劉燚等

摘要：目的 探討甲狀腺功能亢進癥（甲亢）引起的肝功能損害的臨床特點和相關(guān)因素。方法 回顧性分析 224 例甲亢患者的臨床資料，根據(jù)肝功能有無損害，將患者分為甲亢性肝功能損害組（A 組）和甲亢無肝功能損害組（B 組），檢測兩組患者血清甲狀腺激素水平及肝功能指標(biāo)，從臨床癥狀、甲狀腺激素水平及肝功能指標(biāo)等進行分析，探討甲亢性肝損害的臨床特點和相關(guān)因素。結(jié)果 ①甲亢性肝損害的發(fā)生率為 52.7%；②甲亢性肝損害與甲亢病程密切相關(guān)（P < 0.05），與年齡、性別無關(guān)（P > 0.05）；③甲亢性肝損害患者血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）明顯高于甲亢無肝功能損害組，而促甲狀腺素（TSH）兩組則相差不大（P > 0.05）；④甲亢性肝損害最常見的異常肝功能指標(biāo)是丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶。結(jié)論 甲亢較易引起肝損傷，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，ALP 、ALT 、AST是肝功能最常見的異常指標(biāo)，甲亢性肝損害與甲亢患者的病程和甲狀腺激素水平相關(guān)，而與年齡、性別無關(guān)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進癥；肝功能損害；甲狀腺激素

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多而引起的臨床綜合征，可累及全身各個器官。它可以引起諸多并發(fā)癥，甲亢性肝損害就是其中之一，當(dāng)累及肝臟時可引起肝功能異常、肝腫大，甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等，統(tǒng)稱為甲亢性肝損害。本文回顧性分析224例甲亢患者的資料，探討甲亢性肝損害的臨床特點和相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2011年12月我院收治的224例甲亢患者，均未接受任何治療，其中女性129例，男性95例，年齡16～71歲，平均年齡38歲，病程2w～3年。所有病例均符合《實用內(nèi)科學(xué)》（第11版）甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并病毒性肝炎和其他肝膽疾病、藥物引起的肝功能損害，肝功能指標(biāo)有以下其中一項或一項以上異常者均診斷為甲亢性肝功能損害[1]： 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 （γ-GT）、堿性磷酸酶（ALP）、血清總膽紅素（TBIL）。

1.2 方法 采用羅氏公司的MODULAR E170化學(xué)發(fā)光儀檢測甲狀腺功能五項指標(biāo)：TT3、TT4、FT3、FT4、TSH；采用羅氏公司的MODULAR OPP全自動生化分析儀檢測肝功能五項：ALT、AST、γ-GT、ALP、TBIL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以x±s表示，組間差異性比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間差異性比較采用 χ2 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床除甲亢癥狀外，肝損害組中70例（59.3%）無明顯自覺癥狀，40例（33.9%）乏力，38例（32.2%）厭油及納差，34例 （28.8%）肝區(qū)不適。肝臟彩超檢查示 50例肝實質(zhì)損害，其中6例提示肝硬化。兩組甲狀腺功能指標(biāo)A組患者FT3、FT4、TT3、TT4均明顯高于B組 （P< 0.05），而兩組之間促甲狀腺素（TSH）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 甲亢患者性別、年齡與肝損害 224例甲亢患者中，發(fā)生肝損害的有118例（52.7%），其中女性78例；男性40例。二者相比較P>0.05，說明男女性別與發(fā)生甲亢性肝損害無關(guān)。甲亢肝損害組平均年齡為（42.9±12.7） 歲，甲亢肝功能無損害組平均年齡為（40.8±14.6）歲，二者間在平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 甲亢病程和肝損害 見表1。118例甲亢性肝損害患者中，有33例患者病程<6個月，其余的都>6個月，二者相比較，P<0.05，提示甲亢性肝損害與甲亢病程有明顯的聯(lián)系。

2.4 肝功能指標(biāo)異常發(fā)生率 在118例肝功能損害患者中以肝功能指標(biāo)ALP異常最為常見，有72例（61.0%）、其次為ALT異常48例（40.7%）、AST異常44例 （37.3%）、γ-GT異常35例（29.7%）、TBIL異常36例（30.5%）。

2.5兩組甲狀腺功能檢測結(jié)果比較 見表2。

結(jié)果顯示，A組患者血清TT3、TT4、FT3、FT4水平明顯高于B組（P <0.05），而TSH水平兩組則無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

