趙淼英++沈國(guó)娣

[摘要] 目的 探討強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的影響。 方法 選擇125例老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，隨機(jī)分為干預(yù)組63例和對(duì)照組62例。干預(yù)組給予強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)患者呼吸頻率、心率、血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改變，對(duì)比兩組治療效果、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及不良反應(yīng)、并發(fā)癥。 結(jié)果 通氣前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2、pH比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通氣2、12、24、72 h與通氣前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），各時(shí)間點(diǎn)之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通氣前后呼吸頻率、心率、血氧飽和度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通氣2、12、24、72 h與通氣前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），呼吸頻率通氣12、24、72 h基本穩(wěn)定，均較通氣2 h明顯降低，心率通氣24 h、72 h基本穩(wěn)定，均較通氣12 h明顯降低，血氧飽和度通氣12、24、72 h均達(dá)到90%左右，均較通氣2 h明顯升高（P<0.05）。兩組治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組面罩漏氣、壓傷、誤吸/嗆咳、胃腸脹氣、感染及氣切發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 無(wú)創(chuàng)正壓通氣可有效改善老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸、循環(huán)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理有助于改善患者機(jī)械通氣效率，降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重；呼吸衰竭；無(wú)創(chuàng)正壓通氣；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）09-0147-04

Noninvasive positive pressure ventilation treatment of elderly AECOPD with type Ⅱ respiratory failure and nursing

ZHAO Miaoying1 SHEN Guodi2

1.Infusion Section，the Central Hospital of Yiwu City in Zhejiang Province，Yiwu 322000，China；2.EICU，the Central Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To strengthen the quality nursing on effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of aged AECOPD combined with respiratory failure type. Methods A total of 125 cases of elderly patients with type Ⅱ respiratory failure AECOPD patients with noninvasive positive pressure ventilation treatment， 63 cases were randomly divided into intervention group and control group 62 cases， strengthen the quality of care given to the intervention group， the control group received routine care， observation of non-invasive positive pressure ventilation in patients with respiratory rate， heart rate， oxygen saturation and arterial blood gas analysis indicators change， compared two groups of treatment， duration of mechanical ventilation， length of stay and adverse reactions and complications. Results Arterial blood gas analysis before and after ventilation PaO2， PaCO2， PH， the difference were statistically significant（P<0.05）， ventilation 2 h， 12 h， 24 h， 72 h compared with before ventilation， the differences were statistically significant （P<0.05）， comparison between the various time points， the differences were statistically significant （P<0.05）. Respiratory rate， heart rate， oxygen saturation before and after aeration， the differences were statistically significant （P<0.05）， ventilation 2 h， 12 h， 24 h， 72 h compared with before ventilation， the differences were statistically significant（P<0.05）， respiratory frequency ventilation 12 h， 24 h， 72 h 2 h basically stable compared with ventilation significantly reduced，heart rate ventilation 24 h， 72 h 12 h basically stable compared with ventilation significantly decreased oxygen saturation ventilation 12 h， 24 h， 72 h were up about 90 percent compared with ventilation 2 h significantly increased （P<0.05）. There were relatively efficient treatment in both groups， the difference were not statistically significant （P>0.05）， but the intervention group duration of mechanical ventilation and length of stay were significantly less than the control group （P<0.05）. Intervention group mask leaks， bruised， aspiration/choking， flatulence， infection and incidence of tracheostomy were significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation can effectively improve the Elderly AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure respiration， circulation， blood gas analysis， and strengthen the quality of care and help to improve the efficiency of mechanical ventilation in patients with reduced incidence of adverse reactions and complications.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations； Respiratory failure； Noninvasive positive pressure ventilation； Care

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是COPD的重癥狀態(tài)，?？梢鸷粑ソ呱踔炼嗥鞴俟δ芩ソ邔?dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡[1]。呼吸機(jī)通氣是重要的治療手段，有創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效改善患者癥狀，但侵入性操作增加患者創(chuàng)傷及感染風(fēng)險(xiǎn)，且撤機(jī)較為困難，具有一定局限性，無(wú)創(chuàng)正壓通氣通過(guò)面罩、鼻罩等方式進(jìn)行輔助通氣，避免對(duì)患者造成有創(chuàng)損傷，普遍應(yīng)用于臨床[2，3]，但治療效果仍需要高質(zhì)量護(hù)理輔助，提高機(jī)械通氣效果，減輕患者不適反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年AECOPD治療效果進(jìn)行分析并探討提高護(hù)理質(zhì)量的措施，旨在為臨床診療和護(hù)理提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月～2014年5月我院收治的老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者125例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，PaCO2>55mmHg，PaO2<60mmHg提示為Ⅱ型呼吸衰竭[4]，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸抑制，意識(shí)障礙或譫妄，呼吸系統(tǒng)外傷或畸形，咯血，面部損傷，吞咽反射異常易誤吸，張力性氣胸，肺大泡，嚴(yán)重心血管疾病，惡性腫瘤。男72例，女53例，年齡60～86歲，平均（72.32±5.86）歲，COPD病史6～22年，平均（11.32±3.82）年，入院時(shí)PaCO2 72～92 mmHg，PaO2 41～57mmHg，伴高血壓23例，糖尿病13例。隨機(jī)分為干預(yù)組63例和對(duì)照組62例，兩組患者的年齡、性別、病史、血?dú)夥治黾昂喜Y等臨床資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2無(wú)創(chuàng)通氣方法

