病例提供：王綿（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

從基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素到門冬胰島素50注射液的轉(zhuǎn)換體會(huì)

病例提供：王綿（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

患者男性，69歲

主訴

多尿、口干、多飲、體重下降19年，全身乏力2天。

現(xiàn)病史

患者于19年前無誘因出現(xiàn)多尿、口干、多飲，伴多食、易饑及體重下降，當(dāng)?shù)夭槟蛱?+，未測空腹和餐后血糖，按“糖尿病”給予生活方式干預(yù)和口服降糖藥物二甲雙胍、阿卡波糖等治療，癥狀好轉(zhuǎn)，此時(shí)空腹血糖12.0～16.0mmol/L，餐后血糖20.0mmol/L左右。患者5年前出現(xiàn)手足發(fā)涼、雙足麻木及針刺感，雙眼視物模糊，雙耳聽力下降，改用胰島素控制血糖。目前胰島素用量為諾和靈R早10U 晚15U餐前30分鐘皮下注射，諾和靈N 18U 22：00皮下注射，空腹血糖控制在16.0～20.0mmol/L，餐后血糖18.0～28.0mmol/L?；颊呓?天乏力癥狀明顯，收住院。

既往史

3年前診斷雙眼白內(nèi)障，行人工晶體植入術(shù)。

家族史

妹妹患有糖尿病。

個(gè)人史

吸煙史20年，10支/天，19年前戒煙；飲酒史20年，白酒50ml/天，已戒19年。

體格檢查

體溫36.3℃，脈博86次/分，血壓126/70mmHg，體重61kg，體重指數(shù)21.9kg/m2，心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。

實(shí)驗(yàn)室檢查

入院隨機(jī)血糖25.2mmol/L，HbA1c 14.1%，尿酮體（+），尿蛋白3+，尿糖3+，血酮1.1mmol/ L，ALT 7 U/L，AST 13U/L，ALB 31.4g/L，前白蛋白0.15g/L，UREA 8.43mmol/L，CREA 89.8μmol/L，TC 4.89mmol/L，TG 1.7mmol/L，LDL-C 3.75mmol/L，HDL-C 0.94mmol/L，血鈉138.8mmol/L，血鉀4.91mmol/L，血氯102.9mmol/ L，血鈣2.15mmol/L，二氧化碳結(jié)合力25.2mmol/L。

診斷

1.2 型糖尿病

酮癥

周圍血管病變周圍神經(jīng)病變腎病Ⅳ期

視網(wǎng)膜病變2.雙眼白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后

病例特點(diǎn)

● 老年糖尿病患者，以糖尿病急性并發(fā)癥——酮癥住院，同時(shí)有糖尿病慢性并發(fā)癥（大血管和微血管），尤以微血管并發(fā)癥更明顯。

● 糖尿病病程長達(dá)19年，血糖長期處于較高水平，應(yīng)用口服藥和胰島素治療，血糖控制均不佳，出現(xiàn)酮癥。

治療經(jīng)過

入院后予以靜脈補(bǔ)液、小劑量胰島素輸注降糖消酮治療，期間監(jiān)測血糖、血酮，住院治療第二天酮體轉(zhuǎn)陰，改為皮下注射門冬胰島素、甘精胰島素強(qiáng)化降糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，入院5天后，門冬胰島素早12U、午10U、晚10U餐前皮下注射，甘精胰島素20U睡前皮下注射，空腹血糖波動(dòng)于6.7～9.7mmol/L， 餐后血糖波動(dòng)于6.8～10.5mmol/L。兩周后院外調(diào)整為門冬胰島早6U、午5U、晚5U餐前皮下注射，甘精胰島素15U睡前皮下注射，空腹血糖及餐后血糖均較理想。將胰島素方案換為門冬胰島素50每日兩次注射，早15U晚15U餐前皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整門冬胰島素50劑量，見表1。

表1 血糖監(jiān)測結(jié)果及胰島素用量調(diào)整

治療心得

該患者為老年糖尿病患者，病程長，長期處于高血糖狀態(tài)，通過靜脈輸注胰島素迅速解除糖尿病酮癥的應(yīng)激狀態(tài)后，采用了基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案控制血糖，隨著高糖毒性解除，患者應(yīng)用的胰島素劑量逐漸減少，由最初的52U/d逐漸減量至最終的24U/d，劑量減少了28U/d。出院兩周后，考慮到胰島素用量已明顯減少，將基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素每日多次注射簡化為門冬胰島素50每日兩次注射，以提高治療依從性，便于長期維持治療。在剛換用門冬胰島素50注射液時(shí)，患者夜間血糖最低達(dá)3.9mmol/L，考慮與高糖毒性解除后，胰島功能有所恢復(fù)有關(guān)，下調(diào)胰島素劑量后低血糖消失。這提示我們，對于這類患者，在胰島素需求量達(dá)到平穩(wěn)之前，必須加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整用量。

總之，門冬胰島素50注射液每日兩次皮下注射，對于以餐后血糖升高為主的老年患者而言是一個(gè)很好的方案，很少出現(xiàn)午餐血糖的升高，全天血糖控制較平穩(wěn)，血糖波動(dòng)性小，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，劑量調(diào)整簡單，患者依從性好。