劉嵐

異常子宮出血在婦科門診是一種常見的主訴，約占婦科就診患者的33%，絕經(jīng)后婦女約占69%，并且占子宮切除原因的2/3[1]。異常子宮出血存在于各年齡階段的女性中，病因復(fù)雜、多樣且具有變化性，如不及時治療可能延誤病情[2]，而恰當(dāng)?shù)闹委熡匈囉谡_的診斷。本文回顧性分析了本院最近1年利用宮腔鏡診治的86例異常子宮出血的臨床資料，以評價宮腔鏡診治異常子宮出血的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1-12月86例異常子宮出血的患者，年齡21~80歲，絕經(jīng)14例，非絕經(jīng)72例，異常子宮出血11~60 d。術(shù)前行婦科檢查、陰道超聲與常規(guī)化驗(yàn)檢查，排除全身凝血障礙性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等，排除生殖道炎癥、嚴(yán)重心肺疾病等手術(shù)禁忌，使用宮腔鏡檢查，根據(jù)情況進(jìn)行活檢、診斷性刮宮，并做電切術(shù)等相應(yīng)的治療，回顧性分析其診治資料，對比病理診斷，進(jìn)行分析。

1.2 方法 檢查多在月經(jīng)增生期，周期紊亂者選擇在陰道出血減少時，絕經(jīng)后出血無特殊規(guī)定?；颊咝g(shù)前1天口服米非司酮50 mg，或術(shù)前半小時含服米索前列醇600 μg軟化宮頸。排空膀胱后取截石位，自愿選擇1%利多卡因?qū)m頸注射麻醉或氯丙芬靜脈麻醉，擴(kuò)張宮頸至大于鏡體外鞘的直徑半號，使用生理鹽水作膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力為80~120 mm Hg（≤患者的平均動脈壓）。放置宮腔鏡，對宮頸管、宮腔依次進(jìn)行全面檢查。觀察宮腔頸管形態(tài)、內(nèi)膜色澤、厚度，有無粘連、贅生物，宮角、輸卵管開口等。對可疑病變部位進(jìn)行定位取材，常規(guī)行診刮術(shù)，對宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠殘留物進(jìn)行電切手術(shù)，刮出組織及電切組織全部送病理檢查。發(fā)現(xiàn)節(jié)育環(huán)變形、斷裂、嵌頓、殘留的，從操作孔置入異物鉗定位取出。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，觀察出血情況并酌情應(yīng)用止血藥。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果 86例異常子宮出血宮腔鏡檢查結(jié)果，陽性80例，陽性率為93%；鏡下發(fā)現(xiàn)異常子宮出血的病因以子宮內(nèi)膜息肉最多，占異常子宮出血的31.4%；子宮內(nèi)膜增生26例，占異常子宮出血的30.2%；鏡下發(fā)現(xiàn)宮頸管息肉、妊娠物殘留各8例，分別占9.3%；子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、節(jié)育環(huán)異常各3例，分別占3.5%；萎縮性子宮內(nèi)膜炎2例，占2.3%。宮腔鏡檢查陽性結(jié)果見表1。

除3例節(jié)育環(huán)異常外，83例宮腔鏡檢查的病理診斷符合率為94%。其中14例絕經(jīng)后陰道出血宮腔鏡檢查結(jié)果與病理診斷全部符合。72例未絕經(jīng)者宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜增生癥26例，病理檢查結(jié)果：子宮內(nèi)膜單純型增生19例，復(fù)雜型增生2例，不典型增生1例，子宮內(nèi)膜癌1例，3例內(nèi)膜分泌期改變；宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉19例，病理診斷18例。宮腔鏡對宮頸管息肉、妊娠物殘留、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎的診斷100%與病理符合，而對子宮內(nèi)膜增生癥的診斷符合率最低，為84.6%，其中1例未絕經(jīng)者宮腔鏡下考慮子宮內(nèi)膜增生，但宮底有一處暗紅色病灶，定位活檢證實(shí)為局灶型子宮內(nèi)膜癌。宮腔鏡檢查結(jié)果與病理診斷符合情況見表2。