所有患者給予抗感染、祛痰、氣道濕化、支持治療等基礎(chǔ)治療，采用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的雙水平無(wú)創(chuàng)正壓（BiPAP）呼吸機(jī)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），經(jīng)口鼻面罩連接采用壓力支持模式，S/T模式下設(shè)置參數(shù)：呼吸頻率10～20次，吸氣壓力在30 min內(nèi)由起始8 cmH2O逐漸升至15～24 cmH2O，呼氣壓力設(shè)為4～6 cmH2O，吸氧濃度控制在35%～45%，維持患者血氧飽和度≥90%，PaCO2升高<10 mmHg，持續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)情況適時(shí)脫機(jī)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣癥狀無(wú)明顯改善或病情進(jìn)展者及時(shí)行氣切有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)呼吸機(jī)護(hù)理方式包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理疏導(dǎo)、呼吸道護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)組給予強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，包括：①針對(duì)機(jī)械通氣患者常見(jiàn)心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，對(duì)呼吸機(jī)認(rèn)知缺乏產(chǎn)生的恐懼和焦慮是最常見(jiàn)的心理問(wèn)題，因此在上機(jī)之前必須強(qiáng)化做好患者及其家屬的知情同意，對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣原理、必要性、作用、可能出現(xiàn)的并發(fā)及預(yù)防措施進(jìn)行耐心宣教，提高患者對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的認(rèn)知，產(chǎn)生對(duì)治療措施的信任感，消除恐懼和焦慮，機(jī)械通氣時(shí)加強(qiáng)巡視觀察，觀察患者表情，及時(shí)了解其需求并給予心理安慰。②針對(duì)人機(jī)對(duì)抗的護(hù)理，上機(jī)初期機(jī)械通氣與患者自身呼吸運(yùn)動(dòng)未能適應(yīng)，患者對(duì)外加呼吸氣壓產(chǎn)生抵抗，出現(xiàn)不適癥狀，上機(jī)初期密切觀察患者呼吸配合程度、反應(yīng)、呼吸頻率，根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，選擇適合的通氣壓力，讓患者適應(yīng)后再逐漸調(diào)節(jié)參數(shù)至規(guī)定參數(shù)范圍，提高其舒適度，減少人機(jī)對(duì)抗發(fā)生率。③提高呼吸機(jī)濕化效能，采用有加熱功能的濕化器或人工鼻，對(duì)痰液黏稠者選擇蒸餾水作為濕化液，酌情給予解痙祛痰劑進(jìn)行濕化，促進(jìn)分泌物排出保持呼吸道通暢；控制吸入氣體溫度，鼻腔、氣道明顯干燥患者溫度在32℃～35℃增加氣體濕度，常規(guī)患者采用約低于皮溫2℃的溫度進(jìn)行加溫加濕，對(duì)感覺(jué)悶熱的患者則在調(diào)節(jié)環(huán)境溫度在22℃～26℃范圍時(shí)維持濕化液與環(huán)境溫度，待悶熱感緩解逐漸加溫至約30℃，減低對(duì)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的影響。④并發(fā)癥預(yù)防，面罩漏氣、面罩接觸部位壓傷、誤吸、嗆咳、鼻癢、鼻堵、胃腸脹氣、感染等是常見(jiàn)的并發(fā)癥，使用符合患者面部大小的面罩、調(diào)節(jié)頭帶松緊度減少由于面罩佩戴不合適造成的漏氣和壓傷，及時(shí)清理面罩、呼吸機(jī)管道內(nèi)積水、適當(dāng)采用頭高位避免誤吸發(fā)生，觀察患者鼻內(nèi)分泌物給予吸出、鼻黏膜水腫患者給予1%麻黃堿滴鼻液減輕鼻堵癥狀，控制患者進(jìn)食量、采用富含纖維素半流質(zhì)飲食、囑患者避免張口呼吸使氣體過(guò)度進(jìn)入胃腸道、適當(dāng)應(yīng)用改善胃腸動(dòng)力藥物或開(kāi)塞露等藥物降低腸內(nèi)壓，保證無(wú)菌操作、定時(shí)消毒呼吸機(jī)連接管道、面罩、濕化器、定時(shí)更換濕化液。

