張勝軍，徐 昕，黃 智

(中國(guó)人民解放軍第187中心醫(yī)院骨一科，海南 ?？?570206)

Wiltse入路和傳統(tǒng)后方入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥療效比較

張勝軍，徐 昕，黃 智

(中國(guó)人民解放軍第187中心醫(yī)院骨一科，海南 ?？?570206)

目的比較Wiltse入路和傳統(tǒng)后方入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法選擇在本院接受住院治療的92例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各46例，前者接受Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療，后者接受傳統(tǒng)后方入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療，比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、腰痛評(píng)分及功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量評(píng)分等差異。結(jié)果(1)觀察組患者接受治療后的手術(shù)切口小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(2)觀察組患者接受治療后的日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分高于對(duì)照組、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(3)觀察組患者接受治療后的生理功能、軀體舒適度、情感職能、社會(huì)功能等評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥具有出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后腰椎功能恢復(fù)好，有助于提高患者生活質(zhì)量。

腰椎間盤突出癥；腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)；腰痛評(píng)分

腰椎間盤突出癥臨床上十分常見，伴典型癥狀患者日常生活及功能受到嚴(yán)重困擾，對(duì)于身體狀況允許的患者手術(shù)治療是理想方式。相較于以往傳統(tǒng)病變腰椎固定手術(shù)帶來(lái)了腰部功能損傷，目前應(yīng)用廣泛的動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)允許固定節(jié)段在正常范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)，又避免了相鄰節(jié)段因代償性運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的退化[1-2]。Wiltse入路和傳統(tǒng)后方入路均是動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)的治療方式，但是兩者存在具體操作過(guò)程及結(jié)局的不同，本文將詳細(xì)分析兩者的治療效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年5月間在本院接受住院治療的腰椎間盤突出患者92例作為研究對(duì)象，均為單節(jié)段椎間盤突出，按照隨機(jī)數(shù)表法將所有入組患者均分為觀察組和對(duì)照組各46例。觀察組患者接受Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療，其中男性21例，女性25例；年齡37～72歲，平均(61.28±7.31)歲；L4～525例，L5～S121例；中央型28例，側(cè)方型18例。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)后方入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療，其中男性20例，女性26例；年齡36～71歲，平均(60.73±7.21)歲；L4～526例，L5～S120例；中央型29例，側(cè)方型17例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 全麻后患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上，C型臂X線透視固定手術(shù)節(jié)段，手術(shù)切口均為脊柱后方正中切口。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)后方入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療，正中切口7～8 cm，剝離骶棘肌至雙側(cè)關(guān)節(jié)突；觀察組患者接受Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療，正中切口4～5 cm，切開皮膚分離皮下至肌間膜，棘突旁開一橫指處切口肌筋膜，鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，電凝暴露關(guān)節(jié)突外緣根部，選擇上關(guān)節(jié)突外下緣的根部作為椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針方向?yàn)槭笭蠲媾c終板平行[3]。冠狀面與棘突縱軸線成45°角置釘，安裝固定桿并徹底止血，放置引流管后分層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組患者接受不同治療，記錄手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

1.3.2 腰痛評(píng)分及功能障礙指數(shù) 兩組患者接受不同治療前及治療后6個(gè)月測(cè)定日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)腰痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)差異，JOA評(píng)分越高、腰痛越輕，ODI指數(shù)越低、腰功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分 兩組患者接受不同治療前及治療后6個(gè)月均采用健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括生理功能、軀體舒適度、情感職能、社會(huì)功能等方面，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者接受Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療后的手術(shù)切口小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療后的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

觀察組(n=46)對(duì)照組(n=46) t值P值(cm) 4.53±0.51 7.28±0.77 5.385＜0.05 (min) 126.33±41.91 150.68±53.27 5.093＜0.05 (ml) 227.12±58.43 420.43±76.72 7.839＜0.05 (ml) 112.52±43.63 316.83±55.35 8.495＜0.05

2.2 腰痛評(píng)分及功能障礙指數(shù) 治療前兩組患者的腰痛評(píng)分及功能障礙指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者接受治療后的JOA評(píng)分高于對(duì)照組，ODI指數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的腰痛評(píng)分及功能障礙指數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的腰痛評(píng)分及功能障礙指數(shù)比較(±s)

觀察組(n=46)對(duì)照組(n=46) t值P值10.01±2.36 9.82±2.75 0.384＞0.05 24.38±6.21 18.63±4.07 6.392＜0.05 83.27±7.63 84.15±8.38 0.294＞0.05 20.16±2.77 31.82±4.83 7.291＜0.05

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 治療前兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者治療后的生理功能、軀體舒適度、情感職能、社會(huì)功能等評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

