申建偉

[摘要] 降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為細(xì)菌感染的早期診斷指標(biāo)，是反映機(jī)體嚴(yán)重感染的一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)，可對(duì)細(xì)菌感染進(jìn)行預(yù)測(cè)判斷。兒童社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是5歲以下兒童發(fā)病和死亡的主要病因，目前診斷主要限于臨床表現(xiàn)、胸片和血常規(guī)，但仍缺乏特異性，主要還要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，PCT在兒童CAP中的診斷價(jià)值越來(lái)越得到認(rèn)可，本文主要就PCT在兒童CAP中的臨床診斷價(jià)值作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 降鈣素原；社區(qū)獲得性肺炎；診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）09-0157-04

The diagnosis value of procalcitonin on children community acquired pneumonia

SHEN Jianwei

Department of Pediatrics， Songjiang Central Hospital of Shanghai City， Shanghai 201600， China

[Abstract] Procalcitonin （PCT） is a biomarker of early bacterial infection， and it can be regarded as a prognostic factor and a marker of biological indicator of serious infections. Community acquired pneumonia （CAP） is the main mortality and morbidity cause of children under 5 years old. The diagnosis of CAP is mainly depent on clinical symptoms such as chest X-ray and regular blood test， and absent of specific indications. The diagnosis and prognosis values in children CAP have been proved by many clinical trials. So we will give a review on the clinical value of PCT on children CAP.

[Key words] Procalcitonin； Community acquired pneumonia； Diagnosis value

肺炎是5歲以下兒童發(fā)病和死亡的最主要原因，肺炎是由許多病原體（包括病毒、細(xì)菌、支原體等）引起的，國(guó)內(nèi)外的診斷和治療主要是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，包括臨床表現(xiàn)、胸部X線片和其他的輔助檢查如血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白及近年來(lái)開展的病原學(xué)檢查。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種無(wú)活性的糖蛋白，主要用于嚴(yán)重感染性疾病的診斷，在下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染、敗血癥等中的診斷價(jià)值已經(jīng)得到認(rèn)可。其在兒童社區(qū)獲得性肺炎中的診斷價(jià)值報(bào)道尚少，本文就這一問題作一綜述。

1降鈣素原（procalcitonin，PCT）

PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，是降鈣素（calcitonin，CT）的前體肽，由116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子量為13×103，其編碼基因于11號(hào)染色體，被二肽酶迅速降解為114個(gè)氨基酸的PCT出現(xiàn)在血循環(huán)中，隨時(shí)被降解為不成熟的CT，在健康人血清中水平極低，幾乎不能檢測(cè)到，但在炎癥和敗血癥時(shí)細(xì)胞內(nèi)毒素和細(xì)胞因子（IL-1β、TNF-α）誘導(dǎo)CTmRNA的表達(dá)，刺激各器官的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌大量的PCT，這種表達(dá)增高表現(xiàn)在肝、腎、肺等組織，由于這些組織的實(shí)質(zhì)細(xì)胞缺乏分泌顆粒，因此未被加工的PCT直接釋放入血[1，2]。目前臨床最多用的方法為免疫熒光法，該方法的優(yōu)點(diǎn)是比較靈敏，操作方便，結(jié)果可在20 min內(nèi)檢出，在細(xì)菌感染時(shí)，血清PCT會(huì)在3～4 h開始升高，24 h達(dá)高峰值，當(dāng)感染控制后，血清中PCT會(huì)隨之降低[3]。所以近幾年來(lái)有研究[4]表明PCT被越來(lái)越多地用于兒科臨床。