表1 異常子宮出血宮腔鏡檢查陽性結(jié)果

表2 宮腔鏡檢查結(jié)果與病理診斷符合情況

2.2 宮腔鏡治療結(jié)果 對于經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)為子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、妊娠物殘留的，行電切術(shù)；頸管息肉予鉗夾取出；宮腔鏡下懷疑為子宮內(nèi)膜癌的，進(jìn)行了病灶定位活檢和分段診刮，病理診斷后行腹腔鏡或開腹手術(shù)；宮腔鏡檢查為子宮內(nèi)膜增生的，行診刮術(shù)，依據(jù)病理診斷行內(nèi)分泌治療，不典型增生的行全子宮切除；節(jié)育環(huán)異常的均在宮腔鏡下經(jīng)操作孔成功取出。所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間10~40 min，術(shù)中出血5~20 mL，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，酌情應(yīng)用止血藥，患者除下腹疼痛外，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

異常子宮出血指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血[3]。表現(xiàn)為月經(jīng)過多、頻發(fā)、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血等，在婦科門診較為多見。

3.1 異常子宮出血的病因 異常子宮出血的病因復(fù)雜，不同的年齡階段，診斷存在較大差異，臨床上一般認(rèn)為，青春期和更年期異常子宮出血與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)；絕經(jīng)前期大多是子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤等器質(zhì)性異常；生育期需排除與妊娠有關(guān)的疾病，如異位妊娠、流產(chǎn)及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等；絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的關(guān)注度則更高[4]。本文資料顯示，異常子宮出血的病因以子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生最多見，但絕經(jīng)后陰道出血中子宮內(nèi)膜癌也占有很大比例（3/14）。

3.2 異常子宮出血的檢查方法 異常子宮出血的檢查方法有超聲檢查、診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜活檢、宮腔鏡等。過去很長一段時間，診斷性刮宮是異常子宮出血的首選檢查方法，對急性大量出血的患者，刮宮術(shù)還能起到治療作用。診斷性刮宮是一種非直視下的盲目性操作，有研究顯示大部分刮宮只能搔刮至宮腔面積的75%~80%[5]。單純刮宮術(shù)對子宮內(nèi)膜小息肉或位于宮角部的病變?nèi)菀茁┰\，或因刮出的組織過少難以進(jìn)行病理檢查。有報道傳統(tǒng)診刮術(shù)的漏診率為10%~35%[6]。陰道超聲檢查具有無創(chuàng)、方便、無痛苦的特點(diǎn)，在異常子宮出血診斷發(fā)現(xiàn)上具有不可替代的作用。大量文獻(xiàn)報道，陰道超聲通過檢查子宮內(nèi)膜厚度、回聲、形態(tài)及血供情況，能初步鑒別正?；虿±硇愿淖僛7]，但超聲檢查對局灶性子宮內(nèi)膜病變的診斷準(zhǔn)確性是有限的，一般認(rèn)為單純超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)<2 mm的宮內(nèi)占位病變，其漏診率達(dá)到30%左右[8]。

3.3 宮腔鏡對異常子宮出血的檢查與治療 隨著檢查技術(shù)及診斷水平的不斷提高，宮腔鏡在異常子宮出血診斷中的敏感性也隨之提高。宮腔鏡是一種微創(chuàng)檢查，利用連續(xù)灌流技術(shù)和電視圖像顯示技術(shù)，直觀清晰地觀察整個宮腔，觀察宮腔的解剖和形態(tài)、子宮內(nèi)膜的厚薄、光澤、血管走向、有無異常突起、粘連、宮內(nèi)異物情況等，甚至能觀察到宮角、輸卵管開口等較難暴露的部位，使復(fù)雜的宮腔環(huán)境一目了然，還可以對病變進(jìn)行定位取材，準(zhǔn)確獲取病變組織，對子宮內(nèi)膜病變的敏感性和特異性均達(dá)95%以上[9]。本文資料顯示宮腔鏡檢查與病理診斷符合率達(dá)94%。

