孫山 付素心 李文志

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是全球性的疾病，在我國(guó)的患病率約為0.36%，但我國(guó)人口基數(shù)大，總體患病數(shù)并不少于患病率高的國(guó)家[1-2]。RA原因不明、治療難度大且致殘率高。每年因RA就診人數(shù)超過(guò)9百萬(wàn)次，住院人數(shù)超過(guò)25萬(wàn)次。RA造成的勞動(dòng)能力喪失及其導(dǎo)致的巨大經(jīng)濟(jì)損失給家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，治療方法頗多，但效果不一。目前，RA的藥物治療通常包括非甾體類消炎藥、抗風(fēng)濕藥物、糖皮質(zhì)激素等，并不能改變疾病的進(jìn)程或關(guān)節(jié)的破壞且副作用較多。研究表明，中藥外洗劑是治療RA的有效方法，外洗藥物可以迅速透過(guò)角質(zhì)層，被機(jī)體吸收發(fā)揮作用，其特有的揮發(fā)油成分可以幫助組織恢復(fù)正常功能，藥浴的水溫可以起到發(fā)汗的作用，促進(jìn)毛孔排毒，同時(shí)增加或增強(qiáng)各組織器官的活動(dòng)與循環(huán)能力，逐漸恢復(fù)病變關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，還可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛的效果。五味甘露藥浴洗劑由于效果良好，療效顯著，無(wú)毒副作用，在臨床上備受患者青睞。本研究對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用五味甘露藥浴洗劑進(jìn)行治療，取得滿意效果，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選120例患者中，男女各60例，年齡20~66歲，病程6個(gè)月~30年，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-7]；有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹、骨質(zhì)疏松，近期未服用過(guò)相關(guān)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；妊娠或哺乳期婦女、精神病患者等[3-7]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為兩組，每組60例，所選患者及家屬均知情同意本研究。兩組患者性別、年齡、病程、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前通常采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）每天晨僵持續(xù)至少1 h，持續(xù)至少6周；（2）有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周；（3）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周；（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周；（5）手X線片改變；（6）有皮下結(jié)節(jié)；（7）類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度>1：32）。以上7條中具備4條或4條以上即可確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[3-7]。

1.3 關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)不受限；Ⅱ級(jí)：有中等強(qiáng)度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但能滿足日?；顒?dòng)需要；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)有明顯的活動(dòng)受限，患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好的照顧自己；Ⅳ級(jí)：?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上[3-7]。

1.4 X線分期 Ⅰ期：正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕改變；Ⅲ期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位畸形；Ⅳ期：除了Ⅱ、Ⅲ期改變外，并有纖維性或骨性強(qiáng)直[3-7]。

1.5 治療方法 治療期間囑患者絕對(duì)禁酒，適當(dāng)減少熱量攝入。試驗(yàn)組給予五味甘露洗劑，外洗，水溫根據(jù)病人的體質(zhì)狀況及病癥調(diào)節(jié)。起初洗浴，水溫一般調(diào)至38~40 ℃，時(shí)間10~15 min，洗浴第3~6天內(nèi)水溫可按病人體質(zhì)狀況逐漸上升到43 ℃左右，時(shí)間延長(zhǎng)到25 min以內(nèi)；從第7天起水溫和時(shí)間調(diào)節(jié)到起初洗浴標(biāo)準(zhǔn)。每次浴后必須臥熱炕出汗5~l0 min。對(duì)照組給予雷公藤片，口服，1片/次，3次/d，兩組均連續(xù)治療4個(gè)療程，l療程為7 d。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀（疼痛、腫脹晨僵、功能受限等）和陽(yáng)性體征消失，各關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常，生活自理，血沉降至正常，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。顯效：臨床癥狀減輕，體重增加，各關(guān)節(jié)活動(dòng)功能部分恢復(fù)正常.X線攝片示軟組織腫脹消失，骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞穩(wěn)定，經(jīng)隨訪5個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)與加重。有效：疼痛腫脹減輕，各關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所改善，血沉明顯改變。無(wú)效：經(jīng)治療1療程后，各關(guān)節(jié)腫痛無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.7 觀察指標(biāo) 療效性觀察指標(biāo)（1）主要癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利、晨僵及相關(guān)的表現(xiàn)；（2）主要相關(guān)體征：關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)（關(guān)節(jié)壓痛數(shù)×關(guān)節(jié)壓痛度）、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)（關(guān)節(jié)腫脹數(shù)×關(guān)節(jié)腫脹度）、關(guān)節(jié)功能、雙手平均握力、晨僵時(shí)間、疼痛（10 cm水平視力對(duì)照表法）；（3）理化檢查：關(guān)節(jié)X線檢查、血沉（ESR）[8-9]。安全性指標(biāo)（1）一般體檢項(xiàng)目檢查；（2）血尿常規(guī)檢查；（3）肝腎功能檢查；（4）觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS l7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 兩組患者用藥過(guò)程中均未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)，用藥前后患者肝腎功能檢測(cè)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 兩組治療后關(guān)節(jié)指數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)痛程度、腫脹關(guān)節(jié)、握力和關(guān)節(jié)功能及血沉均優(yōu)于治療前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組關(guān)節(jié)痛程度、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能、握力及血沉均顯著優(yōu)于治療前（P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（x-±s）

