柴學(xué)峰 王國(guó)君 朱宏偉 李華 王國(guó)萍

尿微量白蛋白測(cè)定是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)糖尿病腎病腎小球病變的早期指標(biāo)[1-2]，對(duì)于糖尿病腎病患者，是腎小球受損在前，還是腎小管損傷在先，目前仍存在爭(zhēng)議。有研究表明尿NAG及尿/血滲比均是評(píng)價(jià)腎小管功能的早期敏感指標(biāo)[3-4]。本研究通過(guò)分析糖尿病腎病患者的血、尿滲透壓及尿NAG的變化及影響因素，以探討聯(lián)合尿NAG與尿/血滲透壓比測(cè)定在糖尿病早期腎病診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2013年1月-2014年5月住院的2型糖尿病患者150例，其中男84例，女66例，年齡22~76歲，平均（51.9±12.2）歲；病程1個(gè)月~20年，平均（6.2±5.3）年。排除其他原因引起的急慢性腎臟疾病及尿路感染性疾病，按尿白蛋白排泄率（UAER），將入選者分三組：（1）A組（尿白蛋白排泄率正常）UAER<20 μg/min（65例）；（2）B組（微量蛋白尿組）20 μg/min ≤ UAER<200 μg/min（54 例）；（3）C 組（大量蛋白尿組）UAER≥200 μg/min（31例）。病程≤5年81例，病程>5年69例。血糖控制良好，HbA1c<8%者41例，血糖控制差，HbA1c≥8%者109例。正常對(duì)照組為本院體檢健康者30例，男15例，女15例，年齡22~70歲，平均（49.3±10.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本測(cè)定 所有研究對(duì)象空腹采靜脈血3 mL，測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝功、血脂、血尿酸、血鉀鈉氯、鈣磷鎂、血尿素氮、血肌酐，并測(cè)定尿常規(guī)，儀器應(yīng)用OLYMPUS-AU2700全自動(dòng)生化分析儀。HbA1c應(yīng)用美國(guó)伯樂(lè)D-10糖化血紅蛋白分析儀采用高效液相色譜法測(cè)定?？崭沽粜迈r尿10 mL，測(cè)定N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG），尿NAG活性以U/L表示，試劑為上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司提供（酶法），應(yīng)用OLYMPUS-AU2700全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。研究對(duì)象禁水12 h（晚7點(diǎn)至次晨7點(diǎn)）留尿10 mL，同時(shí)抽靜脈血3 mL，采用上海醫(yī)大儀器廠(chǎng)FM-8P型全自動(dòng)冰點(diǎn)滲透壓計(jì)測(cè)定血滲透壓、尿滲透壓，并計(jì)算尿/血滲透壓比值。留取12 h（晚7點(diǎn)至次晨7點(diǎn)）尿，記尿總量，應(yīng)用西門(mén)子IMMULITE-1000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定尿微量白蛋白，計(jì)算12 h尿白蛋白排泄率。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）用簡(jiǎn)化MDRD方程計(jì)算：GFR[mL·min-1·（1.73 m2）-1]=186×[血 Cr]-1.154×[年齡]-0.203×[0.742女性]。

1.2.2 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn) 近端腎小管功能評(píng)價(jià)：尿NAG>11.5 U/L為陽(yáng)性，提示近端腎小管受損；遠(yuǎn)端腎小管功能評(píng)價(jià)：禁飲12 h后，尿/血滲比<3為陽(yáng)性，提示遠(yuǎn)端腎小管的尿濃縮功能減低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換成近似正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，多組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Spearman相關(guān)性分析

2.1.1 尿NAG與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性 尿NAG與病程、UAER、BUN、年齡呈顯著正相關(guān)（r=0.296、0.424、0.247、0.266，P<0.01），與HbA1c、尿糖、血肌酐呈顯著正相關(guān)（r=0.217、0.205、0.245，P<0.05）。

2.1.2 尿/血滲比與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性 尿/血滲比與病程、UAER、血肌酐、年齡呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.259、-0.371、-0.252、-0.282，P<0.01），與 HbA1c呈負(fù)相關(guān)（r=-0.227，P<0.05），與GFR呈正相關(guān)（r=0.200，P<0.05）。

