關(guān)國(guó)信 程彥 張永生 王巖 翁志蓬 劉海平 黃正旺 鄭曉昀李強(qiáng) 名強(qiáng)

腦動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformation， AVM）最常見(jiàn)的腦血管畸形，是青壯年人群自發(fā)性顱內(nèi)出血的常見(jiàn)原因之一。CTA對(duì)腦AVM的術(shù)前評(píng)價(jià)具有明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)其應(yīng)用于腦AVM術(shù)后評(píng)價(jià)卻鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。筆者收集56例經(jīng)本院手術(shù)證實(shí)的腦AVM病例，篩選出39個(gè)資料完善的病例，術(shù)前均完善CTA檢查，術(shù)后1周行CTA隨訪，術(shù)后1個(gè)月行DSA隨訪，由放射科醫(yī)師與神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)術(shù)后CTA進(jìn)行共同閱片，并與術(shù)前CTA及術(shù)后DSA進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討CTA在腦AVM術(shù)后評(píng)價(jià)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月-2015年1月經(jīng)本院手術(shù)證實(shí)的腦AVM 56例，篩選出39個(gè)資料完善的病例，男25例，女14例，年齡17~46歲，平均27.3歲。因蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院的22例（56%），因腦實(shí)質(zhì)出血急診入院的3例（8%），而因頭痛、癲癇等原因來(lái)診的14例（36%）。39例腦AVM術(shù)前均完善CTA檢查，術(shù)后1周行CTA隨訪，術(shù)后1個(gè)月行DSA隨訪。

1.2 檢查方法 CTA檢查采用西門(mén)子公司64排螺旋CT機(jī)（Definition AS），使用雙筒高壓注射器團(tuán)注非離子型造影劑碘帕醇注射液（370 mgI/mL），劑量按1 mL/kg計(jì)算，生理鹽水20 mL，注射速度均為5 mL/s。患者仰臥位，繃帶固定頭顱，掃描范圍自枕骨大孔下緣至顱頂；掃描前囑患者密切配合，不能配合者使用適量安定鎮(zhèn)靜。掃描參數(shù)：平掃和增強(qiáng)掃描參數(shù)保持一致，管電壓100 kV，管電流175 mAs，掃描層厚4 mm（重建層厚0.6 mm），矩陣512×512，螺距1.2，視野（FOV）220 mm，掃描算法H20f smooth（重建算法H10f very smooth）；增強(qiáng)掃描設(shè)為自動(dòng)觸發(fā)，將感興趣區(qū)置于觸發(fā)層面頸總動(dòng)脈內(nèi)，觸發(fā)閾值設(shè)為80 HU，動(dòng)脈期延遲掃描時(shí)間設(shè)為2 s，靜脈期延時(shí)掃描時(shí)間設(shè)為45 s。DSA檢查應(yīng)用西門(mén)子AXIOM Artis Zee ceiling型DSA行全腦血管造影，對(duì)比劑使用碘海醇（370 mgI/mL），注射流率2~3 mL/s，單次注射劑量6~9 mL。常規(guī)多角度造影檢查，行2D-DSA圖像采集并在工作站行3D重建。

1.3 圖像后處理 掃描結(jié)束后，所有數(shù)據(jù)傳輸至西門(mén)子MMWP工作站，使用減影軟件，得到一組去骨的減影原始數(shù)據(jù)，由3名有經(jīng)驗(yàn)的影像科中級(jí)或初級(jí)醫(yī)師通過(guò)西門(mén)子重建軟件進(jìn)行血管成像，成像方法主要有容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering， VR）、厚層及薄層最大密度投影（maximum intensity projection， MIP）。

1.4 圖像分析 分別由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科副主任醫(yī)師及1名手術(shù)主刀主任醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)共同討論達(dá)成一致。評(píng)估內(nèi)容主要包括：（1）記錄術(shù)區(qū)腦葉的切除情況；（2）觀察術(shù)后CTA有否異常血管影；（3）通過(guò)與術(shù)前CTA細(xì)致對(duì)比，判斷AVM有否殘留；（4）與術(shù)后DSA細(xì)致對(duì)比，判斷術(shù)后CTA是否存在漏診誤診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用 字2檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位 39例腦AVM均為單發(fā)，發(fā)生于幕上35例，幕下4例，其中左額葉13例，右額葉8例，左頂葉5例，右頂葉6例，左枕頂葉2例，右枕頂葉2例，左小腦半球2例，右小腦半球2例，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)前及術(shù)后CTA的對(duì)比 39例腦AVM術(shù)后未見(jiàn)殘留，未見(jiàn)異常血管影；4例使用了動(dòng)脈夾輔助，見(jiàn)表1。

