邢永俊等

[摘要] 目的 探討對手術(shù)危險因素控制后原發(fā)性肝癌患者復(fù)發(fā)的影響因素研究。 方法 收集2008年6月～2013年6月期間本院住院治療的肝癌且行肝切除手術(shù)患者285例，統(tǒng)計和分析的指標包括術(shù)前患者的一般資料、性別、年齡等基本資料；血液學(xué)指標：ALT、ALP、GGT；術(shù)中患者的相關(guān)指標：失血量以及手術(shù)時間；術(shù)后觀察指標：肝功能情況及術(shù)后記錄，根據(jù)病理結(jié)果確定腫瘤的直徑、是否多個病灶、分化程度等指標，定期復(fù)查并記錄復(fù)發(fā)的時間。 結(jié)果 術(shù)前GGT含量、腫瘤的直徑、腫瘤病灶的個數(shù)、腫瘤的分化程度以及術(shù)后肝功能是否不全為肝癌患者三年復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素；術(shù)前GGT含量、腫瘤的直徑、腫瘤病灶的個數(shù)、腫瘤的分化程度以及術(shù)后肝功能是否不全均為肝細胞癌癥患者三年復(fù)發(fā)的獨立影響因素。 結(jié)論 術(shù)前GGT含量、腫瘤直徑、腫瘤病灶的個數(shù)、腫瘤的分化程度以及術(shù)后肝功能不全均為肝癌患者三年復(fù)發(fā)的獨立影響因素，在臨床上對具有該類特征的肝癌患者要引起足夠重視，積極提升患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)危險因素；原發(fā)性肝癌；復(fù)發(fā)；影響因素

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0026-03

Study of the influence factors on the recurrence patients with primary liver cancer after controlling the risk factors of operation

XING Yongjun1 YE Guanxiong2 WU Wenyuan1 YANG Yuetao1

1.The Twenty-two Ward of Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Hepatobiliary Surgery， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the influence factors on the recurrence patients with primary liver cancer after controlling the risk factors of operation. Methods All 285 patients with primary liver cell cancer and underwent liver resection surgery in our hospital from June 2008 to June 2013， and analyzed the indicators included general data， such as patients gender， age and other basic information， and hematological indexes， such as alanine aminotransferase（ALT）， alkaline phosphatase（ALP）， glutamate transpeptidase（GGT）， and the relevant indicators during operation included the amount of blood loss undergoing the operation and the operation time， and observation indexes after operation including liver function， postoperative pathological results recorded according to determine tumor diameter， whether multiple lesions， differentiation degree， checked regularly and recorded the time of recurrence. Results The preoperative GGT content， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and whether postoperative liver function is complete or not were related factors to the liver cell cancer patients three years recurrence； Preoperative GGT content， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and whether postoperative liver function is complete or not were independent prognostic factors of hepatocellular cancer patients three years recurrence. Conclusion The preoperative GGT level， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and postoperative liver function are independent prognostic factors of hepatocellular cancer patients three years recurrence， we should cause enough attention on this kind of feature of patients with hepatocellular cancer in clinical， actively improve the prognosis of the patients.

[Key words] Operation risk factors； Primary liver cancer； Recurrence； Influencing factors

目前，臨床上治療肝癌的主要有效措施是外科手術(shù)，然而，肝細胞癌癥的復(fù)發(fā)率仍是居高不下，三年的復(fù)發(fā)率高達50%～70%[1，2]。肝細胞癌癥術(shù)后復(fù)發(fā)的主要臨床因素包含手術(shù)危險因素、肝病背景、腫瘤特征以及圍術(shù)期治療情況四大方面[3，4]。其中，與手術(shù)危險因素相關(guān)的臨床因素包括血流阻斷方式、術(shù)中大失血和輸血的治療方式等方面。隨著本院肝臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及肝區(qū)域血流阻斷技術(shù)熟練地應(yīng)用于肝癌手術(shù)切除[5，6]，本院可以在有效控制手術(shù)區(qū)域出血的基礎(chǔ)上，緩解非手術(shù)區(qū)域缺血再灌注造成的損傷，并完成精準肝切除的手術(shù)目的。因為手術(shù)危險因素可能與其他臨床因素相互影響，并與患者預(yù)后具有密切的關(guān)系[7]。因此，對手術(shù)相關(guān)危險因素有效控制后的肝癌患者進行統(tǒng)計分析，了解其術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素十分必要。本研究旨在探討本院手術(shù)危險因素進行控制后原發(fā)性肝癌患者復(fù)發(fā)的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究收集2008年6月～2013年6月期間在本院住院治療的肝癌并行肝切除手術(shù)患者295例，失訪10例，最后符合條件285例，其中男235例，女50例，平均年齡（56.15±11.27）歲（28～75歲）。肝硬化分布情況：肝硬化227例，無明顯肝硬化58例，術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）含量為（38.27±25.19）U/L，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的含量為（92.79±37.93）U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（glutamate transpeptidase，GGT）含量為（65.92±57.76）U/L；腫瘤特點：單發(fā)病灶243例，多發(fā)42例，腫瘤的平均直徑（4.45±2.18）cm。腫瘤分化程度：高分化35例，中分化183例，低分化67例。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審查同意。