組別治療前治療后觀察組(n=46)對(duì)照組(n=46) t值P值生理功能13.28±2.09 14.17±2.35 0.384＞0.05軀體舒適度14.28±3.27 14.19±3.09 0.294＞0.05情感職能12.18±2.73 11.93±2.81 0.225＞0.05社會(huì)功能9.37±1.05 9.16±1.17 0.301＞0.05生理功能25.39±4.13 17.93±3.28 7.384＜0.05軀體舒適度19.26±3.84 16.02±3.28 5.283＜0.05情感職能19.37±3.05 13.28±3.27 7.093＜0.05社會(huì)功能18.27±3.11 11.69±2.67 8.274＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥的常規(guī)治療方法是后方切開減壓加內(nèi)固定融合，但是此方法對(duì)脊柱軟組織損傷較大，可引起術(shù)后腰背部疼痛，甚至由于融合節(jié)段的固定造成相鄰節(jié)段代償性活動(dòng)及退化[4]。腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)近年來(lái)被應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者的治療中，從理論上不僅保留了固定節(jié)段腰椎的正常活動(dòng)度，還可以限制相鄰節(jié)段的非生理活動(dòng)，對(duì)于病變節(jié)段及周圍節(jié)段均起到良好的保護(hù)作用。腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)包括傳統(tǒng)后方入路及Wiltse入路兩類，目前在臨床中均有應(yīng)用，但是具體效果差異缺少統(tǒng)計(jì)研究[5-6]。

非融合性固定又稱為動(dòng)態(tài)固定，允許固定節(jié)段在正常范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)。后方正中入路是經(jīng)典的后路減壓固定入路，具有解剖結(jié)構(gòu)清晰的特點(diǎn)，但是也同時(shí)存在以下缺陷：(1)傳統(tǒng)后方入路需要廣泛剝離椎旁肌，而椎旁肌受脊神經(jīng)后節(jié)段支配，對(duì)于維持脊柱的穩(wěn)定性具有重要作用，此術(shù)式可造成術(shù)后瘢痕的粘連及醫(yī)源性腰痛；(2)剝離后需要強(qiáng)力撐開骶棘肌才能達(dá)到兩側(cè)關(guān)節(jié)突，而長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)力撐開可造成部分肌肉缺血壞死及失神經(jīng)支配，無(wú)益于術(shù)后腰背部肌肉的恢復(fù)，且可造成術(shù)中失血過(guò)多；(3)軟組織廣泛剝離會(huì)造成關(guān)節(jié)突骨化及融合，與動(dòng)態(tài)固定的初衷相悖；(4)需要將動(dòng)態(tài)固定的釘棒系統(tǒng)安置在關(guān)節(jié)突外側(cè)，通過(guò)后方入路完成這一操作難度較大[7-8]。

相較于傳統(tǒng)后方入路存在的較多缺陷，Wiltse入路近年來(lái)受到臨床廣泛關(guān)注。此種經(jīng)肌間隙的入路操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要?jiǎng)冸x肌肉，同時(shí)可以直達(dá)關(guān)節(jié)面及橫突[9]。Wiltse入路切口小，單節(jié)段固定可做4 cm左右切口，肌肉間隙鈍性分離后可以直接至上關(guān)節(jié)突外側(cè)，有助于減少術(shù)中出血[10]。Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床腰椎間盤突出癥患者的治療中，本次研究也對(duì)其與傳統(tǒng)后方入路治療的效果差異進(jìn)行了分析。在手術(shù)指標(biāo)方面看，觀察組患者接受治療后的手術(shù)切口小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使血流及術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組患者。這與Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)切口小、術(shù)中創(chuàng)傷小的特點(diǎn)相吻合，進(jìn)一步說(shuō)明其對(duì)機(jī)體損傷較小，有助于術(shù)后患者的全身狀態(tài)恢復(fù)[11]。

Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)可以直接暴露置釘，無(wú)需強(qiáng)力撐開，保護(hù)了肌肉的完整性及血運(yùn)，有利于腰背部肌肉的早期康復(fù)。Wiltse入路置釘可以根據(jù)要求加大置釘?shù)耐庹菇?，避免釘棒?duì)關(guān)節(jié)突的壓迫，又可以選擇較長(zhǎng)的釘增加把持力，更加符合動(dòng)態(tài)固定的生物力學(xué)特性，提升術(shù)后的腰椎功能[12-13]。上述研究比較了兩組患者的術(shù)后腰椎疼痛及腰椎功能情況，結(jié)果顯示：觀察組患者接受治療后的JOA評(píng)分高于對(duì)照組、ODI指數(shù)低于對(duì)照組。提示W(wǎng)iltse入路可以減少腰椎軟組織及肌肉的損傷，有助于減輕患者的術(shù)后醫(yī)源性腰痛發(fā)生，同時(shí)靈活的操作增加動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)的實(shí)用性，對(duì)于提示術(shù)后腰椎活動(dòng)度及功能均有益[14]。