表1 39例腦AVM術(shù)前及術(shù)后CTA比較

2.3 術(shù)后CTA及術(shù)后DSA對(duì)比 術(shù)后DSA發(fā)現(xiàn)1例位于左側(cè)枕頂葉術(shù)區(qū)邊緣隱約見(jiàn)少許細(xì)小異常血管影，未除外術(shù)后殘留可能，仍需隨訪觀察，但在術(shù)后CTA卻未能顯示；兩者術(shù)后殘留的敏感度及準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后CTA檢查未見(jiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)，1例術(shù)后DSA檢查過(guò)程出現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈痙攣，并出現(xiàn)肢體癥狀，后經(jīng)磁共振DWI序列檢查證實(shí)右側(cè)基底節(jié)區(qū)繼發(fā)急性腦梗死，見(jiàn)表2。

表2 39例腦AVM術(shù)后CTA及DSA的對(duì)比

3 典型病例

患者男，59歲，因特發(fā)嘔吐、昏迷入院，CT平掃示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦上蚓部血腫形成；術(shù)前CTA厚層MIP重建及VR帶骨重建顯示幕下腦AVM供血?jiǎng)用}有4條，分別來(lái)源于左側(cè)小腦下后動(dòng)脈、左側(cè)小腦上動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈；術(shù)后1周CTA隨訪，VR去骨重建顯示幕下畸形血管團(tuán)已全部切除，未見(jiàn)殘留，局部見(jiàn)動(dòng)脈夾輔助，未見(jiàn)金屬偽影形成，見(jiàn)圖1。

圖1 AVM患者64排螺旋CT血管成像圖

4 討論

4.1 腦AVM的病因病理 腦AVM是最常見(jiàn)的腦血管畸形，是胚胎期腦血管的發(fā)育異常形成的病態(tài)腦血管團(tuán)，其體積可隨人體發(fā)育而增長(zhǎng)，由一支或幾支彎曲擴(kuò)張的動(dòng)脈供血和靜脈引流，其內(nèi)沒(méi)有毛細(xì)血管床，動(dòng)靜脈之間直接交通，形成短路，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的異常。由于腦AVM血管壁缺乏正常血管平滑肌的完整性，在高血流及高速血流的沖擊下，管壁薄弱處容易發(fā)生破裂而引發(fā)顱內(nèi)出血。腦AVM發(fā)病年齡多見(jiàn)于10~40歲，是青壯年人群自發(fā)性顱內(nèi)出血的常見(jiàn)原因之一。

4.2 腦AVM的治療 治療腦AVM的方法主要有內(nèi)科治療、手術(shù)切除、血管內(nèi)栓塞以及放射治療。根治腦AVM唯有手術(shù)切除，目的是阻斷供血?jiǎng)用}及切除畸形血管團(tuán)，解決和預(yù)防出血；治療癲癇，消除頭痛，解決盜血，恢復(fù)神經(jīng)功能[1]。一般認(rèn)為，對(duì)于腦深部、重要功能區(qū)、高血流量或大型腦AVM，栓塞術(shù)是首先考慮的治療方法，降低日后手術(shù)切除的難度；位于表淺的非功能區(qū)的直徑<3 cm的腦AVM應(yīng)該首選手術(shù)切除[2]；本文39例腦AVM中有36例術(shù)前行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，同時(shí)行部分血管內(nèi)栓塞術(shù)。腦AVM的手術(shù)方式有全切除術(shù)、部分切除并殘存病灶電凝燒灼術(shù)以及供血?jiǎng)用}結(jié)扎[3]。本文35例腦AVM均行全切除術(shù)，4例因病變級(jí)別較高，行部分切除，并使用動(dòng)脈夾協(xié)助夾閉殘留異常血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}。

