岳立春　鄒德香

摘要：目的 總結(jié)與分析剖胎盤粘連與胎盤的植入患者的剖宮產(chǎn)術的特點，研究總結(jié)其處理方法。方法 回顧性分析我院2014年1月～9月收入院的25例不同程度的胎盤粘連及胎盤植入剖宮產(chǎn)手術患者的臨床資料。所有產(chǎn)婦術前輔助檢查均未提示胎盤粘連及胎盤植入，而在剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)25例胎盤植入患者，其中15例為胎盤粘連，8例為胎盤植入，2例患者二者皆存在。所有產(chǎn)婦術中均采用徒手剝離胎盤，注射宮縮宮素20單位、含服卡孕栓0.5mg，欣母沛250ug，并輔以子宮按摩。其中6例胎盤植入患者再采取胎盤植入面卵圓鉗鉗夾、刮匙搔刮、2-0可吸收線"8"字縫合處理[1]，2例胎盤粘連合并胎盤植入患者再給與子宮動脈結(jié)扎、宮腔內(nèi)球囊壓迫以及干紗布填塞止血。結(jié)果 所有產(chǎn)婦在術中及術后生命體征均平穩(wěn)，子宮收縮良好，胎盤著床處出停止出血，無1例患者行子宮切除術。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術中對于胎盤粘連及胎盤植入患者，采取鉗刮、縫合、紗布壓迫、宮腔水囊壓迫等方法，不僅可以減少出血，并可保留患者子宮。術后予以藥物輔助治療，預后良好。

關鍵詞：剖宮產(chǎn)術；胎盤粘連；胎盤植入；處理體會

一般而言，胎兒娩后幾分鐘，胎盤會自動剝離。但很多時候，胎盤會出現(xiàn)延遲剝離的情況。其原因很多。通常原因為子宮收縮乏力，還有少數(shù)病例是由于胎盤異常地粘連于種植部位，使得一個或者幾個胎盤小葉牢固地粘連在缺乏蛻膜的基底層，甚至肌層。其中，胎盤絨毛粘連達肌層稱胎盤粘連，侵入肌層稱為胎盤植入。胎盤粘連與胎盤植入雖然并不常見，卻是產(chǎn)科分娩期嚴重的并發(fā)癥，可造成嚴重的產(chǎn)后出血，繼發(fā)感染，甚至子宮穿孔，嚴重影響產(chǎn)后恢復并對孕產(chǎn)婦病死率有很大的影響[2]?，F(xiàn)回顧性分析我院2014年1月～9月我院產(chǎn)科住院行剖宮產(chǎn)術的胎盤粘連及植入的患者臨床資料，總結(jié)其處理方法，旨在加強對該病的認識。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～9月在我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術患者641例，其中在術中發(fā)現(xiàn)胎盤粘連15 例，胎盤植入8例，胎盤粘連合并前置胎盤 2 例，發(fā)生率分別是2.3%、1.2%、0.3%。術中出血≥500ml者8例，占1.2% 。胎盤粘連面積﹤1/3者 15 例，占60% 。1/3﹤粘連面積﹤1/2者7例，占28%。粘連面積>1/2者，占 3例，占12%。經(jīng)產(chǎn)婦10例，初產(chǎn)婦15例。在這些患者當中15例患者以前有過人流的現(xiàn)象，7例患者以前做過剖宮產(chǎn)手術。產(chǎn)婦年齡24～38歲，平均為29.1歲。