由于臨床難以區(qū)分細(xì)菌和病毒感染，多導(dǎo)致抗菌素的濫用。因此，早期鑒別和診斷細(xì)菌和病毒感染，及時(shí)給予有效治療，減少耐藥菌的生長(zhǎng)，是當(dāng)前臨床急需解決的問題之一，而PCT可作為一個(gè)早期鑒別呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染的有價(jià)值的新指標(biāo)應(yīng)用于臨床[5，6] 。下呼吸系統(tǒng)疾病患者血清中PCT研究結(jié)果表明[7]，細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組PCT中位數(shù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），細(xì)菌性肺炎PCT顯著高于病毒性肺炎PCT，可能是由于病毒感染時(shí)產(chǎn)生的γ干擾素消弱了CTmRNA的表達(dá)，提示PCT可作為細(xì)菌性感染的早期指標(biāo)，可對(duì)細(xì)菌性感染進(jìn)行預(yù)測(cè)判斷，因此是鑒別下呼吸道感染的重要參數(shù)。PCT持續(xù)升高提示預(yù)后不良和治療無(wú)效，而當(dāng)PCT水平持續(xù)下降，則提示感染得到有效控制、病情好轉(zhuǎn)[8]。研究顯示[9]，采用免疫熒光定量法，在對(duì)呼吸系統(tǒng)患者測(cè)定血PCT的同時(shí)，測(cè)定了CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，提示PCT≥0.1 ng/mL是下呼吸道細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，其靈敏度、特異性均高于CRP及白細(xì)胞。傳統(tǒng)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染，但其診斷特異性差，主要由于白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高多提示炎癥反應(yīng)，而并非感染的特異性表現(xiàn)。CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，多種因素均可引起其升高，而血清PCT水平不受非感染性因素的影響。有研究表明[10]PCT對(duì)細(xì)菌感染的診斷價(jià)值明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP測(cè)定，是一項(xiàng)靈敏度好、特異性高的診斷指標(biāo)。

2 兒童社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）

兒童社區(qū)獲得性肺炎，簡(jiǎn)稱CAP，是5歲以下兒童發(fā)病和死亡的最主要原因，引起CAP的病原體種類較多，包括病毒、細(xì)菌、支原體等[11]。多數(shù)為細(xì)菌性肺炎，病原體主要是肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性桿菌等，一部分為病毒性肺炎，常見引起肺炎的病毒為呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感，而長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的兒童，尤其是嬰幼兒和新生兒可繼發(fā)真菌性肺炎[12]。早期明確診斷、明確感染源將有助于有效治療、降低死亡率?，F(xiàn)有的檢測(cè)手段，包括外周血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)、C-反應(yīng)蛋白、細(xì)胞因子等在敏感性和特異性方面各有偏短。研究顯示[13]，血漿中的PCT水平與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度及其預(yù)后密切相關(guān)，可作為新的感染性監(jiān)測(cè)指標(biāo)[6]。

近年來(lái)由于臨床開展的病原學(xué)檢測(cè)如支原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等使CAP的診斷和治療水平有了很大提高。但從費(fèi)用和檢測(cè)時(shí)間來(lái)看，這些檢查還不能用于常規(guī)檢查，不能解決肺炎診斷和治療中的所有問題，所以目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CAP的診斷和治療還主要依賴臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)然胸部X線片和血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白也是臨床常用的檢查。在CAP的治療上還存在抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)短的問題，過短則治療不徹底，過長(zhǎng)易造成患者住院費(fèi)用增加，更重要的是易增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，造成抗生素耐藥性的產(chǎn)生[14]。

3 PCT在兒童CAP中的診斷價(jià)值

CAP的診斷除了臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶等）還包括胸部X線片、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（>1×109/L或<4×109/L），對(duì)于年齡小、體質(zhì)差的兒童來(lái)說(shuō)，有時(shí)臨床表現(xiàn)或胸部X線片、血常規(guī)并不典型，尤其近期已經(jīng)在門診用過抗生素，所以CAP的診斷就非常困難，主要依靠?jī)嚎漆t(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。這些情況在國(guó)外的醫(yī)院也是如此，因此尋找有效的生物標(biāo)志已成為臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)師的重要任務(wù)。目前已知的臨床生物標(biāo)志有PCT、CRP和一些細(xì)胞因子。其中PCT在CAP中的診斷價(jià)值在臨床已經(jīng)越來(lái)越得到認(rèn)可，并已用于CAP指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。