2.2 不同病程及血糖患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 病程越長(zhǎng)者，腎小管功能受損越明顯，與病程短的患者比較，尿NAG顯著升高（P<0.05），尿滲透壓及尿/血滲比顯著降低（P<0.05），血滲透壓顯著升高（P<0.01）；血糖控制差者，腎小管功能受損越明顯，與血糖控制良好的患者比較，尿NAG及血滲透壓顯著升高（P<0.05），尿滲透壓及尿/血滲比顯著降低（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 四組各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)比較 糖尿病各組與對(duì)照組比較，尿NAG、尿滲透壓及尿/血滲比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B、C組血滲透壓均較對(duì)照組明顯升高（P<0.05），而A組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B、C三組隨著蛋白尿的增加，尿NAG逐漸增高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B、C三組尿滲透壓逐漸減低，尿/血滲比逐漸減低，組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血滲透壓逐漸升高，C組較A、B組顯著升高（P<0.05），而A、B組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 不同病程及血糖分組各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 糖尿病各組與正常對(duì)照組各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)比較

3 討論

糖尿病腎?。―N）是糖尿病（DM）的常見(jiàn)并發(fā)癥，目前DN是終末期腎?。‥SRD）的最主要病因，有資料顯示每年新發(fā)的ESRD中DN占40%[5]。以往認(rèn)為DN的早期病變部位在腎小球，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，腎小管的病變無(wú)論從發(fā)病時(shí)間和發(fā)病機(jī)制均有其獨(dú)立性，并且腎小管病變及腎間質(zhì)纖維化的程度與腎功能的相關(guān)性比腎小球硬化與腎功能的相關(guān)性更為密切[6-9]。DN的病理學(xué)改變包括腎小球、腎小管和腎間質(zhì)均受累。甚至一些患者在腎小球明顯受損之前，即糖尿病早期尿白蛋白排泄率正常時(shí)，就已存在腎小管損傷，近端及遠(yuǎn)端小管均可受累。目前認(rèn)為糖尿病腎小管損傷的發(fā)病機(jī)制為[9]：（1）腎小管上皮細(xì)胞的凋亡程度明顯升高，凋亡的發(fā)生與高血糖狀態(tài)對(duì)凋亡調(diào)節(jié)基因的影響以及氧化應(yīng)激、血管緊張素、多種細(xì)胞因子的共同作用有關(guān)；（2）高血糖能誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞肥大，并刺激各種基質(zhì)成分的合成，從而改變腎小管基底膜的結(jié)構(gòu)，而且能打破細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）代謝的平衡，導(dǎo)致ECM堆積；（3）炎癥反應(yīng)是引起DN腎小管及腎小管間質(zhì)損傷的一個(gè)主要原因，DN腎小管細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）及骨橋蛋白（OPN）等巨噬細(xì)胞趨化因子表達(dá)均明顯升高，促進(jìn)炎癥反應(yīng)；（4）腎間質(zhì)纖維化是DN的特征性表現(xiàn)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β1）能促進(jìn)ECM合成，抑制ECM降解，導(dǎo)致ECM堆積，促其向纖維化發(fā)展，晚期糖基化產(chǎn)物（AGEs）能促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，從而促進(jìn)腎小管間質(zhì)纖維化，腎小球高濾過(guò)致尿蛋白濾過(guò)增多，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞蛋白超載和腎內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)激活，也可引起腎小管間質(zhì)炎癥及纖維化[9-11]。尿微量白蛋白測(cè)定是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)糖尿病腎病的早期敏感指標(biāo)，但尿微量白蛋白測(cè)定僅能評(píng)價(jià)腎小球病變，并不能反映糖尿病腎病早期腎小管損傷的情況。故對(duì)糖尿病腎病患者早期腎小球及腎小管功能的全面評(píng)價(jià)及診斷尤為重要，臨床上尋求更準(zhǔn)確、更簡(jiǎn)便地反映糖尿病腎病早期腎小管損傷的指標(biāo)十分必要。

