王椿 高赟 文曉蓉 陳大偉 劉敏 冉興無*

四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 糖尿病足診治中心

*通訊作者：ranxingwu@163.com

糖尿病足患者靜脈潰瘍的治療

王椿 高赟 文曉蓉 陳大偉 劉敏 冉興無*

四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 糖尿病足診治中心

*通訊作者：ranxingwu@163.com

冉興無 主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，內(nèi)分泌科副主任，華西醫(yī)院糖尿病足診治中心主任，四川大學(xué)華西醫(yī)院血管中心糖尿病周圍血管病變分中心主任，四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。兼任中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科培訓(xùn)專業(yè)指導(dǎo)委員會副主任委員，中國老年保健協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會糖尿病足病工作組組長，四川省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌暨糖尿病專業(yè)委員會主任委員，四川省醫(yī)學(xué)會糖尿病周圍血管病變暨足病學(xué)組組長，西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會內(nèi)分泌暨糖尿病專業(yè)委員會主任委員，四川省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會常務(wù)委員兼代謝病學(xué)組組長，四川省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝?？漆t(yī)師專業(yè)委員會副主任委員。

慢性靜脈功能不全（C h r o n i c v e n o u s disease，CVD）是指由于靜脈結(jié)構(gòu)和/或功能異常導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而出現(xiàn)下肢水腫、直立位下肢沉重、乏力及脹痛、小腿脛前皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍等一系列臨床表現(xiàn)。我國下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，其中靜脈性潰瘍占1.5%[1]。60%～70%的下肢皮膚潰瘍是由于靜脈瓣膜病變或者既往深靜脈血栓導(dǎo)致靜脈功能不全、靜脈回流障礙所致[2]。由于患者直立或者行走時下肢腫脹，甚至疼痛、不適，患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。靜脈性潰瘍治療困難，愈合時間長，甚至經(jīng)過1年正規(guī)治療，仍有15%～30%的潰瘍未完全愈合[3]。若醫(yī)生對此認(rèn)識不足，可導(dǎo)致誤診，甚至截肢（圖1A）。那么，如何評估并治療靜脈性潰瘍呢？下面先舉一個病例。

患者，女性 82歲，因為“口渴、多飲、多尿2+年，伴右下肢皮膚破潰1年半、左下肢皮膚破潰5+月”入院。2年前患者感口渴伴多飲、多尿，測空腹血糖18.6mmol/L，餐后2小時血糖15.0～20.0mmol/L，診斷“2型糖尿病”，口服“鹽酸二甲雙胍腸溶片”及“格列美脲”，偶監(jiān)測空腹血糖12.0～15.0mmol/L，未重視。1年半前，患者雙下肢脛前皮膚紅腫伴右小腿皮膚破潰，大小約2.0cm×1.5cm，有少許淡黃色分泌物，無疼痛，自行換藥，偶使用“磺胺、甲硝唑、復(fù)合維生素B”外敷，皮膚創(chuàng)面逐漸擴大（直徑最大超過10cm）。5+月前，患者左小腿皮膚破潰，潰瘍深約0.2cm，大小約1.5cm×1.0cm，有少許黃色分泌物流出?；颊咚斓轿以洪T診，以“1.糖尿病足（右2級 左1級）2.2型糖尿病3.雙下肢慢性靜脈功能不全”收入院?；颊卟〕讨袝r有雙下肢麻木、疼痛（疼痛呈刺痛，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，活動后疼痛明顯加重），小便次數(shù)增多，夜間3～4次，量中等，偶有便秘、體重下降約6kg。

查體：T 36.0oC，P 93次/分，R 20次/分，BP 155/80mmHg。BMI 22.8kg/m2，腰圍 85cm。心肺腹（-），雙下肢 動脈、脛后動脈、足背動脈搏動減弱；雙下肢輕度凹陷性水腫，雙側(cè)脛前皮膚大片脫屑，毳毛脫失，皮溫升高，可見色素沉著和曲張靜脈。雙足下垂位曲張靜脈明顯，雙足背顏色加深，抬高時明顯減輕。雙足壓力覺、溫度覺、針刺覺、振動覺減退。左側(cè)距內(nèi)踝關(guān)節(jié)上約4cm處可見1cm×1.5cm深約0.3cm潰瘍面，脛骨中段外側(cè)1cm可見1.0cm×1.0cm潰瘍面。右脛前距膝關(guān)節(jié)下約10cm處可見12cm×13cm深約0.5cm潰瘍面，內(nèi)踝上2cm可見2.5cm×2.0cm深約0.3cm潰瘍面，潰瘍表面覆蓋灰白色壞死組織，可見少許分泌物，呈黃色，有臭味，可見暗紅色肉芽組織（圖2A）。