CAP的診斷主要是在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上加上肺X線片，但由于缺乏特異性，有時(shí)容易漏診和誤診，PCT可提高CAP臨床診斷的精確性。研究發(fā)現(xiàn)[15]，將545例下呼吸道感染的住院患者分為PCT組和對(duì)照組，PCT組患者除常規(guī)檢查外，抽血測(cè)血清中PCT的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT組診斷CAP的可信區(qū)間為0.92（95%CI 0.89～0.94），P<0.01，常規(guī)組診斷CAP的可信區(qū)間為0.79（95%CI 0.75～0.83），提示PCT可提高CAP診斷的精確性。有研究提示[16]，與常規(guī)的CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在CAP診斷中的價(jià)值相比，PCT的曲線下面積大于前兩者，提示PCT的診斷價(jià)值更優(yōu)于前兩者。PCT在診斷大葉性肺炎的精確度高于CRP和血沉；在診斷支氣管肺炎的精確度上和CRP、血沉無(wú)明顯不同[17]。

已有一些臨床對(duì)照研究顯示[18]，血清中的PCT水平隨著肺炎的嚴(yán)重程度而上升，且與年齡有關(guān)，肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）是用來(lái)評(píng)估嚴(yán)重程度，包括呼吸次數(shù)、體溫、缺氧、血氧飽和度等。研究顯示PCT水平隨著PSI上升而上升，經(jīng)過治療臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，PCT也下降[19]。在一項(xiàng)研究中顯示[20]，血培養(yǎng)陽(yáng)性的CAP患兒的PCT水平明顯高于血培養(yǎng)陰性患兒，而且PCT的升高程度與血中病原體的種類有關(guān)，PCT和CRP可以作為重癥肺炎患兒血培養(yǎng)的判斷指標(biāo)，尤其在相對(duì)落后地區(qū)，血培養(yǎng)無(wú)條件進(jìn)行時(shí)[21]。

PCT是細(xì)菌感染的一項(xiàng)生物標(biāo)志，PCT在幫助區(qū)分CAP的病原體有重要輔助價(jià)值[22]。正常人體檢測(cè)不到PCT，在細(xì)菌感染后PCT水平升高，4 h開始，12～24 h可達(dá)到高峰，而且不受糖皮質(zhì)激素治療的影響[23]。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)在細(xì)菌感染后的CAP，PCT顯著升高，在病毒感染后PCT水平不升高或輕度升高。而且在抗生素有效治療后PCT可以下降，所以也將PCT作為CAP治療效果的一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)[24，25]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究[26]是將60例重癥肺炎患兒隨機(jī)分為PCT指導(dǎo)治療組及對(duì)照組各30例，選擇PCT>2 ng/mL作為細(xì)菌性和非細(xì)菌性的臨界值。PCT指導(dǎo)治療組根據(jù)PCT結(jié)果調(diào)整抗生素用藥，結(jié)果顯示PCT作為輔助指標(biāo)對(duì)細(xì)菌性重癥肺炎和非細(xì)菌性肺炎的鑒別相對(duì)于傳統(tǒng)的白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)具有更高的靈敏性和特異性，而且使抗生素使用時(shí)間明顯縮短。