1.4觀察指標(biāo)

觀察無(wú)創(chuàng)正壓通氣前及通氣后2、12、24、72 h呼吸頻率、心率、血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（PaCO2、PaO2、pH）。比較兩組患者治療效果、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)氣切機(jī)械通氣率及并發(fā)癥。

1.5療效評(píng)價(jià)[4]

有效：氣促、呼吸困難癥狀減輕，精神狀態(tài)改善，生命體征恢復(fù)，血氧飽和度≥90%，PaO2≥70 mmHg，PaCO2≤50 mmHg；無(wú)效：呼吸癥狀無(wú)改善或加重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

所有患者通氣前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2、pH比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通氣2、12、24、72 h與通氣前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨時(shí)間延長(zhǎng)各指標(biāo)均明顯改善，各時(shí)間點(diǎn)之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（x±s）

注：與通氣前比較，*P<0.05；與通氣2 h比較，#P<0.05；與通氣12 h比較，▲P<0.05；與通氣24 h比較，ρP<0.05

2.2治療前后呼吸頻率、心率、血壓比較

所有患者通氣前后呼吸頻率、心率、血氧飽和度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通氣2、12、24、72 h與通氣前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），呼吸頻率通氣12、24、72 h基本穩(wěn)定，均較通氣2 h明顯降低，心率通氣24、72 h基本穩(wěn)定，均較通氣12 h明顯降低，血氧飽和度通氣12、24、72 h均達(dá)到90%左右，均較通氣2 h明顯升高（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后呼吸頻率、心率、血壓比較（x±s）

注：與通氣前比較，*P<0.05；與通氣2 h比較，#P<0.05；與通氣12 h比較，▲P<0.05

2.3兩組治療效果、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

兩組治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療效果、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.4兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較

干預(yù)組面罩漏氣、壓傷、誤吸/嗆咳、胃腸脹氣、感染及氣管切開(kāi)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較[n（%）]

3討論

COPD是老年人常見(jiàn)的以氣流阻塞為特征的漸進(jìn)性慢性呼吸系統(tǒng)疾病，反復(fù)急性發(fā)作，可進(jìn)展為呼吸衰竭，呼吸衰竭是COPD患者主要的死亡原因之一。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣輔助患者改善呼吸功能，恢復(fù)正常生命體征。有創(chuàng)機(jī)械通氣是傳統(tǒng)的有效改善患者呼吸功能的治療方式，通過(guò)氣管切開(kāi)插管由呼吸機(jī)輔助進(jìn)行呼吸干預(yù)，然而其不可避免對(duì)患者造成創(chuàng)傷，氣切口不僅增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，也對(duì)患者預(yù)后外觀產(chǎn)生嚴(yán)重影響，為再次治療帶來(lái)困難。無(wú)創(chuàng)正壓通氣則是利用面罩、鼻罩等無(wú)創(chuàng)的連接方式通過(guò)設(shè)置正壓參數(shù)進(jìn)行呼吸干預(yù)，有效避免了對(duì)患者的創(chuàng)傷，但其治療效果受到多種因素的影響，在治療無(wú)效時(shí)仍需進(jìn)行有創(chuàng)通氣干預(yù)[5]，因此為了提高無(wú)創(chuàng)正壓通氣的效果需要提高呼吸機(jī)維護(hù)和護(hù)理質(zhì)量。