與所有糖尿病足病患者一樣，需評估患者整體情況。例如，患者全身營養(yǎng)狀況、是否貧血、是否合并全身感染。另外，篩查糖尿病慢性并發(fā)癥，包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病心臟植物神經(jīng)病變、糖尿病心肌病、糖尿病下肢動脈閉塞癥等。同時，還需注意患者是否合并高血壓、腦梗塞、肺部感染等。針對以上可能存在的情況，及時治療。若全身狀況不佳，則“潰瘍愈合”無從談起。

針對疑似靜脈性潰瘍患者，指南推薦用CEAP （BASIC REVISED CLINICAL， ETIOLOGIC，ANATOMIC， AND PATHOPHYSIOLOGIC，CEAP)（表1）、改良的VCSS(VENOUS CLINICAL SEVERITY SCORE)評分系統(tǒng)[4]評估靜脈性潰瘍及治療反應(yīng)。前者從臨床表現(xiàn)、病因、解剖和病理生理四個方面對靜脈性潰瘍進(jìn)行綜合評估；VCSS評分包括對曲張靜脈、靜脈性水腫、皮膚色素沉著、局部炎癥、硬結(jié)、活動性潰瘍數(shù)目、時間、大小及對加壓治療的反應(yīng)進(jìn)行評分。同時指南還建議所有疑似靜脈功能不全的患者應(yīng)行下肢靜脈彩超和ABI測定、創(chuàng)面病原學(xué)檢查及組織活檢。研究顯示，活動性潰瘍時間、潰瘍大小、ABI ＜0.8及局部感染均可影響靜脈性潰瘍愈合[5]。

該患者VCSS評分15分，左右兩側(cè)ABI分別為1.15 和1.17。雙下肢動靜脈彩超示雙下肢動脈粥樣硬化斑。雙側(cè)大隱靜脈曲張，右側(cè)大隱靜脈及雙側(cè)股總靜脈反流。雙小腿X線攝片示雙側(cè)脛腓骨骨質(zhì)疏松、脛骨髁間嵴變尖，雙小腿皮下軟組織區(qū)域見多個增粗迂曲血管影。血白細(xì)胞7.38×109/L，中性粒細(xì)胞75.9%，血紅蛋白112g/L，HbA1c 6.9%，eGFR 69.74ml/ min/1.73m2，尿白蛋白/肌酐 3.3mg/g。局部分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌（多）。創(chuàng)面組織病理檢查示鱗狀上皮假上皮瘤樣增生伴慢性化膿性炎癥及潰瘍形成，肉芽組織增生，大片炎性壞死、滲出物及少許炎性肉芽組織。

因此，該患者小腿潰瘍考慮靜脈性潰瘍合并局部感染。那么，如何治療呢？

圖1 一老年糖尿病患者，半年因“左足第一足趾變黑”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“糖尿病足伴壞疽”，并行左膝下截肢術(shù)。入院前1月，右足第一足趾皮膚變黑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次建議患者截肢，患者拒絕，遂到我院。該患者既往無間歇性跛行，無夜間靜息痛。查體：雙足皮溫可，雙側(cè)足背動脈和脛后動脈搏動對稱。1A和1B：治療前。1C：治療后。

圖2 入院治療后靜脈性潰瘍變化。A.入院時。B.清創(chuàng)第6天。C.清創(chuàng)換藥5周。D.入院第10周，潰瘍基本愈合。黃色輔料為速愈樂愈傷輔料。

首先，加壓治療是慢性靜脈功能不全以及合并慢性靜脈性潰瘍患者的基礎(chǔ)治療，包括彈力襪、彈力繃帶以及間歇充氣加壓治療（intermittent pneumatic compression，IPC）。若ABI＜0.5，則不推薦加壓治療。若患者合并外周動脈病變（ABI＞0.5，或者趾壓＞30mmHg，或者脛后動脈收縮壓＞60mmHg），則可選擇低壓力的加壓治療，壓力不能超過60mmHg[4，6]。若ABI＞0.8，則加壓治療是安全的。此外，對于靜脈性潰瘍患者，抬高患肢有助于促進(jìn)靜脈回流、減輕水腫，并改善皮膚微循環(huán)。

