蘇鑒檸，林良輝

(陽(yáng)江市人民醫(yī)院外二科，廣東 陽(yáng)江 529500)

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)的效果比較

蘇鑒檸，林良輝

(陽(yáng)江市人民醫(yī)院外二科，廣東 陽(yáng)江 529500)

目的 比較肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)患者采用腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療的效果。方法選擇我院2012年1月至2014年12月住院的肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)患者96例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的44例患者為對(duì)照組，52例腹腔鏡手術(shù)患者為腹腔鏡組。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，平均切口長(zhǎng)度、術(shù)后平均禁食時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)中平均出血量和平均住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。腹腔鏡組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為30.77%和3.85%，對(duì)照組分別為36.36%、4.55%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡下手術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)可減少術(shù)中顯露和牽拉，減輕術(shù)后疼痛，而且創(chuàng)傷小，但對(duì)操作技術(shù)要求較高。

腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；肝硬化門(mén)靜脈高壓；脾功能亢進(jìn)；效果

肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)治療難度大，內(nèi)科保守治療效果欠佳，外科手術(shù)包括脾切除及賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)等，操作難度大，出血風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)性較高，一直被視為腹腔鏡的相對(duì)禁忌證[1-2]。我院腹腔鏡應(yīng)用已有多年歷史，設(shè)備先進(jìn)，技術(shù)力量雄厚，術(shù)中監(jiān)護(hù)與術(shù)后管理措施較為完善，再加上國(guó)外已有腹腔鏡成功治療的先例，國(guó)內(nèi)也有了臨床應(yīng)用的報(bào)道，因此為了減少創(chuàng)傷，降低患者術(shù)后疼痛，我院于2013年1月開(kāi)展腹腔鏡脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，并對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2014年12月住院的肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)患者96例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的44例患者為對(duì)照組，其中男性32例，女性12例，平均年齡(54.8±10.4)歲；52例腹腔鏡手術(shù)患者為腹腔鏡組；其中男性36例，女性16例，平均年齡(55.1±9.8)歲；所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌證，兩組患者一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 開(kāi)腹組患者行傳統(tǒng)脾臟切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)；腹腔鏡組患者術(shù)前均行超聲檢查，確定脾大小、形狀及與周?chē)K器解剖關(guān)系，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。患者常規(guī)全麻后于臍下緣做一切口常規(guī)建立CO2氣腹，根據(jù)脾臟大小確定切口位置，于臍與左側(cè)肋緣中點(diǎn)連線之中點(diǎn)一切口為主操作孔，置入Trocar、超聲刀、電凝分離鉤等。再于臍與右側(cè)肋緣中點(diǎn)連線之中點(diǎn)一切口，左側(cè)肋下緣腋前線和右肋下緣中點(diǎn)處各作一切口為副操作孔，置入Trocar等；打開(kāi)網(wǎng)膜囊，首先離斷脾胃韌帶；結(jié)扎脾動(dòng)脈主干縮小其體積，以利于切除。其次依次分離結(jié)扎脾結(jié)腸、脾腎和脾膈韌帶，處理脾靜脈。第三步處理脾靜脈，行脾切除術(shù)。術(shù)后沿胃大彎上半的脾胃韌帶和胃大彎血管全部離斷，僅保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和靜脈。第四步打開(kāi)并切斷膈下食管賁門(mén)前漿膜，顯露食管下段曲張的賁門(mén)周?chē)軈?，結(jié)扎胃左動(dòng)脈，離斷肝胃韌帶。第五步，緊靠食管壁結(jié)扎離斷沿膈肌進(jìn)入胸腔的食管旁邊支靜脈，再結(jié)扎食管壁的穿支靜脈。第六步，上抬胃顯露胃后壁，結(jié)扎并離斷胃后動(dòng)靜脈和左膈下靜脈完成賁門(mén)周?chē)茈x斷。完成上述操作后縫合胃大小彎前后壁漿膜，于臍下緣做5 cm弧形切口，將脾裝標(biāo)本袋后取出。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛次數(shù)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，死亡數(shù)等；采用視覺(jué)模擬VAS評(píng)分法于術(shù)后12 h、24 h、48 h疼痛情況，3分以下為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，分值越低表明疼痛越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，平均切口長(zhǎng)度、術(shù)后平均禁食時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者術(shù)中平均出血量和平均住院時(shí)間比較差異則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別腹腔鏡組(n=52)對(duì)照組(n=44) t值P值平均手術(shù)時(shí)間(min) 317.6±35.8 247.9±23.4 -11.6327＜0.05術(shù)中平均出血量(ml) 950.4±210.5 962.3±208.7 0.3362＞0.05平均切口長(zhǎng)度(cm) 10.2±1.8 22.3±4.7 10.4187＜0.05術(shù)后平均禁食時(shí)間(h) 70.5±10.4 102.7±19.6 15.3205＜0.05平均住院時(shí)間(d) 15.6±2.7 16.2±3.1 0.4216＞0.05

2.2 術(shù)后疼痛情況比較 腹腔鏡組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS疼痛評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)比較(±s，分)

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS疼痛評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)比較(±s，分)

