李萍 施麗華 周錦波 葉海榛 趙華 胡海兵 羅超

感染性無功能腎的臨床治療較棘手，由于感染導致腎周組織發(fā)生廣泛而致密的粘連，腎周組織與腎包膜無明顯界限，強行分離易誤入腎實質而導致大量出血。手術野出血多引起手術難度增加。有時腹膜間位臟器如十二指腸、結腸和靠近腹膜后的臟器如胰腺、脾臟等與腎周組織粘連，在解剖層次不清時損傷風險較大。在包膜下行腎切除術可避開粘連，在腎包膜和腎實質之間將無功能腎游離后切除，手術效果較滿意[1]。本文分析了后腹腔鏡包膜下腎切除技術和開放手術治療無功能腎的效果，現將研究結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院泌尿外科2010年2月-2014年1月采用后腹腔鏡包膜下腎切除術治療的36例無功能腎患者作為試驗組，其中男24例，女12例；年齡33~65歲，平均（51.26±11.52）歲；體重50~78 kg，平均（61.35±10.54）kg；左腎病變16例，右腎病變20例。將同期采用開放手術治療的36例患者作為對照組，其中25例，女11例；年齡30~68歲，平均（51.63±11.45）歲；體重49~80 kg，平均（61.22±10.32）kg；左腎病變16例，右腎病變20例。所有患者靜脈腎盂造影結果提示患側腎不顯影，對側腎形態(tài)、功能良好。研究對象排除合并嚴重心、肝、肺功能障礙，控制不良的高血壓、糖尿病，妊娠期女性，未成年人，既往有腹部手術史，有后腹腔鏡手術禁忌證，不能耐受全身麻醉等的患者。所有患者術前均對手術治療方案知情同意，并簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準后實施，符合倫理學原則。兩組性別、年齡、體重、病變位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受常規(guī)開放手術治療，行氣管插管全身麻醉，取健側臥位，于第11肋間或12肋下作一長18~22 cm的切口。直視狀態(tài)下打開腎周筋膜，尋找腎臟。分離腎周脂肪，腎門處分離腎動靜脈，分別切斷、縫扎腎動靜脈。如粘連嚴重或滲血較多者結扎腎動靜脈，再于腎下極分離輸尿管，盡量在遠端切斷并縫扎，防止尿液外漏引起感染播散，完整切除患側腎臟后取出。切口放置引流管[2]。術后常規(guī)給予抗感染治療，如無異常情況可拔除引流管。

1.2.2 試驗組 試驗組患者接受后腹腔鏡包膜下腎切除術治療。行氣管插管全身麻醉，取健側臥位，于十二肋緣下腋后線交叉點作一長約2 cm的縱行小切口（A點），采用血管鉗鈍性撐開肌層和腰背筋膜，手指鈍性分離肌層、腰背筋膜、腹膜后間隙后，置入自制水囊注水300~500 mL，擴張腹膜后間隙，并建立腹膜后間隙手術操作空間。于腋中線至腋前線間髂嵴水平偏上1 cm處（B點）和腋前線肋緣下（C點）分別作10 mm、5 mm的小切口。在手指引導下插入Trocar，觀察鏡置于B點。以腰大肌作為解剖參照標準，仔細辨認腰大肌、腹膜外脂肪和腹膜，首先清理腹膜外脂肪，將其翻轉置于髂窩內。如腹膜外脂肪較多，可將其游離后取出體外?？吭谀I臟背側采用超聲刀縱行切開腎周筋膜，沿著腎實質表面尋找腎周脂肪囊和包膜之間的相對無血管平面。于腎門處游離腎動脈主干，腎動脈近心端采用2枚Ham-o-lok夾閉，遠心端采用1枚Ham-o-lok夾閉后切斷。同法處理腎靜脈，腎靜脈近心端采用2枚Ham-o-lok夾閉，遠心端采用1枚Ham-o-lok夾閉后切斷。伴有嚴重腎積水者可選擇較薄的腎皮質處刺破以釋放腎積水，吸干積液，以增加手術空間。打開腎包膜，在腎包膜和腎實質之間將無功能腎游離并切除，低位游離輸尿管，近遠端分別采用Ham-o-lok夾閉輸尿管后離斷。將切除的腎臟裝入標本袋，經A點切口取出[3]。術后常規(guī)給予抗感染治療，觀察比較兩組手術時間、住院時間、術中出血量等手術情況及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 相關數據均錄入SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 所有患者均成功完成腎切除手術，術后均達到一期愈合。試驗組手術時間長于對照組，住院時間及術中出血量均較對照組少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（x-±s）

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

感染性無功能腎的臨床治療難度較大，因感染導致腎周組織發(fā)生廣泛而致密的粘連，甚至累及腎周筋膜和腎周脂肪，使病灶周圍正常的解剖層次消失，腎周組織和腎包膜無明顯界限，在術中如強行分離易誤入腎實質，導致大量出血而致手術視野不清，手術難度增加。如十二指腸、結腸等腹膜間位臟器和胰腺、脾臟等靠近腹膜后的臟器與腎周組織發(fā)生粘連，則損傷風險更大。在包膜下進行腎切除可避開粘連，減少手術風險[4]。