PCT在判斷CAP預(yù)后中有重要價(jià)值，還有些研究提示PCT對(duì)疾病預(yù)后的判斷價(jià)值優(yōu)于它的診斷價(jià)值[27]。一些研究顯示將住院CAP患者的血清PCT水平分為四個(gè)水平：<0.1 ng/mL、（0.1～0.25）ng/mL、（0.25～0.5）ng/mL、>0.5 ng/mL，其中<0.25 ng/mL是不主張使用抗生素的，同時(shí)用PSI和PCT一同評(píng)估CAP的預(yù)后，結(jié)果提示PCT可提高PSI的評(píng)估效果，優(yōu)于單獨(dú)使用PSI的評(píng)價(jià)效果。PCT的檢測(cè)可降低門診下呼吸道患者CAP患者的漏診風(fēng)險(xiǎn)，尤其是嬰兒患者[28]。許多門診，尤其是社區(qū)門診并不具備做血培養(yǎng)和X線片的條件，這樣就增加了患者，尤其是兒科患者的風(fēng)險(xiǎn)。單憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有時(shí)會(huì)造成誤診和漏診，或者是為了安全而過度使用抗生素。研究顯示[29]，將CAP患者分為PCT組和對(duì)照組，對(duì)照組按照肺炎治療指南給抗生素，PCT組定期給予檢測(cè)PCT水平，并結(jié)合臨床癥狀給藥，結(jié)果顯示PCT組抗生素使用的時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯下降，而且不影響臨床療效。一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果顯示，PCT只能作為CAP診斷的輔助工具，而且是應(yīng)該作為CAP預(yù)后判斷因子而非診斷因子。PCT在不影響療效的前提下能夠幫助減少抗生素的使用，從而間接減少住院費(fèi)用，并在判斷CAP嚴(yán)重程度上有特別的功效[30]，但這需要進(jìn)一步規(guī)范CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少發(fā)表偏倚。

綜上所述，PCT在兒科感染性疾病，尤其是兒童社區(qū)獲得性肺炎的診斷上具有重要的臨床價(jià)值，這可能還需要更多高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Berg P，Lindhardt B. The role of procalcitonin in adult patients with community-acquired pneumonia-a systematic review[J]. Dan Med J，2012，59（3）：A4357.

[2] Lippi G，Meschi T，Cervellin G. Inflammatory biomarkers for the diagnosis，monitoring and follow-up of community-acquired pneumonia：Clinical evidence and perspectives[J]. Eur J Intern Med，2011，22（5）：460-465.

[3] 雷永革，曹巧林，譚秋梅. 降鈣素原在老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床肺科雜志，2014，19（5）：831-833.

[4] Mahajan P，Grzybowski M，Chen X，et al. Procalcitonin as a marker of serious bacterial infections in febrile children younger than 3 years old[J]. Acad Emerg Med，2014，21（2）：171-179.

[5] Lindstrom ST，Wong EK. Procalcitonin，a valuable biomarker assisting clinical decision-making in the management of community-acquired pneumonia[J]. Intern Med J，2014， 44（4）：390-397.

[6] Tamura M，Watanabe M，Nakajima A，et al. Serial quantification of procalcitonin（PCT） predicts clinical outcome and prognosis in patients with community-acquired pneumonia （CAP）[J]. J Infect Chemother，2014，20（2）：97-103.

[7] Patria MF，Longhi B，Lelii M，et al. Association between radiological findings and severity of community-acquired pneumonia in children[J]. Ital J Pediatr，2013，39（1）：56-58.

[8] Das RR，Singh M. Treatment of severe community-acquired pneumonia with oral amoxicillin in under-five children in developing country： A systematic review[J]. PLoS One，2013， 8（6）：e66232.

[9] Lakhani D，Muley P. The association of positive chest radiograph and laboratory parameters with community acquired pneumonia in children[J]. J Clin Diagn Res， 2013， 7（8）：1629-1631.

[10] Nijman RG，Moll HA，Smit FJ，et al. C-reactive protein，procalcitonin and the lab-score for detecting serious bacterial infections in febrile children at the emergency department： A prospective observational study[J]. Pediatr Infect Dis J，2014，33（11）：e273-e279.

[11] 林濤，陳實(shí)，王靈. 兒童社區(qū)獲得性肺炎病原菌與耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（2）：483-485.

[12] Rudan I，O'Brien KL，Nair H，et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010： Estimates of incidence，severe morbidity，mortality，underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries[J]. J Glob Health，2013，3（1）：10401-10405.