甲亢性肝損害在臨床上并不少見，國內(nèi)外文獻對它發(fā)生率報道不一，約26.5～90%[2，3]。本研究結(jié)果顯示，甲亢性肝損害發(fā)生率為52.7%。甲亢并發(fā)肝損害的具體機制尚未完全闡明，目前的研究多認(rèn)為甲亢引起肝損害與以下因素有關(guān)[4]：①體內(nèi)過高濃度的甲狀腺激素對肝臟的直接毒性作用，包括抑制肝臟中葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，使膽紅素和葡萄糖醛酸結(jié)合障礙，進而影響膽紅素從膽汁中排泄，導(dǎo)致血中膽紅素升高。②甲亢時機體基礎(chǔ)代謝增高，各組織器官耗氧量明顯增加，但肝臟血流量并不相應(yīng)增加，使肝臟相對缺氧，尤其肝小葉中央?yún)^(qū)域細(xì)胞供氧相對不足導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧壞死；同時亢進的分解代謝引起肝糖原、必須氨基酸和維生素消耗過多，使肝臟營養(yǎng)不足，造成肝細(xì)胞變性、 壞死，肝內(nèi)膽汁淤積引起ALT、ALP、γ- GT等升高。③甲亢時動脈血液流速加快，對肝動脈末稍枝與門脈枝的壓力調(diào)節(jié)機構(gòu)造成干擾， 使肝內(nèi)正常壓力不易維持，周圍血竇充血擴張，繼而出血壓迫肝細(xì)胞，造成肝細(xì)胞破壞。④甲亢不同程度影響肝內(nèi)各種酶活力。⑤通過自身免疫機制造成肝損害。Graves 病屬器官特異性自身免疫性疾病，患者體內(nèi)可存在多種自身抗體，這些抗體在自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，但這些抗體如何造成肝功能損傷機制尚不明確，可能與其介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。目前已證明肝細(xì)胞表面有人促甲狀腺激素受體抗體（TSHR）的表達(dá)且肝細(xì)胞膜表面表達(dá)的 TSHR蛋白可介導(dǎo)促甲狀腺激素（TSH）或 TRAb 陽性血清刺激肝細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加。

有報道[5]認(rèn)為，甲亢性肝功能損害與甲亢病程無關(guān)，但本研究顯示甲亢性肝損害與病程有關(guān)（P <0.05），而與性別、年齡無關(guān)（P>0.05）。這可能是患者體內(nèi)過量的甲狀腺激素長期對肝臟的毒性作用引起并加重了肝臟的損害[5]。本資料亦顯示，甲亢性肝損害組患者血清中TT3、TT4、FT3、FT4的水平明顯比單純甲亢組患者的高（P <0.05），兩組TSH則無明顯差異（P>0.05）。其原因或為TT3、TT4在肝臟中與葡萄糖醛酸酶結(jié)合而失活性，結(jié)合物在局部進行脫碘作用或被分泌在膽汁中經(jīng)糞排除，大多數(shù)甲亢患者，分泌過多的TT4、TT3加重了肝的負(fù)擔(dān)，造成肝損害。而高FT3、FT4則可能是引起甲亢性肝損害的主要原因。FT3、FT4具有非常強生物活性，是實際進入靶細(xì)胞與受體結(jié)合而發(fā)揮生理作用，實現(xiàn)甲狀腺激素生物效應(yīng)的主要部分。過高的FT3、FT4引起肝臟缺氧及分解代謝亢進，使蛋白合成障礙、分解亢 進，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、低蛋白血癥，加重肝功損害[6]。

甲亢性肝損害大多無明顯的特征表現(xiàn)[1]。本資料發(fā)現(xiàn)，在有肝損害組的118例中有48例有納差、厭油、乏力等不適，且癥狀輕微，所以臨床上不能以有無肝功能損害癥狀判斷有無甲亢性肝損害而忽略早期的肝功能的檢查。在異常的肝功能指標(biāo)中ALT、AST、ALP最常見，與相關(guān)報道一致[2]。有體外研究[7]報道，甲亢患者骨代謝異常，甲狀腺激素有直接促進骨吸收作用，提高成骨細(xì)胞活性，引起ALP升高，所以甲亢性肝功能損害時ALP的升高不僅來自肝臟，而且有來自骨骼，這在一定程度上削弱了其評價肝功能異常的可靠性。

4 結(jié)論

綜上所述，甲亢性肝損害發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，甲亢性肝損害與患者病程和甲狀腺激素水平密切相關(guān)，異常肝功能指標(biāo)中ALP、ALT、AST最為常見。

參考文獻：

[1]吳作艷，王炳元.甲亢性肝損害[J].中國實用內(nèi)科雜志，2002，22 （5）：311.

[2]Biscoveanu M，Hasinski S.Abnormal results of liver function tests in patients with Graves Disease [J].Endocr Pract，2000，6（5）：367-369.

[3]馮正平，王富華.甲狀腺機能亢進癥患者肝功能改變及影響因素 的初探[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，27（3）：212-216.

[4]白耀.甲狀腺病學(xué)：基礎(chǔ)與臨床[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社， 2004：389-390.

[5]吳佳玉 ，等.甲亢性肝損害54例分析[J].四川醫(yī)學(xué)， 1999，20（4）：580.

[6]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1016-1023.

[7]Azizi F.γ-Glutamyl transpeptidase levels in thyroid disease[J]. ArchIntem Med，1982，142（1）：79-81. 編輯/康潔