1.2 納入標準

所有患者均經(jīng)過手術(shù)治療后確認為肝細胞癌患者；所有患者病灶可以單發(fā)或者多發(fā)，但是不能伴隨肝部以外器官的轉(zhuǎn)移；不伴隨其他器官腫瘤的患者；所有患者的病灶均為R0切除；年齡≤75歲；且不能合并呼吸或者代謝系統(tǒng)的疾病，且不合并術(shù)中大失血、輸血因為手術(shù)危險因素造成較大損傷的患者。

1.3方法

1.3.1 手術(shù)方法 本研究納入的所有患者均由同一組醫(yī)師共同評估、手術(shù)以及固定護理人員的圍術(shù)期護理。術(shù)前評估是否實施R0切除，并初步確定切除的方位和切線，術(shù)中了解患者機體內(nèi)腫瘤的基本情況、有無肝外轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、數(shù)目、單發(fā)還是多發(fā)等重要指標。手術(shù)操作首先需要進行肝門解剖，顯示肝動脈和門靜脈分支，在顯示肝靜脈分支，預(yù)制阻斷帶以備血流阻斷，然后切開肝實質(zhì)，并結(jié)扎切線沿途脈管。切緣距離腫瘤的距離為2 cm，但是若腫瘤臨近動脈或者靜脈主干或者分支血管，手術(shù)的切緣要貼近血管邊緣顯露血管壁為標準。

1.3.2 隨訪 本研究統(tǒng)計和分析的指標[8]包括術(shù)前患者的一般資料、性別、年齡等基本資料；血液學(xué)指標：ALT、ALP、GGT；術(shù)中患者的相關(guān)指標為失血量以及手術(shù)時間；術(shù)后觀察指標包括肝功能情況，其中評價肝功能不全的指標包括總膽血紅素>50 mmol/L或者大量胸、腹水；術(shù)后記錄根據(jù)病理結(jié)果確定腫瘤的直徑、是否多個病灶、分化程度等指標。所有患者的復(fù)查均由同一組醫(yī)師進行，當發(fā)現(xiàn)有可疑的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移行增強核磁共振或者造影檢查，在復(fù)查過程中也要對腹部超聲，確定肺部等器官的轉(zhuǎn)移與否。復(fù)發(fā)判斷的標準包括細胞學(xué)或者組織學(xué)病理檢查確診；影像學(xué)確診復(fù)發(fā)的病灶。隨訪記錄相關(guān)患者的生存情況，排除非肝細胞癌癥復(fù)發(fā)引起的死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，定量數(shù)據(jù)均以平均值±標準差（x±s）表示；計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間差異通過方差分析獲得，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析，計算其比值比（OR）及95%的可信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響肝細胞癌癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

研究結(jié)果顯示，性別、年齡、術(shù)前ALT、ALP含量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間的差異對肝細胞癌癥患者的三年復(fù)發(fā)無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)前GGT含量、腫瘤直徑、腫瘤病灶個數(shù)、腫瘤分化程度以及術(shù)后肝功能是否不全為肝細胞癌癥患者三年復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。見表1。