本研究干預(yù)組在基礎(chǔ)處置和常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，包括針對(duì)患者心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)、人機(jī)抵抗、濕化效率、并發(fā)癥預(yù)防。機(jī)械通氣是一種專業(yè)化的治療措施，患者及家屬往往對(duì)其可能產(chǎn)生的不良影響存在認(rèn)知不足或偏見(jiàn)，擔(dān)心上機(jī)之后對(duì)身體的損害，認(rèn)為呼吸機(jī)是危重難治的象征，擔(dān)心上機(jī)之后無(wú)法與家人溝通或是存在經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)憂等使患者及其家屬對(duì)呼吸機(jī)有一定的抵觸情緒，焦慮和恐懼是最常見(jiàn)的不良心理狀態(tài)，影響患者對(duì)呼吸機(jī)治療的配合，可能增加上機(jī)后的不適感和人機(jī)抵抗情況，不利于機(jī)械通氣治療[6]。因此，需在上機(jī)前充分進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣宣教和心理干預(yù)，讓患者及家屬充分認(rèn)知無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)疾病治療的必要性和重要性并產(chǎn)生信任，消除對(duì)上機(jī)的恐懼，上機(jī)之后需加強(qiáng)與患者的溝通，通過(guò)仔細(xì)觀察患者表情和肢體語(yǔ)言及時(shí)了解患者需求，并指導(dǎo)患者使用手勢(shì)、寫字等方式與家屬進(jìn)行溝通。

人機(jī)抵抗是上機(jī)后常見(jiàn)的不適癥狀，尤其是第一次進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，在上機(jī)后難以適應(yīng)呼吸機(jī)的正壓通氣，而呼吸機(jī)參數(shù)與患者自身呼吸的不適應(yīng)也增加了人機(jī)抵抗的發(fā)生可能[7]。因此，上機(jī)前對(duì)患者正確呼吸方式的宣教尤為重要，上機(jī)后漸進(jìn)性調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，延長(zhǎng)加壓時(shí)間，讓患者與呼吸機(jī)呼吸逐步同步和適應(yīng)，從而減少人機(jī)抵抗，這需要在上機(jī)后密切觀察患者呼吸狀態(tài)并與患者溝通呼吸舒適度，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)[8]。本研究中干預(yù)組沒(méi)有患者出現(xiàn)明顯人機(jī)抵抗，對(duì)照組則在上機(jī)初期有部分患者表示不適，在調(diào)節(jié)參數(shù)后改善。

氣道濕化是機(jī)械通氣重要輔助措施，保持吸入氣體濕度，利于維持呼吸道微環(huán)境，排除分泌物，加濕器和濕化液是重要組成。本研究干預(yù)組均采用加熱濕化器，氣體濕度隨溫度增加而升高，以往研究認(rèn)為32℃～35℃是適宜的吸入氣體溫度，濕度可增加至80%～90%，氣體進(jìn)入并達(dá)到氣管隆嵴，因溫度已達(dá)體溫則濕度可達(dá)100%[9]，提高濕化效率。但有研究發(fā)現(xiàn)部分患者在32℃～35℃的溫度時(shí)感覺(jué)悶熱不適，因此需降低吸入氣體溫度緩解不適感后逐漸增至30℃[10]。研究顯示，吸入低于30℃的氣體可能抑制支氣管纖毛活動(dòng)度，甚至可能誘發(fā)氣道高敏者哮喘[11]。蒸餾水和生理鹽水是常用的濕化液，但生理鹽水由于含部分氯化鈉，進(jìn)入呼吸道后隨著水汽蒸發(fā)可能形成高滲溶液，使痰液濃縮黏稠，甚至形成肺內(nèi)水腫積液，沉積的氯化鈉可能損傷支氣管壁纖毛運(yùn)動(dòng)，不利于痰液排除[12]。蒸餾水更適用于痰液黏稠患者和長(zhǎng)期霧化吸入，但應(yīng)注意濕化程度，避免過(guò)度濕化阻礙氣體交換[13]。

通過(guò)使用符合患者面部大小的面罩、調(diào)節(jié)頭帶松緊度，及時(shí)清理面罩、呼吸機(jī)管道內(nèi)積水、適當(dāng)采用頭高位，及時(shí)觀察吸出患者鼻內(nèi)分泌物、給予鼻黏膜水腫患者1%麻黃堿滴鼻液滴鼻，控制患者進(jìn)食量、采用富含纖維素半流質(zhì)飲食、囑患者避免張口呼吸、適當(dāng)應(yīng)用改善胃腸動(dòng)力藥物或開(kāi)塞露等藥物、保證無(wú)菌操作、定時(shí)消毒呼吸機(jī)連接管道、面罩、濕化器、定時(shí)更換濕化液等細(xì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，在無(wú)創(chuàng)正壓通氣后患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率、心率、血氧飽和度等都得到明顯改善，其中血?dú)庵笜?biāo)在72 h內(nèi)逐漸改善，呼吸頻率、心率和血氧飽和度在通氣24 h逐漸達(dá)到符合治療要求的穩(wěn)定狀態(tài)。干預(yù)組和對(duì)照組治療效果有一定差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療效果顯著，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理可有效提高無(wú)創(chuàng)正壓通氣效率，降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

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（收稿日期：2014-11-21）