NAG是溶酶體中的一種酸性水解酶，人類(lèi)腎臟是合成和貯存NAG的主要器官，主要存在于近端腎小管細(xì)胞的溶酶中，相對(duì)分子質(zhì)量大，不能通過(guò)腎小球，正常情況下尿中少量的NAG是由腎小管上皮細(xì)胞在胞飲胞吐時(shí)漏出。尿NAG是反映近曲小管功能改變的敏感指標(biāo)[12-13]。本組資料顯示糖尿病各組尿NAG活性均較正常對(duì)照組明顯升高（P<0.05），且隨著蛋白尿的增加，尿NAG活性逐漸升高（P<0.05）。糖尿病患者尿NAG活性增高的原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，近曲小管上皮細(xì)胞是腎單位中代謝最活躍的部位，最易受到代謝紊亂的影響，高血糖所致的代謝紊亂激活了異常糖代謝通路如多元醇通路或蛋白非酶糖化，使多元醇及蛋白非酶糖化終產(chǎn)物在腎小管上皮細(xì)胞堆積，氧自由基產(chǎn)生增多，血管活性物質(zhì)增多，引起小管周?chē)鲃?dòng)力學(xué)改變，損傷了小管上皮細(xì)胞，細(xì)胞膜通透性增加，使NAG釋放增多[14]。在尿白蛋白排泄率正常時(shí)，尿NAG已經(jīng)明顯高于正常對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明糖尿病腎病早期，腎小管病變與腎小球病變可同時(shí)存在，甚至在腎小球明顯受損之前，就已存在腎小管損傷，故尿NAG是早于尿微量蛋白的反映糖尿病早期腎小管損害的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。

尿滲透壓是檢測(cè)尿液各種溶質(zhì)微粒的總數(shù)目和溶質(zhì)分子量，與溶質(zhì)體積大小無(wú)關(guān)，且不受蛋白質(zhì)、葡萄糖等因素影響。有研究表明尿/血滲比能更準(zhǔn)確地反映遠(yuǎn)端小管及集合管濃縮稀釋能力[15]，故本研究采用禁水條件下尿/血滲比來(lái)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端腎小管功能。正常人禁水條件下尿/血滲比約為3.0~4.5∶1，糖尿病患者早期就可出現(xiàn)腎臟濃縮功能下降，表現(xiàn)為血滲透壓升高趨勢(shì)，尿滲透壓下降趨勢(shì)，導(dǎo)致尿/血滲比下降[16]。本組資料顯示，糖尿病各組尿滲透壓及尿/血滲比均較對(duì)照組明顯減低（P<0.05），且隨著蛋白尿的增加，尿/血滲比逐漸減低（P<0.05）。在尿白蛋白排泄率正常時(shí)，尿/血滲比已經(jīng)明顯下降，提示糖尿病早期已存在遠(yuǎn)端小管及集合管濃縮稀釋功能減低。表明尿/血滲比是早于尿微量蛋白的反映糖尿病早期腎小管損害的敏感指標(biāo)。

本組資料顯示，尿NAG和尿/血滲比均與病程、HbA1c、年齡、尿白蛋白排泄率及血肌酐有明確的相關(guān)性。病程長(zhǎng)、血糖控制差者的尿NAG較病程短、血糖控制好者明顯升高，而尿/血滲比明顯減低；隨著尿蛋白的增加，尿NAG活性逐漸升高，尿/血滲比逐漸減低。提示病程長(zhǎng)、血糖控制差及合并蛋白尿者腎小管受損更嚴(yán)重，也證實(shí)了高血糖及尿蛋白對(duì)腎小管間質(zhì)的毒性作用。

本研究結(jié)果顯示，尿NAG及尿/血滲比均是早于尿微量蛋白測(cè)定的反映糖尿病早期腎小管損傷的敏感指標(biāo)。故聯(lián)合尿NAG與尿/血滲比測(cè)定可全面評(píng)價(jià)腎臟近端小管及遠(yuǎn)端小管功能，有助于糖尿病腎病的早期診斷。尿NAG與尿/血滲比測(cè)定方法簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)，具有較高的臨床價(jià)值，易于推廣，對(duì)臨床醫(yī)師及時(shí)判斷糖尿病患者腎小管功能的受損程度具有重要意義。

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