李娜 甘利明 毛紅 趙湜

武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

富血小板凝膠治療難愈性糖尿病足潰瘍
——4例臨床代表案例分享

李娜 甘利明 毛紅 趙湜

武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病足潰瘍是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，其標(biāo)準(zhǔn)治療包括清創(chuàng)、引流、負(fù)壓吸引等技術(shù)，但療效欠佳，特別是在患者下肢合并周圍神經(jīng)病變和/或周圍動(dòng)脈病的情況下，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，部分患者不得不以截肢收?qǐng)?，且花費(fèi)巨大[1-3]。近年來(lái)，自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）作為一種促進(jìn)局部組織生長(zhǎng)的輔助療法，越來(lái)越多的應(yīng)用于糖尿病傷口的臨床治療，為治療難愈性糖尿病足潰瘍提出了新的思路。

自體富血小板凝膠系抽取患者自身外周靜脈血，經(jīng)離心、分離、濃縮制得富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP），按一定比例與凝血酶-鈣劑混合，凝固形成的凝膠狀物質(zhì)。它不僅具有加速止血、封閉創(chuàng)面的特點(diǎn)，還含有豐富的生長(zhǎng)因子，能加速創(chuàng)面愈合，促進(jìn)組織再生和修復(fù)。APG來(lái)源患者自體外周血，花費(fèi)少，無(wú)血緣傳播病原可能，已在創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

我科近年來(lái)開(kāi)展自體血小板凝膠技術(shù)治療難愈性糖尿病足潰瘍，取得較好臨床療效?，F(xiàn)選取其中代表性病例4例和大家分享。

病例報(bào)道

該4例患者糖尿病病史均大于5年，傷口病程2～18月，足潰瘍Wagner分級(jí)在3～4級(jí)，伴有糖尿病周圍神經(jīng)病變，其中2例合并PAD，多次就診，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳。

患者基本情況及實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)表1。

4例患者入院后均接受標(biāo)準(zhǔn)治療：嚴(yán)格控制血糖、血壓，予以抗血小板聚集、抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療；傷口局部經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，直至傷口無(wú)膿性分泌物滲出。經(jīng)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)確定傷口無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)后應(yīng)用血小板凝膠技術(shù)。

自體富血小板凝膠制備：采用手工二次差速離心法制備PRP。抽取靜脈血，離心機(jī)2000轉(zhuǎn)/分離心4分鐘，取上清液。上清液繼續(xù)離心機(jī)4000轉(zhuǎn)/分離心6分鐘，去除上清液，根據(jù)傷口大小，留取底液。將二次離心后留取底液混勻，將其按一定比例（10∶1）與凝血酶-鈣劑（1毫升10%葡萄糖酸鈣：凝血酶4單位）通過(guò)三通管勻速噴射到潰瘍表面及注射到深部竇道內(nèi)，約30分鐘內(nèi)可在潰瘍表面凝固形成凝膠，隨后予以無(wú)菌凡士林紗布覆蓋。

血小板凝膠在10～14天后拆除，傷口未見(jiàn)任何感染跡象。經(jīng)APG治療后，傷口內(nèi)新生肉芽組織生長(zhǎng)良好，竇道明顯變淺被新生肉芽組織填充，傷口邊緣肉芽表面開(kāi)始形成新的上皮組織。傷口用生理鹽水沖洗，繼續(xù)按常規(guī)進(jìn)行換藥及治療。

4例患者在接受血小板凝膠換藥后6～16周傷口完全愈合。

討論

上述報(bào)告的4例患者，通過(guò)血小板凝膠技術(shù)的應(yīng)用，使經(jīng)久不愈的傷口得到愈合，避免了患者病情加重甚至截肢的風(fēng)險(xiǎn)。

表1

利用血小板治療傷口的想法可以追溯到1985年[4]。隨后，富血小板血漿逐漸得到大家認(rèn)可并應(yīng)用到臨床。2006年美國(guó)在FDA指導(dǎo)下進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)、對(duì)照、多中心的臨床研究，來(lái)自美國(guó)14個(gè)中心40名患者被隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，以評(píng)估血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍安全性和療效。結(jié)果顯示血小板凝膠治療組治愈率和傷口愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組[5]。華西醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌科冉興無(wú)教授代領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用血小板凝膠技術(shù)治療糖尿病難治性皮膚潰瘍治療，總有效率84.6%，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療法，尤其是伴有竇道的傷口