2.2影響肝細胞癌癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

單因素分析將術(shù)前GGT含量、腫瘤直徑、腫瘤病灶個數(shù)、腫瘤分化程度以及術(shù)后肝功能是否不全納入多因素線性分析，研究結(jié)果顯示，術(shù)前GGT含量、腫瘤直徑、腫瘤病灶個數(shù)、腫瘤分化程度以及術(shù)后肝功能是否不全均為肝細胞癌癥患者三年復(fù)發(fā)的獨立影響因素。見表2。

2.3肝功能不全患者無復(fù)發(fā)的生存曲線圖

研究結(jié)果顯示，肝功能不全組患者復(fù)發(fā)時間明顯提前于無肝功能不全患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.678，P=0.000）。見圖1。

3 討論

目前，臨床上肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素一直是研究的重點及熱點，相關(guān)報道提示高危因素主要包括肝病背景、腫瘤特征、手術(shù)操作等幾大方面，而且各種因素間還存在不同程度的交互作用相互影響[9]。本院從外科角度考慮，將與肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)的外科學(xué)因素盡量控制到最低，為臨床上有效地鑒別肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危人群提供有效的科學(xué)依據(jù)，并為該類患者合理有效的治療提供科學(xué)依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，性別、年齡、術(shù)前ALT、ALP含量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間的差異對肝細胞癌癥患者三年復(fù)發(fā)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前GGT含量、腫瘤的直徑、腫瘤病灶的個數(shù)、腫瘤的分化程度以及術(shù)后肝功能是否不全為肝細胞癌癥患者三年復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素，術(shù)前GGT含量、腫瘤的直徑、腫瘤病灶的個數(shù)、腫瘤的分化程度以及術(shù)后肝功能是否不全均為肝細胞癌癥患者三年復(fù)發(fā)的獨立影響因素。研究結(jié)果提示，術(shù)中出血量和手術(shù)時間不是患者復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素，原因為本研究中血流的阻斷僅限于患者的切口區(qū)域，而且全部患者的術(shù)中出血量均控制在800 mL之內(nèi)，說明本院內(nèi)采用肝區(qū)域血流選擇性阻斷技術(shù)可以有效地控制肝細胞癌癥術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究顯示腫瘤病灶的個數(shù)為復(fù)發(fā)的獨立影響因素，可能原因為多發(fā)病灶以及衛(wèi)星結(jié)構(gòu)和脈管瘤栓的存在是腫瘤在肝臟轉(zhuǎn)移的不同階段，多發(fā)病灶為最后的宏觀表現(xiàn)，所以多發(fā)病灶的發(fā)生說明肝細胞轉(zhuǎn)移程度較為嚴重，手術(shù)療法不宜清除干凈，復(fù)發(fā)概率明顯高于單獨病灶患者[10，11]。而且研究發(fā)現(xiàn)肝癌在多中心性癌灶和新生癌灶更易發(fā)生，因此，根治性切除肝癌手術(shù)，多發(fā)腫瘤更易復(fù)發(fā)。研究結(jié)果顯示術(shù)后肝功能不全是肝癌患者復(fù)發(fā)的獨立影響因素，而且肝功能不全患者復(fù)發(fā)時間明顯短于無肝功能不全患者，可能原因為肝功能不全患者肝功能會有潛在的諸多不良癥狀，在預(yù)后過程中會逐漸地表現(xiàn)出來，而且肝臟功能與患者免疫系統(tǒng)的完善情況具有密切聯(lián)系，肝功能不全致使患者全身免疫系統(tǒng)降低，直接或者間接提升了肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。腫瘤的直徑大小是患者復(fù)發(fā)的獨立影響因素，可能原因是腫瘤的發(fā)展也是由小到大的發(fā)展過程，直徑的大小僅是外觀上的體現(xiàn)，而直徑較大的腫瘤發(fā)展的時間較長，可能與腫瘤的轉(zhuǎn)移、病灶的生成具有密切的聯(lián)系，所以肝癌腫瘤直徑較大的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率明顯高于腫瘤直徑較小的患者[12-14]。

綜上所述，術(shù)前GGT含量、腫瘤的直徑、腫瘤病灶的個數(shù)、腫瘤的分化程度以及術(shù)后肝功能是否不全均為肝細胞癌癥患者三年復(fù)發(fā)的獨立影響因素，在臨床上對具有該類特征的肝細胞癌癥患者要引起足夠重視，積極提升患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2015-01-08）