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種原因不明的慢性全身性自身免疫性疾病，主要病變?cè)陉P(guān)節(jié)滑膜，表現(xiàn)為進(jìn)行性侵蝕性關(guān)節(jié)炎，并可累及關(guān)節(jié)以外的其他器官和內(nèi)臟等系統(tǒng)[10-13]。RA屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“痹證”范疇，《素問(wèn)·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[14]。臨床上大致分為活動(dòng)期和緩解期?；顒?dòng)期以寒濕、濕熱或寒熱夾雜痹阻經(jīng)脈為常見(jiàn)；緩解期以痰瘀互結(jié)，或正氣不足為主要表現(xiàn)。辨證總屬邪實(shí)正虛。活動(dòng)期多以邪實(shí)為主，治療應(yīng)以祛邪為主。緩解期或中晚期，多屬正虛邪實(shí)或虛實(shí)夾雜，正虛多為肝腎虧虛、氣血不足，邪實(shí)則多見(jiàn)痰濁、瘀血等，治療宜扶正祛邪[3]。RA表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，重則關(guān)節(jié)腫脹、變形，后期關(guān)節(jié)變形可導(dǎo)致生活不能自理，嚴(yán)重威脅人們的身心健康[15]。

瘀血貫穿于RA整個(gè)病程。臨床上早期患者多為外感風(fēng)寒濕熱邪氣入侵，外邪痹阻經(jīng)脈，此時(shí)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，瘀血表現(xiàn)并不明顯，甚至無(wú)瘀血的表現(xiàn)，但此時(shí)已經(jīng)阻滯了氣血，使其運(yùn)行不暢，不通則痛，故可見(jiàn)關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹[16]。隨著疾病的發(fā)展，外邪進(jìn)一步阻滯，氣血運(yùn)行不暢而為瘀，正氣不足，運(yùn)血無(wú)力則為瘀，久病入絡(luò)而成窟。故瘀血尤以中晚期表現(xiàn)更為突出。