[6，7]。

PRP含有高濃度的血小板和生長(zhǎng)因子，包括血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF) 、 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF) 、表皮生長(zhǎng)因子( EGF) 、 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF) 、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)等[8]。這些生長(zhǎng)因子對(duì)細(xì)胞的增殖、分化過(guò)程起著重要作用。它們可以促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，增加膠原合成，激活巨噬細(xì)胞和其他生長(zhǎng)因子，還能促進(jìn)新生毛細(xì)血管的形成，加速表皮組織的修復(fù)與再生，促進(jìn)慢性傷口愈合[9]。PRP中含有大量纖維蛋白、纖維結(jié)合蛋白、玻連蛋白，其凝固后形成的纖維蛋白支架對(duì)促進(jìn)細(xì)胞粘附、防止細(xì)胞流失有一定作用[10]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道激活的血小板有明顯的潛在抗菌作用，它們能釋放一些抗菌活性肽。這些活性肽能以劑量依賴的方式殺滅某些細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏桿菌) 和真菌(白色念珠菌、新型隱球菌)，為創(chuàng)傷修復(fù)提供良好的微環(huán)境，從而幫助傷口愈合[11]。另有文獻(xiàn)報(bào)道血小板凝膠僅對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏桿菌有殺滅作用，對(duì)肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌沒(méi)有活性，甚至可能加重銅綠假單胞菌的感染[12]。這需要更多的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。因此，在應(yīng)用凝膠前患者傷口的病原學(xué)檢查非常重要。

為了減少因糖尿病足潰瘍導(dǎo)致的截肢，利用非手術(shù)治療方法治療糖尿病足潰瘍非常的重要。APG更加符合生理愈合的自然過(guò)程，是一個(gè)相對(duì)便宜而且微創(chuàng)的治療方法，值得臨床推廣，使之成為治療糖尿病難愈性足潰瘍的有效方法。目前，我們中心主要針對(duì)Wagner分級(jí)在2～4級(jí)的患者進(jìn)行血小板凝膠治療，對(duì)于4級(jí)和4級(jí)以上足潰瘍患者，往往單用凝膠技術(shù)還不能達(dá)到滿意療效，在解決患肢血供的同時(shí)，需配合超聲水刀清創(chuàng)、VSD、皮瓣移植等聯(lián)合治療。對(duì)于富血小板凝膠技術(shù)來(lái)講，臨床上哪些患者更適合應(yīng)用，其療效與患者的基本情況、傷口的特征（面積、深度、感染病原體、是否伴有骨質(zhì)破壞缺損）、凝膠上敷料的選擇是否相關(guān)，這些問(wèn)題還有待我們進(jìn)一步解決。

1 Doucette MM， Fylling C， Knighton DR. Amputation prevention in a high-risk population through a comprehensive wound-healing protocol. Arch Phys Med Rehabil，1989，70：780-785.

2 Knighton DR， Fylling CP， Doucette MM. Wound healing and amputation in a high-risk diabetic population. Wounds，1989，2：107-114.

3 Knighton DR， Fylling CP， Fiegel VD， et al. Amputation prevention in an independently reviewed at-risk diabetic population using a comprehensive wound care protocol. Am J Surg，1990，160：466-471.

4 Knighton DR， Ciresi KF， Fiegel VD， et al. Classification and treatment of chronic nonhealing wounds： successful treatment with autologous platelet-derived wound healing factors (PDWHF).Am J Surg， 1986，3：322-330.

5 Driver VR， Hanft J， Fylling CP， et al. Autologel Diabetic Foot Ulcer Study Group： a prospective， randomized， controlled trial of autologous platelet-rich plasma gel for the treatment of diabetic foot ulcers. Ostomy Wound Manage，2006，52(6)：68-70，72，74.

6 袁南兵，王椿，王艷，等. 自體富血小板凝膠在糖尿病難治性皮膚潰瘍中的初步應(yīng)用. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，38(5)：900-903.

7 王艷，王椿，等. 自體富血小板凝膠與標(biāo)準(zhǔn)療法治療糖尿病難治性皮膚潰瘍的隨機(jī)對(duì)照研究. 中國(guó)糖尿病雜志，2009，17(11)：822-825，836.

8 Lacci KM， Dardik A. Platelet-rich plasma： support for its use in wound healing. Yale J Biol Med，2010，83(1)：1-9.

9 Hsu C， Chang J. Clinical implications of growth factors in flexor tendon wound healing[J]. Am J Hand Surg，2004，29(4)：551-563.

10 Marx RE， Carlson ER， Eichstaedt RM， et al. Platelet-rich plasma：Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1998，85：638-646.

11 Tang YQ， Yeaman MR， Selsted ME. Antimicrobial peptides from human platelets. Infect Immun，2002，70(12)：6524-6533.

12 Bielecki TM， Gazdzik TS， Arendt J， et al. Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active substances： an in vitro study. J Bone Joint Surg Br，2007，89：417-420.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.013