4.3 CTA在腦AVM術(shù)后隨訪的價(jià)值 根治腦AVM唯有手術(shù)切除，本文39例腦AVM均行手術(shù)切除。手術(shù)治療后，療效的判斷即異常血管團(tuán)是否完全切除、供血?jiǎng)用}是否完全被阻斷等與患者的預(yù)后密切相關(guān)。DSA作為腦血管病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，長(zhǎng)期以來(lái)常于腦AVM的術(shù)后隨訪，然而，DSA是一項(xiàng)侵入性檢查，操作技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)技巧要求較高，耗時(shí)長(zhǎng)，檢查費(fèi)用較高，不能隨時(shí)進(jìn)行，且具有一定的并發(fā)癥，可能誘發(fā)顱內(nèi)出血、腦血管痙攣等[4]。本文有1例術(shù)后DSA檢查過(guò)程出現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈痙攣，并出現(xiàn)肢體癥狀，后經(jīng)磁共振DWI序列檢查證實(shí)右側(cè)基底節(jié)區(qū)繼發(fā)急性腦梗死。實(shí)際上，由于DSA的多種局限性，帶有創(chuàng)傷性且操作技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，檢查費(fèi)用較高，并有一定的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.25%~1%[5]，在日常的臨床工作中很多患者并不愿意該項(xiàng)檢查，尤其是術(shù)后隨訪。1990年Kalender等首次應(yīng)用螺旋CT進(jìn)行三維血管重建，隨著CT技術(shù)快速進(jìn)步，減影技術(shù)及各種后處理技術(shù)（VR、MIP、MPR等）已非常成熟[6]，CTA對(duì)于腦血管病變?cè)\斷的優(yōu)勢(shì)早已經(jīng)得到普遍認(rèn)可[7-8]，尤其是64排及以上的CT，掃描能力已達(dá)各向同性，可以獲得純動(dòng)脈期及純靜脈期，能清晰地顯示腦AVM的供血?jiǎng)用}及引流靜脈。與傳統(tǒng)的DSA相比，CTA具有以下優(yōu)點(diǎn)（表2）：（1）費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、技術(shù)難度相對(duì)低、檢查時(shí)間短；（2）具有原始圖像，可以觀察血管外的情況，對(duì)術(shù)后評(píng)估有一定意義；（3）能對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，有助于術(shù)后評(píng)估。因此，實(shí)際工作中，CTA常常作為腦AVM術(shù)后復(fù)查的首選。腦動(dòng)脈瘤術(shù)后應(yīng)用CTA進(jìn)行評(píng)估的效用已經(jīng)得到較多文獻(xiàn)肯定，然而，對(duì)腦AVM術(shù)后應(yīng)用CTA進(jìn)行復(fù)查評(píng)估的研究，目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道[9-13]。通過(guò)手術(shù)前后的CTA對(duì)比觀察，39例腦AVM術(shù)后均未見(jiàn)異常血管團(tuán)殘留、未見(jiàn)異常血管影，術(shù)區(qū)情況也顯示良好；與術(shù)后DSA檢查相比，兩者術(shù)后殘留評(píng)價(jià)的敏感度/準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），然而術(shù)后DSA隨訪發(fā)現(xiàn)其中1例位于左側(cè)枕頂葉術(shù)區(qū)邊緣隱約見(jiàn)少許細(xì)小異常血管影，神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為未除外術(shù)后殘留可能，仍需隨訪觀察，筆者認(rèn)為可能與CTA的空間分辨率有關(guān)，Walsh等[14]提出，CTA由于受到空間分辨率及掃描層面的限制，有可能對(duì)一些細(xì)小的供血?jiǎng)用}及引流靜脈顯示不清而漏診，而DSA因其是超選擇性插管造影，所以有可能在顯示細(xì)小動(dòng)脈方面較CTA好。因此，日后工作中應(yīng)繼續(xù)對(duì)這方面問(wèn)題多加注意。

動(dòng)脈夾常用于夾閉動(dòng)脈瘤，本文有4例腦AVM術(shù)中使用了動(dòng)脈夾輔助，主要用于夾閉不適宜切除的供血?jiǎng)用}。Sagara等[15]以術(shù)后CTA與DSA對(duì)比，認(rèn)為在術(shù)中用多個(gè)動(dòng)脈夾或鈷合金動(dòng)脈夾時(shí)，CTA的影像效果受到金屬偽影影響材料為純鈦，仍需DSA判定。以往使用動(dòng)脈夾多采用鈷合金材料，金屬偽影較明顯，隨著科技發(fā)展，純鈦動(dòng)脈夾的應(yīng)用，CTA偽影明顯減少，本文有4例使用了動(dòng)脈夾輔助，均未見(jiàn)明顯偽影形成，術(shù)后CTA及DSA隨訪未見(jiàn)異常血管影，證實(shí)夾閉徹底。

綜上所述，術(shù)后CTA與DSA相比，CTA更為實(shí)用和安全，可作為腦AVM術(shù)后長(zhǎng)期多次隨訪的首選。

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