腰椎間盤突出癥患者由于腰痛及活動(dòng)受限等，給其正常生活帶來(lái)極大困擾及痛苦，腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)在一定限度內(nèi)固定病變節(jié)段，防止其對(duì)神經(jīng)的進(jìn)一步壓迫，同時(shí)保持一定的生理活動(dòng)度增加患者的術(shù)后舒適度[15]。在腰椎功能之外，醫(yī)源性腰痛的發(fā)生也是困擾腰椎間盤突出癥手術(shù)的一大難點(diǎn)，Wiltse入路有效降低了對(duì)患者腰椎軟組織及肌肉的損傷，減少術(shù)中出血，使得患者術(shù)后的肌肉恢復(fù)更加順利，術(shù)后腰痛的發(fā)生及嚴(yán)重程度也顯著降低。Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)的以上優(yōu)勢(shì)更是顯著提升了患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，上述研究結(jié)果中顯示觀察組患者接受治療后的生理功能、軀體舒適度、情感職能、社會(huì)功能等評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者，體現(xiàn)了該手術(shù)方式臨床優(yōu)勢(shì)[16]。

綜上所述，Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥具有出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后腰椎功能恢復(fù)好，有助于提高患者生活質(zhì)量。

[1]Jasper GP,Francisco GM,Telfeian AE.Endoscopic transforaminal discectomy for an extruded lumbar disc herniation[J].Pain Physician,2013,16(1):E31-35.

[2]Ochi H,Ohno R,Kubota M,et al.Case report:The operation for the lumbar disk herniation just after cesarean delivery in the third trimester of pregnancy[J].Int J Surg Case Rep,2014,5(12):1178-1182.

[3]隋海濤,馮 濤,李 亮,等.經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合Wiltse入路椎弓根固定治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013, 21(15):1519-1521.

[4]Neroni M,Gazzeri R,Conforti G,et al.State of art of recurrent lumbar disk herniation,interspinous and interlumbar fusions[J].J Neurosurg Sci,2014,58(2 Suppl 1):45-48.

[5]Karamouzian S,Ebrahimi-Nejad A,Shahsavarani S,et al.Comparison of two methods of epidural steroid injection in the treatment of recurrent lumbar discherniation[J].Asian Spine J,2014,8(5): 646-652.

[6]丁亞軍,馮 虎,周 冰,等.Wiltse入路聯(lián)合傳統(tǒng)入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥[J].實(shí)用骨科雜志,2013,19(3):202-205.

[7]Aichmair A,Du JY,Shue J,et al.Microdiscectomy for the treatment of lumbar disc herniation:an evaluation of reoperations and long-term outcomes[J].Evid Based Spine Care J,2014,5(2): 77-86.

[8]蔡中續(xù),馬曉春,齊國(guó)寶,等.Quadrant通道下經(jīng)Wiltse入路治療老年人極外側(cè)腰椎間盤突出癥的療效分析[J].頸腰痛雜志,2014, 35(5):355-357.

[9]Y?lmaz T,Turan Y,Gül?en I,et al.Co-occurrence of lumbar spondylolysis and lumbar disc herniation with lumbosacral nerve root anomaly[J].J Craniovertebr Junction Spine,2014,5(2):99-101.

[10]明江華,鄭慧鋒,陳 慶,等.Wiltse入路腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的早期療效[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(6): 929-931.

[11]Omidi-Kashani F,Hasankhani EG,Moghadam MH,et al.Prevalence and severity of preoperative disabilities in Iranian patients with lumbar disc herniation[J].Arch Bone Jt Surg,2013,1(2): 78-81.

[12]Tekin L,Abut MF.Lumbar disc herniation treated with auricular acupuncture:why the(y)wait?[J].Acupunct Med,2014,32(5): 430-431.

[13]Manchikanti L,Cash KA,Pampati V,et al.Transforaminal epidural injections in chronic lumbar disc herniation:a randomized,double-blind,active-control trial[J].Pain Physician,2014,17(4): E489-E501.

[14]楊 劍,康建平,王 松,等.Wiltse入路椎弓根螺釘固定治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].西南軍醫(yī),2014,16(3):257-259.

[15]王永宏,董小雄,張勝良.單純減壓手術(shù)與減壓并植骨融合治療中央型腰椎間盤突出癥的比較研究[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(21): 3149-3152.

[16]Peterson CK,Pfirrmann CW,Hodler J.Are Modic changes related to outcomes in lumbar disc herniation patients treated with imaging-guided lumbar nerve root blocks?[J]Eur J Radiol,2014,83 (10):1786-1792.

R681.5+3

B

1003—6350（2015）15—2283—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0822

2014-12-19)

2013軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題（編號(hào)：MS076）

張勝軍。E-mail：3096913402@qq.com