宮腔鏡除了在異常子宮出血的診斷中具有優(yōu)勢外，還可在直視下行宮腔內(nèi)手術(shù)，以治療某些疾病，如宮腔粘連分離術(shù)、妊娠殘留物電切術(shù)，黏膜下肌瘤、息肉電切術(shù)，宮內(nèi)異物直視下取出等。宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。本組資料中宮腔鏡術(shù)后均無發(fā)熱，患者除稍感下腹疼痛外，無其他不適及并發(fā)癥出現(xiàn)。

子宮內(nèi)膜息肉是引起異常子宮出血的最常見病理異常，息肉可位于宮腔的任何部位，單發(fā)或多發(fā)，多為柳葉狀或舌狀，有蒂，漂浮于宮腔內(nèi)，隨膨?qū)m液擺動，單純超聲檢查及常規(guī)診刮均容易出現(xiàn)漏診。宮腔鏡不僅能夠在直視下評價子宮內(nèi)膜，準(zhǔn)確、直觀，還可以進(jìn)行病變切除等操作，大大提高了對子宮內(nèi)膜息肉的診治水平。對于較大的、有癥狀的息肉一般行宮腔鏡下息內(nèi)切除術(shù)；無生育要求合并高危因素者，行宮腔鏡下息肉切除+內(nèi)膜切除術(shù)；減少術(shù)后異常子宮出血、排除內(nèi)膜其他病變行宮腔鏡下息肉切除+診刮術(shù)[10]。本文資料中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉27例，均成功手術(shù)切除，病理診斷符合率96.3%。

對于子宮黏膜下肌瘤，診刮往往無效，B超也容易漏診，但宮腔鏡的敏感性卻很高，典型鏡下表現(xiàn)是圓形包塊突出于宮腔，表面可見擴(kuò)張的血管網(wǎng)。本組資料宮腔鏡診斷黏膜下肌瘤的符合率達(dá)100%。

本文資料中，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生26例，病理診斷證實(shí)22例，其中單純型增生19例，復(fù)雜型增生2例，不典型增生1例，誤診4例為內(nèi)膜癌1例，內(nèi)膜分泌期改變3例。宮腔鏡判斷內(nèi)膜增生容易與分泌期內(nèi)膜混淆，作為形態(tài)學(xué)的檢查，宮腔鏡不能代替組織病理學(xué)檢查，故結(jié)合病理更能提高診斷率。

子宮內(nèi)膜癌鏡下為欠光滑的息肉狀、結(jié)節(jié)狀、乳頭狀或不規(guī)則的贅生物，灰白、灰黃或暗紅色，宮腔鏡既可對早期較小的內(nèi)膜癌病灶定位活檢，有利早期發(fā)現(xiàn)，又可了解宮頸管是否受累，有利分期。本文資料中有1例未絕經(jīng)者子宮內(nèi)膜呈增生樣改變，僅宮底有一處暗紅色病灶，定位活檢證實(shí)為局灶性子宮內(nèi)膜癌。

對異常子宮出血患者，尤其是絕經(jīng)后，應(yīng)盡早行宮腔鏡檢查，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。宮腔鏡直視下取材或定位診斷性刮宮可減少誤診和漏診，提高診斷疾病的準(zhǔn)確率，但宮腔鏡檢查必須結(jié)合病理檢查才能使診斷更完善。需要指出的是，宮腔鏡手術(shù)存在一定的風(fēng)險性，主要并發(fā)癥有出血、感染、子宮穿孔、氣體栓塞、過度水化綜合征等。宮腔鏡檢查前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，避免月經(jīng)期手術(shù)操作；對老年患者應(yīng)仔細(xì)評估心肺功能；伴有生殖道炎癥應(yīng)治療后再進(jìn)行宮腔鏡檢查；疑有子宮惡性病變者，術(shù)中應(yīng)盡量避免擴(kuò)張宮頸，嚴(yán)格掌握膨?qū)m壓力，選用最低液體流量，及時開放宮腔鏡出水孔以減少腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散可能。完善的麻醉是宮腔鏡手術(shù)的先決條件，術(shù)中膨?qū)m液出入量等的監(jiān)測是手術(shù)安全的保障。嚴(yán)格無菌操作，適當(dāng)應(yīng)用抗生素以減少感染并發(fā)癥。

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