1.2方法 對收集的25例胎盤粘連及胎盤植入患者的臨床資料進行分析總結(jié)。對于本25例剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)胎盤粘連及植入的產(chǎn)婦，術中均徒手剝離胎盤組織，縮宮素20單位宮肌注射。在剝離過程中對于胎盤母體面與子宮壁關系緊密，界限不清者，不能強行撕裂剝脫或者用手指用力挖取，采用卵圓鉗鉗夾殘留胎盤組織，必要時大號刮匙搔刮子宮壁，至粗糙，同時給予卡孕栓0.5mg含服，必要時宮肌注射欣母沛250ug以促進子宮收縮。對于植入面積小且宮縮良好者，給予2-0華麗康可吸收線宮腔內(nèi) "8"縫合子宮壁肌層處理。若出血部位在宮底部、宮腔內(nèi)、子宮下段近內(nèi)口處，暴露及縫合困難時，可于子宮漿膜層進針，子宮全層貫穿縫合止血加上子宮動脈上行支結(jié)扎，即子宮表面縫扎。對于胎盤剝離面廣泛滲血產(chǎn)婦，給予大塊干紗布局部壓迫止血8min，對于止血效果不明顯者，采用熱生理鹽水紗布局部壓迫8min，均達到止血的目的。為了防止再出血，給予宮腔留置水囊或者干紗布填塞宮腔，手術后24h取出，取出前先靜脈點滴或者肌內(nèi)注射縮宮素10單位[2]。8例胎盤植入者盡量清除修剪胎盤組織，如果出血較多或者清除有困難時，不能強行清除，用2-0華麗康可吸收線行全層貫穿縫合胎盤植入處宮壁或者宮腔內(nèi)"8"字縫合，宮腔留置水囊或者干紗布填塞宮腔，于術后24h取出。術后口服米非司酮50mg ，3次/d，連服3～5d。2例因胎盤植入伴前置胎盤且出血較多的，止血困難，行子宮動脈上行支結(jié)扎。

2結(jié)果

我院641例患者中，25例患者術后3d內(nèi)平均陰道出血量<150ml/d，3例宮腔內(nèi)填塞紗布及1例宮內(nèi)水囊壓迫均于術后24h取出，取出時靜脈先點滴5%葡萄糖250ml+縮宮素20單位，卡孕栓0.5mg納肛，均無活動性出血。2例因胎盤植入伴前置胎盤且出血較多的，行子宮動脈上行支結(jié)扎。術后3d內(nèi)體溫36.2～37.8℃，平均體溫36.6℃.術后第5d復查產(chǎn)后B超，提示：產(chǎn)后子宮，宮腔線居中，清晰可見，子宮內(nèi)未見異?；芈?。均未再次清宮，子宮復舊好。于產(chǎn)后42d隨訪25例，只有1例于產(chǎn)后15d陰道一次性流血約100ml，余均為正常惡露，產(chǎn)后42d惡露全部干凈。對于胎盤植入的病灶處理，曾一度主張行子宮切除。近年來國內(nèi)文獻報道，如果胎盤植入較淺或者面積較小者，可病灶切除術或者創(chuàng)面縫扎術以保留子宮，但是要警惕遲發(fā)DIC。我院剖宮產(chǎn)術中針對胎盤粘連及植入，采取鉗刮、縫合、紗布壓迫、宮腔水囊壓迫等方法，不僅減少了出血，而且保留了患者的子宮。術后給予藥物輔助治療，預后良好[3]。

3討論

剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史和子宮發(fā)育不良是胎盤粘連及胎盤植入的三大好發(fā)因素[4]。胎盤粘連和植入是剖宮產(chǎn)術中出血的主要原因之一，對于這類產(chǎn)婦，過去常規(guī)行子宮切除術，這樣給產(chǎn)婦的精神和心理都會造成一定的創(chuàng)傷。近年來，隨著發(fā)病率的上升及醫(yī)療技術水平的提高，多種保守性治療的方法用于臨床。所以我院對于剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)的胎盤粘連及植入的患者采取如：鉗夾、搔刮、縫合（扎）、紗布壓迫及宮腔留置水囊或者干紗布填塞宮腔等處理，一般都可以達到止血的效果。胎盤植入的患者術后給予米非司酮口服，可以引起蛻膜和絨毛變性，同時能使子宮內(nèi)膜釋放前列腺素，促進子宮收縮。對于胎盤剝離面廣泛滲血的，如果干紗布壓迫止血效果不好，可用熱鹽水紗布壓迫，其止血效果較好[5]。胎盤植入合并前置胎盤且出血量大者，可以給予子宮動脈上行支結(jié)扎，效果滿意，避免了子宮切除，保留了患者的生育能力[6]。在胎兒娩出后常規(guī)給予促進宮縮的藥物后如果胎盤部分或者全部不能剝離，切忌盲目徒手剝離，在剝離困難時切不可強行用力牽拉，不能強行撕裂剝脫或者用手指用力挖取，以免引起剖宮產(chǎn)術后大出血[7]，但對于子宮穿孔者則需要行子宮切除術。

參考文獻：

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[6]張曉英.不同藥物保守治療方法治療異位妊娠的臨床療效觀察[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2012，03：345-346.

[7]陳勇蘭，金明華.前置胎盤合并胎盤植入27例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，10：52-54.

編輯/申磊