml），F(xiàn)T4 12.95ng/L(9.32～17.09 ng/L)，F(xiàn)T3 2.82pg/ml(2.00～4.40pg/ml)，TG-Ab 41.61IU/ml(0～115IU/ml)，TPO-Ab 305.70IU/ml(0～34 IU/ml)；血沉26↑（0～20mm/H），風(fēng)濕全套：陰性；ANCA：陰性；免疫全套：IgG 7.6g/L(7.0～16.0g/L)，IgA 0.95g/L(0.70～5.00g/L)，IgM 1.06g/L(0.40～2.80g/L)，C3 1.6g/L(0.90～1.80g/L)，C4 0.28g/L(0.10～0.40g/L)；類(lèi)風(fēng)濕因子：陰性；24時(shí)尿白蛋白：503.9mg/24小時(shí)；尿蛋白：1050mg/24小時(shí)；甲狀旁腺激素：正常；尿本周蛋白：陰性。眼底照相：雙眼底動(dòng)脈變細(xì)，可見(jiàn)出血點(diǎn)、硬性滲出及軟性滲出；下肢動(dòng)脈多普勒檢查：均在正常范圍之內(nèi)；周?chē)窠?jīng)檢查：手足保護(hù)性感覺(jué)功能、振動(dòng)感覺(jué)閾值、溫度感覺(jué)下降；心電圖：竇性心律，心電圖正常；胸片：心肺膈未見(jiàn)明顯異常；腹部B超：肝膽胰脾腎未見(jiàn)明顯異常；無(wú)痛電子胃鏡：慢性糜爛性胃炎1級(jí)。

表1 胰島素方案調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果

診斷

1. 2型糖尿病

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

糖尿病腎病

糖尿病眼底病變

2. 高血壓 2級(jí)（極高危組）

3. 慢性胃炎

診療經(jīng)過(guò)

入院后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降糖、控制血壓、減少尿蛋白、護(hù)胃及眼科激光治療，病情好轉(zhuǎn)出院，定期門(mén)診隨診。入院后監(jiān)測(cè)8點(diǎn)血糖水平提示使用人胰島素30R早18U、晚14U皮下注射，出現(xiàn)早晚餐后高血糖、空腹及夜間低血糖的情況，但由于患者上腹不適，有慢性糜爛性胃炎，不能耐受降餐后血糖的口服藥物，加上患者體重不胖，有蛋白尿，肌酐稍高，易發(fā)生夜間低血糖，后改用門(mén)冬胰島素50早20U、晚12U皮下注射，明顯改善了早、晚餐后高血糖，同時(shí)夜間及空腹低血糖問(wèn)題明顯改善。患者8點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素方案見(jiàn)表1。

治療心得

糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制不佳可導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病微血管病變、糖尿病大血管病變和糖尿病足等。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病患者致死、致殘的重要因素之一，極大地增加了糖尿病患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的重要手段。通過(guò)該病例的胰島素方案調(diào)整經(jīng)過(guò)，我們可以看到門(mén)冬胰島素50是一種非常好的胰島素選擇，尤其適用于餐后高血糖控制差的患者。

有效降低餐后血糖和糖化血紅蛋白

門(mén)冬胰島素50是一種雙時(shí)相預(yù)混人胰島素類(lèi)似物，它由50%的可溶性門(mén)冬胰島素和50%的精蛋白結(jié)合門(mén)冬胰島素組成。與低比例預(yù)混制劑相比，因其含速效門(mén)冬胰島素比例高，更有益于控制餐后高血糖，而中國(guó)糖尿病患者飲食習(xí)慣以碳水化合物為主，餐后血糖較高，因此門(mén)冬胰島素50更適合中國(guó)糖尿病患者，尤其是餐后血糖較高的患者。

糖化血紅蛋白與糖尿病并發(fā)癥息息相關(guān)，餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白的影響至關(guān)重要，糖化血紅蛋白每降低1%，糖尿病相關(guān)死亡率降低21%，心肌梗死發(fā)生率降低14%。同時(shí)，流行病學(xué)研究證實(shí)餐后血糖與心血管事件發(fā)生和死亡的相關(guān)程度較空腹血糖更高。門(mén)冬胰島素50可顯著降低糖尿病患者的餐后血糖水平，也能有效降低糖化血紅蛋白水平。

起效快，使用靈活方便

為了能夠控制好全天血糖，很多胰島素注射方案都需要1～2次甚至多次胰島素皮下注射，而采用人胰島素方案都需要在餐前半小時(shí)注射，給患者生活帶來(lái)了很大不便，很多患者期待注射時(shí)間更靈活的治療方案。門(mén)冬胰島素50起效快，10～20分鐘起效，因此可臨餐注射，無(wú)需等待，必要時(shí)可以餐后立即注射，這樣讓患者的用餐時(shí)間更靈活，從而提高患者的依從性，進(jìn)一步保證降糖療效，且不影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。

夜間低血糖事件少

門(mén)冬胰島素50含中效門(mén)冬胰島素比例下降，在有效降低餐后血糖的基礎(chǔ)上，更能有效減少低血糖事件，特別是夜間低血糖事件明顯減少，安全有效。