劉萬軍　鮑同柱　譚玉林等

摘要：高齡股骨粗隆間骨折是近年來老年疾病中的重要組成部分，其治療往往不能令人滿意，本文通過對41例高齡股骨頸骨折患者進行了人工關節(jié)置換術從治療方法及手術方式上取得了對高齡股骨頸骨折的治療一定經(jīng)驗，根據(jù)國內(nèi)外相關文獻進一步探討其治療方法及效果。

關鍵詞：人工關節(jié)置換術；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折的治療方法很多，既可采用保守治療又可采用手術方法治療。牽引等保守治療常常發(fā)生骨牽引針滑動、老年人不配合致復位不滿意，甚至出現(xiàn)褥瘡、肺部、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈栓塞而危及生命。手術治療目前成為大家的共識，但對于年齡>70歲的高齡股骨粗隆間骨折患者，由于常合并有其它基礎性疾病，術中和術后并發(fā)癥增多，手術風險性增大，選擇內(nèi)固定擬或人工關節(jié)置換術仍存在爭議。我院從2009年10月～2012年10月對41例高齡股骨頸骨折患者進行了人工關節(jié)置換手術，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共41例，其中男9例，女32例，年齡70～92歲，平均76歲，均為單側股骨粗隆間骨折。39例為跌傷，2例為交通事故傷。均為新鮮骨折。Evans分型[1]Ⅱ型 8例，ⅢA型 10例，ⅢB型 11例；Ⅳ型。14例合并有基礎疾病，其中高血壓6例，慢性阻塞性肺病4例，糖尿病21例，心律失常1例。

1.2方法

1.2.1術前準備 手術前對患者身體基本情況進行檢查，并積極了解患者病史，對于伴有原發(fā)性者應該根據(jù)患者癥狀進行相應的治療，待患者符合相關要求后實施手術。

1.2.2手術方法 16例采用全身麻醉，25例采用連續(xù)硬膜外麻醉。全部采用側臥位Watson Jones手術入路。其中5例行全髖關節(jié)置換，36例行雙極人工股骨頭置換。假體固定全部采用骨水泥固定。

1.2.3術后處理 切口內(nèi)置引流管，48 h以后引流量少至100 ml/24 h后拔管。術后患肢外展30°，穿"丁"字防旋鞋，并進行常規(guī)抗生素預防感染等。

2結果

本組病例手術時間73～180 min，平均80 min；術中出血200～600 ml，平均約400 ml。未發(fā)生神經(jīng)血管損傷，休克和麻醉意外等手術并發(fā)癥。1例術前合并有高血壓和糖尿病患者，術后大面積腦梗塞死亡；1例股骨假體過長，不能復位而現(xiàn)場翻修；21例術后2～3年出現(xiàn)髖部或大腿前后疼痛。無切口感染，無下肢深靜脈血栓形成。隨訪6個月～8年，平均3.6年。按Harris評分法評定，本組優(yōu)35例，良4例。優(yōu)良率為95.12%。隨訪期間21例術后2～3年出現(xiàn)髖部或大腿前后疼痛，經(jīng)密蓋息治療疼痛消失。

3討論

由于老年人身體的退行性變，多數(shù)老年人伴有骨質疏松，加上我國老齡化的到來，以及中老年補鈣意識不強，從而導致高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。以往采用非手術治療有諸多弊端，包括迫使老年患者長期臥床，易引發(fā)致命性的并發(fā)癥，經(jīng)濟負擔重等[2]。手術治療主要包括人工關節(jié)置換術和內(nèi)固定術，其內(nèi)固定治療逐漸成為粗隆間骨折治療的首選治療。內(nèi)固定方式有DHS/DCS/Gamma釘，其手術治療的目的是使骨折得以良好復位，牢固固定，以允許患者術后早期離床行肢體活動及部分負重，減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥及盡快恢復功能[3]。內(nèi)固定能否達到牢固，其影響因素主要有骨骼的質量、骨折的類型及復位情況等，由于高齡股骨粗隆間骨折的患者都有骨質疏松癥，并且血運較差內(nèi)固定有時不能取得良好效果，特別在不穩(wěn)定的粗隆間骨折中，內(nèi)固定的失敗率高達16%[4]。運用人工關節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折效果理想，且眾多研究結果顯示：人工關節(jié)置換適應于股骨粗隆間骨折晚期出現(xiàn)骨不連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的病例[5]。我們選擇人工關節(jié)置換的適應證：①>70歲老年人，②合并嚴重骨質疏松的新鮮股骨粗隆間骨折，③股骨后內(nèi)側粉碎，估計復位后仍有骨缺損的股骨粗隆間骨折如ⅢA型，ⅢB型及Ⅳ型。

手術方法主要包括傳統(tǒng)手術以及微創(chuàng)技術，傳統(tǒng)手術技巧：髖關節(jié)后外側切口，暴露股骨頭頸，截骨取出股骨頭，暴露程中要保持臀中肌與臀大肌的連續(xù)性、股骨距及股骨小轉子的軟組織附著，用小號髓腔銼插入股骨髓腔作杠桿復位大轉子，8字鋼絲固定，小轉子及股骨距采用鋼絲、捆綁帶固定，股骨擴髓并試模，以股骨假體試模的頂點與大粗隆頂點平齊作為股骨距的標準長度，否則需再次截除股骨距；對股骨距粉碎無法重建，則用骨水泥重建股骨距或帶股骨距的假體。本組1例股骨距保留過多，安裝假體后不能復位，術中即時返修，增加了手術時間及醫(yī)療風險。

微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換術具有手術切口小、術中出血少、術后恢復快等特點[6]。其手術入路可分為兩類：①是髖關節(jié)外側或后外側入路，該入路僅在傳統(tǒng)手術基礎上縮短了手術切口；②是髖關節(jié)前外側或雙切口入路，其中髖關節(jié)前外側切口是常用入路，有研究表明該入路是進行微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換術的最佳入路，它是在Watson-Jones 切口的基礎上改良而來，手術從肌肉間隙進入而不切斷臀中肌，術后髖關節(jié)囊保持完整，更符合微創(chuàng)手術的標準。但研究指出采用髖關節(jié)前外側入路行人工髖關節(jié)置換術時，股骨側的顯露及假體安裝有一定難度。因此，選擇最佳手術入路和術中體位，同時使用符合微創(chuàng)手術要求的假體，才能盡量減少術中組織損傷，提高手術安全性，并獲得更好的術后康復。

綜上所述高齡股骨粗隆間骨折的治療中人工關節(jié)置換術的療效逐漸取得優(yōu)勢，其中微創(chuàng)人工關節(jié)置換術的應用比起內(nèi)固定術優(yōu)勢更加明顯，是今后治療高齡股骨粗隆間骨折的首選方法。

參考文獻：

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編輯/張燕