腎切除術是泌尿外科的常見術式之一，是將整個腎臟連同包覆其外的筋膜、輸尿管上段、腎上腺、淋巴腺進行廣泛性切除，是未轉移的腎臟惡性腫瘤、無功能腎的首選手術治療方案。傳統(tǒng)的開放性手術經腹或經腰部切口入路，可以較好地切除腎臟，但手術切口長達二十多厘米，術中出血量大，術中可能需要輸血治療，術后疼痛劇烈，影響患者早期下床活動，延遲腸蠕動功能的恢復，存在著手術切口大、出血多、并發(fā)癥多、術后恢復慢等缺陷，對患者造成了巨大的身心痛苦。近年來隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，腹腔鏡技術在泌尿系疾病的治療中應用越來越廣泛，技術也日趨成熟。經腹腔入路的腹腔鏡腎臟切除術雖然氣腹空間大、操作方便，但術中需要采用器械牽拉推開腎臟周圍臟器，增加穿刺通道，且對腹腔干擾大，術后胃腸道功能恢復慢。后腹腔鏡手術很好地解決了上述問題[5]。目前后腹腔鏡手術在腎囊腫切除術、腎上腺腫瘤切除術方面可完全代替開放性手術。腎、腎上腺和輸尿管等器官位于腹膜后，泌尿外科經腹膜后途徑手術應用較多，可避免腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等并發(fā)癥風險[6]。后腹腔鏡手術的優(yōu)點是入路直接，不干擾腹腔內其他臟器，不會污染腹腔，減少了胃腸道反應、腹腔感染和粘連等風險[7]。感染性無功能腎經腹膜后途徑進行腎切除效果較好，建立有效的后腹膜空間是后腹腔鏡手術獲得成功的關鍵[9]。

在開展后腹腔鏡下腎切除技術時，術中首先擴張后腹膜間隙，操作時注意避免腹膜破裂。一旦發(fā)生腹膜破裂需要及時轉開放手術治療。后腹腔鏡下腎切除手術要求手術操作者充分了解、正確辨認腹膜后各臟器的解剖位置關系，準確、迅速尋找腹腔鏡下解剖標志與分離層面。一般以腰大肌作為基本標志尋找腎臟和輸尿管[9]。在腹膜后水囊擴張完成后，應首先嘗試分離腎周筋膜和脂肪囊，如粘連不嚴重且可分離出腎臟即行常規(guī)后腹腔鏡腎切除，對腎臟的游離可在腎筋膜內進行[10]。如果伴有嚴重腎積水，可先刺破腎臟，釋放出積水后，使手術空間明顯增大，有利于后腹腔鏡下對腎臟的游離。如粘連嚴重時考慮包膜下腎切除[11]。術中對于腎蒂的處理是確保后腹腔鏡包膜下腎切除手術成功的關鍵，分離出腎臟動靜脈后應先結扎、后離斷。在接近腎門處切開腎包膜，離斷腎動靜脈和輸尿管。分離腎門周圍粘連時應選擇超聲刀進行安全分離，以防造成臟器和血管的意外損傷[12]。由于腎門周圍有較厚的脂肪結締組織，選擇在接近腎門處切開腎包膜，暴露并分離腎蒂周圍脂肪結締組織，較厚的腎蒂逐漸變薄可游離并清晰暴露腎蒂血管，可用hemo-lock結扎夾分別離斷腎動、靜脈和輸尿管。由于腹膜后氣腹壓力的關系，游離腎臟過程中不明顯的出血點可能在氣腹解除后出血，導致棘手的術后腹膜后腔滲液、積液，故游離腎臟時應邊游離邊仔細止血[13]。雖然包膜下腎切除游離腎實質時已將與腎包膜粘連毗鄰的臟器曠置，但超聲刀在分離腎門周圍粘連時較電刀安全、術野亦更清晰[14]。由于超聲刀的凝固或切割范圍僅限于刀頭的金屬工作件和非工作件之間，沒有能量彌散，不會造成臟器和血管的意外損傷；在腎周組織感染嚴重時，腎周解剖層次不清、瘢痕牽拉使腎蒂或與腎臟毗鄰的臟器如腸管、胰腺、脾臟等的相對位置關系紊亂，超聲刀的安全分離作用顯得尤為重要，且超聲刀無碳化、無煙霧，不影響手術視野，不造成額外損傷，比較適合腹膜后操作的需要[15]。

本研究中所有患者均成功完成腎切除，這一結果提示后腹腔鏡包膜下腎切除術與常規(guī)開放手術具有同樣良好的手術切除效果。所有患者切口均達到一期愈合，這一結果提示后腹腔鏡包膜下腎切除術與常規(guī)開放手術具有同樣滿意的切口愈合效果。其中后腹腔鏡下包膜下腎切除手術時間長于開放手術，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這一結果提示后腹腔鏡手術需要建立腹膜后間隙，操作更加復雜，對手術操作者的技術要求也較高。后腹腔鏡下包膜下腎切除患者住院時間明顯短于開放手術患者，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這一結果提示后腹腔鏡下包膜下腎切除患者術后康復更快，這與后腹腔鏡下包膜下腎切除的手術切口微創(chuàng)有關?；颊咦≡簳r間縮短后也會在一定程度上降低醫(yī)療費用，減輕患者及其家庭的經濟負擔。后腹腔鏡下包膜下腎切除患者術中出血量明顯少于開放手術患者，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這一結果提示后腹腔鏡下包膜下腎切除患者切口更小，出血量少，術中對患者造成的損傷程度更小，對患者術后的康復進程更加有利。試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這一結果提示后腹腔鏡下包膜下腎切除術無明顯并發(fā)癥，給患者造成的痛苦輕微，有利于術后的康復進程。

本次研究結果提示采取后腹腔鏡下包膜下腎切除技術處理感染性無功能腎可以明顯降低手術風險并達到治療效果，相對于開放手術而言具有切口小、出血少、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全可靠的腎切除方法，對于無功能腎的后腹腔鏡切除具有良好的應用前景。后腹腔鏡下包膜下腎切除技術可縮短患者住院時間，降低治療費用，且操作簡便，各基層單位均可開展該技術，可解決感染性無功能腎的外科治療這一技術難題，便于在基層單位的推廣，可創(chuàng)造良好的社會效益和經濟效益。

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