第二，強有力地抗感染并局部清創(chuàng)換藥。若局部存在蜂窩織炎或者局部合并細(xì)菌感染時，推薦靜脈使用抗生素，而非局部使用抗生素。靜脈性潰瘍最常見的病原菌為鏈球菌和葡萄球菌，這些細(xì)菌可形成生物膜（biofilm），可抵御巨噬細(xì)胞及抗生素的作用，是潰瘍經(jīng)久不愈的重要原因之一[7]。清創(chuàng)，特別是外科清創(chuàng)，可清除壞死液化組織及局部細(xì)菌，促進(jìn)肉芽組織生長；亦可選擇蛆蟲等輔助清創(chuàng)手段。雖然指南不推薦超聲水刀清創(chuàng)和負(fù)壓治療[4]，但研究證實低強度脈沖超聲清創(chuàng)（30mW/m2）可刺激創(chuàng)面新生血管和纖維形成[8]；亦有負(fù)壓治療促進(jìn)靜脈性潰瘍創(chuàng)面愈合的報道[9，10]。在清創(chuàng)換藥不同階段，可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇不同的敷料，例如清創(chuàng)膠有助于清除壞死液化組織。PDGF、速愈樂愈傷輔料等促進(jìn)肉芽組織生長、德莫林皮膚創(chuàng)面無機誘導(dǎo)活性敷料促進(jìn)上皮生長。

表1 CEAP評分系統(tǒng)

第三，慢性下肢靜脈疾病各個階段均需使用靜脈活性藥物治療，包括黃酮類、七葉皂苷和香豆素類等[11]。這些通過增加靜脈張力促進(jìn)靜脈及淋巴回流，堅持服用至少3月，可明顯改善下肢靜脈功能不全的癥狀。微?；兓S酮類藥物愛脈朗是歐洲血管外科雜志（ESVS）推薦治療靜脈潰瘍的唯一靜脈活性藥物（A級）[12]。對于合并糖尿病微血管病變的患者，可選擇前列腺素E1改善潰瘍局部及靜脈壁微循環(huán)，促進(jìn)靜脈性潰瘍愈合。另外，舒洛地特具有抗凝、抑制血小板粘附聚集等作用，臨床上與地奧司明聯(lián)合應(yīng)用治療下肢慢性靜脈功能不全療效佳（圖1C）。

最后，中重度慢性下肢靜脈功能不全的患者可選擇手術(shù)治療。若潰瘍面積較大，創(chuàng)面床準(zhǔn)備充分后，可行皮瓣移植。

該患者住院期間，抬高患肢，局部加壓治療。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇泰能抗感染，并加強手工聯(lián)合超聲刀清創(chuàng)換藥，口服地奧司明（500mg bid）及舒洛地特（250LSU，bid），靜脈輸注前列地爾（10ug/日）?；颊邼兠嬷饾u縮小，局部可見新鮮肉芽組織(圖2B、2C)，住院期間潰瘍基本愈合(圖2D)。

1 張柏根.下肢慢性靜脈功能不全診治進(jìn)展. 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會第六屆換屆暨學(xué)術(shù)交流論文集，2004：150-158.

2 Nelson EA， Bell-Syer SEM， Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev，2000，4：CD002303.

3 Barron GS， Jacob SE， Kirsner RS. Dermatologic complications of chronic venous disease： medical management and beyond. Ann Vasc Surg，2007，21：652-662.

4 O'Donnell TF Jr， Passman MA， Marston WA， et al. Management of venous leg ulcers： clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg，2014，60(2 Suppl)：3S-59S.

5 Vesna Karanikolic， Aleksandar Karanikolic， Dejan Petrovic， Milenko Stanojevic.Prognostic factors related to delayed healing of venous leg ulcer treated with compression therapy. Dermatologica Sinica， In Press，Available online 6 June 2015.

6 Partsch B， Partsch H. Calf compression pressure required to achieve venous closure from supine to standing positions. J Vasc Surg，2005，42(4)：734-738.

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9 Kieser DC， Roake JA， Hammond C， Lewis DR. Negative pressure wound therapy as an adjunct to compression for healing chronic venous ulcers. J Wound Care，2011，20(1)：35-37.

10 Kucharzewski M， Mieszczański P， Wilemska-Kucharzewska K， et al. The application of negative pressure wound therapy in the treatment of chronic venous leg ulceration： authors experience. Biomed Res Int，2014：297230. Epub 2014 Feb 18.

11 中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組. 慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識.中華普通外科雜志，2014，29(4)：246-252.

12 Nicolaides AN，Allegra C，Bergan J，et a1.Management of chronic venous disorders of the lower limbs：guidelines according to scientific evidence. Int Angiol，2008，27(1)：1-59.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.010