[13] Pourakbari B，Mamishi S，Zafari J，et al. Evaluation of procalcitonin and neopterin level in serum of patients with acute bacterial infection[J]. Braz J Infect Dis，2010， 14（3）：252-255.

[14] 劉長(zhǎng)海. 社區(qū)獲得性肺炎患兒痰液降鈣素原檢測(cè)意義[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（11）：107-108.

[15] Esposito S，Tagliabue C，Picciolli I，et al. Procalcitonin measurements for guiding antibiotic treatment in pediatric pneumonia[J]. Respir Med，2011，105（12）：1939-1945.

[16] Seligman R，Ramos-Lima LF，Oliveira Vdo A，et al. Biomarkers in community-acquired pneumonia： A state of the art review[J]. Clinics（Sao Paulo），2012，67（11）：1321-1325.

[17] Lee JY，Hwang SJ，Shim JW，et al. Clinical significance of serum procalcitonin in patients with community-acquired lobar pneumonia[J]. Korean J Lab Med，2010，30（4）：406-413.

[18] Kim JH，Seo JW，Mok JH，et al. Usefulness of plasma procalcitonin to predict severity in elderly patients with community-acquired pneumonia[J]. Tuberc Respir Dis（Seoul），2013，74（5）：207-214.

[19] Johansson N，Kalin M，Backman-Johansson C，et al. Procalcitonin levels in community-acquired pneumonia- correlation with aetiology and severity[J]. Scand J Infect Dis.，2014，46（11）：787-791.

[20] Kaur K，Mahajan R，Tanwar A. A novel marker procalcitonin may help stem the antibiotic overuse in emergency setting[J]. Int J Appl Basic Med Res，2013，3（2）：77-83.

[21] Nakajima A，Yazawa J. Clinical utility of procalcitonin as a marker of sepsis： A potential predictor of causative pathogens[J]. Intern Med，2014，53（14）：1497-1503.

[22] Hoshina T，Nanishi E，Kanno S，et al. The utility of biomarkers in differentiating bacterial from non-bacterial lower respiratory tract infection in hospitalized children： Difference of the diagnostic performance between acute pneumonia and bronchitis[J]. J Infect Chemother，2014，20（10）：616-620.

[23] Hoeboer SH，Groeneveld AB. Changes in circulating procalcitonin versus C-reactive protein in predicting evolution of infectious disease in febrile，critically ill patients[J].PLoS One，2013，8（6）：e65564.

[24] Mathew B，Roy DD，Kumar TV. The use of procalcitonin as a marker of sepsis in children[J]. J Clin Diagn Res，2013，7（2）：305-307.

[25] Jaimes FA，De La Rosa GD，Valencia ML，et al. A latent class approach for sepsis diagnosis supports use of procalcitonin in the emergency room for diagnosis of severe sepsis[J]. BMC Anesthesiol，2013，13（1）：23-25.

[26] 李興周，沈麗萍. 降鈣素原在嬰幼兒重癥肺炎診治中的價(jià)值[J]. 臨床兒科雜志，2007，25（11）：923-925.

[27] Bafadhel M，Clark TW，Reid C，et al. Procalcitonin and C-reactive protein in hospitalized adult patients with community-acquired pneumonia or exacerbation of asthma or COPD[J]. Chest，2011，139（6）：1410-1418.

[28] Pierce R，Bigham MT，Giuliano JS，et al. Use of procalcitonin for the prediction and treatment of acute bacterial infection in children[J]. Curr Opin Pediatr，2014，26（3）：292-298.

[29] Sa RN，Wang AQ. Role of procalcitonin measurement in the antibiotic therapy in children with lower respiratory tract infection[J]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2014， 16（2）：211-213.

[30] Don M，Valent F，Korppi M，et al. Efficacy of serum procalcitonin in evaluating severity of community-acquired pneumonia in childhood[J]. Cand J Infect Dis，2007，39（2）：129-137.

（收稿日期：2015-01-07）