腹腔鏡組(n=52)對(duì)照組(n=44) t值P值2.46±0.72 4.76±1.03 6.3105＜0.05 2.31±0.87 4.61±1.01 6.3105＜0.05 1.84±0.69 4.15±0.84 6.3288＜0.05 1.02±0.31 2.93±0.87 5.4237＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后比較 腹腔鏡組患者中50例順利完成手術(shù)，2例術(shù)中大出血轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)中死亡，死亡率為3.85%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.77%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36.36%，死亡2例，死亡率為4.55%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.451 9和0.521 7，P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況比較(例)

3 討論

肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)如不及時(shí)處理會(huì)危及患者生命。開(kāi)腹手術(shù)行脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)是目前為止較為有效的處理方法，但開(kāi)腹術(shù)創(chuàng)傷大，在處理脾腎韌帶和脾膈韌帶時(shí)對(duì)周?chē)K器影響大，而且術(shù)中需要牽拉腹壁，擠壓阻礙操作的腹腔臟器，增加術(shù)后疼痛[3-4]。隨著腹腔鏡在外科各領(lǐng)域中的普遍應(yīng)用，操作技術(shù)的大幅度提高，醫(yī)療技術(shù)水平的提高也促進(jìn)了術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后管理水平的逐步完善，腹腔鏡應(yīng)用的適應(yīng)證范圍越來(lái)越廣，使很多過(guò)去看來(lái)為腹腔鏡相對(duì)禁忌證的手術(shù)能夠在腹腔鏡下完成，肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)就是其中之一[5-6]。

本研究應(yīng)用腹腔鏡行脾臟切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療了52例肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)患者，對(duì)兩種手術(shù)方法術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較結(jié)果顯示，腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，平均切口長(zhǎng)度、術(shù)后平均禁食時(shí)間明顯短于對(duì)照組，腹腔鏡組術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組并發(fā)癥和死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)癥并不是腹腔鏡的禁忌證，只要做好術(shù)中止血及脾蒂血管的處理，隨著病例的增加，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間有望縮短，完全可達(dá)到預(yù)期的效果。

筆者認(rèn)為腹腔鏡下行脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的要點(diǎn)和難點(diǎn)如下：一是患者脾病理性腫大，占據(jù)較大的操作空間，影響術(shù)野顯露和脾蒂的處置，同時(shí)由于脾血管壓力高，導(dǎo)致管壁薄擴(kuò)張和迂曲，并有交通支開(kāi)放，為了避免發(fā)生難以控制的大出血，因此操作時(shí)間較長(zhǎng)。脾門(mén)血管的處理也是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，為了減少術(shù)中出血，我們?cè)谛g(shù)中盡量使用超聲刀、切割釘和結(jié)扎速，分離到二級(jí)血管后才應(yīng)用鈦夾；二是脾臟的體積過(guò)大，會(huì)影響腹腔內(nèi)操作空間。我們通過(guò)術(shù)中超聲檢查，制定個(gè)性化手術(shù)方式，體位和操作孔根據(jù)脾臟大小而定；第三，脾臟體積大，常規(guī)切口難以取出。我們?cè)谇谐⑴K后先裝袋，完成所有操作后再做一小切口取出。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、患者創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且減少術(shù)中暴露和牽拉擠壓，肝臟負(fù)擔(dān)小，術(shù)中腹腔處于相對(duì)密閉狀態(tài)，對(duì)內(nèi)環(huán)境影響小。但由于肝硬化門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)手術(shù)操作難度大，術(shù)中情況復(fù)雜，因此術(shù)者要具有良好的心理素質(zhì)，熟練的技術(shù)及應(yīng)變能力，同時(shí)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征可確保手術(shù)安全。

[1]劉 昶,許 軍,紀(jì)艷超,等.手助腹腔鏡與開(kāi)腹脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(4):285-288.

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Comparison on the effect of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism.

SU Jian-ning,LIN Liang-hui.
The Second Department of Surgery,the People's Hospital of Yangjiang City,Yangjiang 529500,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the effect of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism.MethodsNinety-six patients of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism in our hospital from January 2012 to December 2014 were divided into two groups according to the different modes of operation.Patients in the control group(44 cases)were treated with conventional laparotomy,while patients in the study group(52 cases)were treated with laparoscopic operation.The occurrence of operation related indicators,operation effect,and complications were compared between the two groups.ResultsThe average operation time of the study group was significantly longer than that of the control group(P＜0.05).The average length of incision,the average postoperative fasting time were significantly shorter than those in the control group(P＜0.05).The average amount of bleeding,the average length of hospital stay of the two groups showed no statistically significant difference(P＞0.05).The VAS score at each time point in the study group were significantly lower than that in the control group,and the postoperative analgesia times were lower than that of the control group(P＜0.05).The incidence of complications,mortality rate were 30.77%,3.85%in the study group,and 36.36%,4.55%in the control group,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic operation in treatment of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism can reduce the exposure and traction in the operation,reduce postoperative pain,with less trauma,but it requires a higher operating technology.

Laparoscopic operation;Laparotomy;Liver cirrhosis with portal hypertension;Hypersplenism; Effect

R657.3+1

A

1003—6350（2015）15—2291—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0825

2015-01-25)

陽(yáng)江市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：陽(yáng)科工信通[2013]143號(hào)）

蘇鑒檸。E-mail：39721405@qq.com