藏醫(yī)認(rèn)為藏醫(yī)藥浴療法是將全身或肢體浸泡于藥液中洗浴，然后臥熱炕發(fā)汗。藥物的有效成分通過(guò)發(fā)汗解毒的作用增加了各組織器官的活動(dòng)和循環(huán)能力，使滯留于體內(nèi)的病氣、病毒或黃水通過(guò)毛孔排出體外，以凈化血液、舒氣通絡(luò)、活血化痰、祛汗除濕從而達(dá)到治病目的[17-18]。五味甘露浴洗劑藏文名為“堆子阿”，原載于藏醫(yī)名著《四部醫(yī)典》，是藏醫(yī)用來(lái)治療“真布”即風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)驗(yàn)方[19]。五味甘露藥浴洗劑記載于中成藥地方標(biāo)準(zhǔn)上升國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)部分，標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：WS-11383（ZD-1383）-2002。組成為：圓柏葉、水柏枝、麻黃、烈香杜鵑及大籽蒿各200 g[20]。功能主治為：清熱祛風(fēng)，除濕通痹。用于風(fēng)濕熱邪痹阻經(jīng)絡(luò)所致的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎見(jiàn)上述證候者[21-22]。五味甘露藥浴洗劑可以痹阻經(jīng)絡(luò)，去除瘀血，使氣血運(yùn)行通暢，通則不痛；氣血運(yùn)行通暢，津液輸布正常則腫脹消退，氣血津液濡養(yǎng)經(jīng)脈關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)僵直得以改善[23]。五味甘露藥浴洗劑使用方便，作為外用洗劑無(wú)毒副作用，比內(nèi)服藥物更具優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組的痊愈和顯效病例數(shù)高于對(duì)照組，說(shuō)明五味甘露藥浴洗劑總體效果優(yōu)于雷公藤片，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有較好的治療效果。五味甘露藥浴洗劑為外用藥，可避免一般內(nèi)服藥對(duì)腸胃的副作用，經(jīng)血尿常規(guī)檢查及肝腎功能檢查，無(wú)毒副作用，具有較大的優(yōu)勢(shì)。兩組治療后關(guān)節(jié)指數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)痛程度、腫脹關(guān)節(jié)、握力和關(guān)節(jié)功能及血沉均優(yōu)于治療前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組關(guān)節(jié)痛程度、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能、握力及血沉均顯著優(yōu)于治療前（P<0.01）。證明五味甘露藥浴洗劑及雷公藤片在治療關(guān)節(jié)抗炎消腫、疼痛等方面均有明顯作用，且五味甘露藥浴洗劑的作用更顯著。結(jié)合五味甘露藥浴洗劑在治療風(fēng)濕熱邪痹阻經(jīng)絡(luò)所致的關(guān)節(jié)紅腫熱痛的作用，證明了五味甘露藥浴洗劑在止痛、消炎、消腫方面效果非常顯著，對(duì)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有極其顯著的效果，適合腸胃不適、肝腎功能缺陷等多種人群使用。

[1]趙娟，艾瑞可，徐蘭鳳.灸法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床概況與思考[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（5）：807-809.

[2]于天辰，張永茂，盧安.1993至2008年河北省城鄉(xiāng)居民慢性病患病趨勢(shì)分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33（22）：3468-3469.

[3]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（11）：150-151.

[4]焦娟.清熱活血外治活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效與安全性評(píng)價(jià)[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2007.

[5] Smolen J S，Steiner G.Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis[J].Nature Review Drug Discovery，2003，2（6）：473-488.

[6]蔡品均.風(fēng)濕清合劑治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2007.

[7]衣蕾.吉海旺教授治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2012.

[8]劉宇.陽(yáng)和湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[D].福建：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[9]譚三春.補(bǔ)腎祛瘀針刺法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[10]李建武，余靜.中藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28（5）：421-422.

[11]黃嫻倩，陳勇.HIF-VEGF-ANG軸與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（9）：1073-1075.

[12]趙建香，候彥強(qiáng).類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者SIL-2R、T淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)檢測(cè)的意義[J].臨床薈萃，1999，14（21）：1002.

[13]國(guó)際ACR小組委員協(xié)會(huì).類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療指南[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2005，19（3）：67-73.

[14]王濤，胡枚水，周衛(wèi)國(guó).淺談癖血在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的臨床意義[J].新中醫(yī)，2009，41（3）：117.

[15]栗占國(guó)，趙義.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005：1-15.

[16]許潔，趙東寶.中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10（4）：323-324.

[17]馬德保.藏藥五味甘露液治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎153例臨床觀察[J].中國(guó)民族醫(yī)藥雜志，2009，15（4）：15-16.

[18]李穎，汪悅，覃仕化，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（7）：581-584.

[19]張勇.藏藥五味甘露浴精治療風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎56例[J].中國(guó)民族醫(yī)藥雜志，2001，7（1）：33-34.

[20]中華人名共和國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)[S].2002.

[21]天河，布和巴特，楊國(guó)立.蒙藥五味甘露藥浴研究進(jìn)展[J].中國(guó)民族醫(yī)藥雜志，2011，17（5）：61-63.

[22]才旦多杰.獨(dú)具特色的傳統(tǒng)藏醫(yī)外治療法——五味甘露藥浴[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志，2011，20（19）：5，10.

[23]張永剛.中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎研究述要[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2009，23（11）：19-20.