羅 恒，侯 飛，樊 寧，成洪波，賴銘瑩

(深圳市眼科醫(yī)院深圳眼科學重點實驗室，廣東 深圳 518000)

急性閉角型青光眼高眼壓下行超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)臨床觀察

羅 恒，侯 飛，樊 寧，成洪波，賴銘瑩

(深圳市眼科醫(yī)院深圳眼科學重點實驗室，廣東 深圳 518000)

目的 評估急性閉角型青光眼高眼壓下行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)的療效和風險。方法回顧性分析2013年5月至2014年9月在我科高眼壓下急診行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)治療的急性閉角型青光眼患者17例17眼，術(shù)后隨訪1個月，觀察手術(shù)前后視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)及術(shù)中并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)前平均眼壓(43.82±6.50)mmHg，術(shù)后1 d平均眼壓(20.12±10.09)mmHg，術(shù)后1個月平均眼壓(14.21±5.39)mmHg，15眼眼壓≤21 mmHg，2眼聯(lián)合1～2種抗青光眼藥物眼壓≤21 mmHg，術(shù)后1個月平均眼壓與術(shù)前平均眼壓比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。術(shù)后1個月15眼視力較術(shù)前提高。全部病例術(shù)后未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償，眼壓控制后角膜水腫均獲得改善。術(shù)中3眼晶體不全脫位，2眼晶體后囊破裂，1眼局限性脈絡(luò)膜出血。結(jié)論對于藥物治療眼壓不能控制、病情逐漸加重的急性閉角型青光眼患者，急診行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)治療成功率較高，治療安全有效，術(shù)后眼壓控制良好，術(shù)后視力明顯提高。

急性閉角型青光眼；超聲乳化白內(nèi)障摘除；療效；風險

急性閉角型青光眼患者通常就診于急性發(fā)作期，大多表現(xiàn)為發(fā)作眼劇烈疼痛伴同側(cè)頭痛，視力急劇下降，眼壓一般在40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，常合并惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、便秘以及腹瀉等癥狀，如不及時治療，往往24～48 h內(nèi)即可造成失明[1]。在臨床觀察中，多數(shù)患者給予常規(guī)降眼壓藥物及縮瞳藥物治療后眼壓控制良好，根據(jù)房角關(guān)閉程度采用不同手術(shù)治療方法，包括激光虹膜周切術(shù)、小梁切除術(shù)，白內(nèi)障程度較重的患者可行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。但仍有小部分患者入院后雖然給予積極降眼壓藥物治療，急診行前房穿刺術(shù)治療后病情仍逐漸加重，呈持續(xù)高眼壓狀態(tài)，角膜越來越水腫，視力越來越低。我科對這些患者共17例17眼急診行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)治療，術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否同時植入人工晶體，經(jīng)觀察，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年5月至2014年9月在我科高眼壓下急診行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療的急性閉角型青光眼患者17例17眼，其中男性3例(3眼)，女性14例(14眼)；年齡56～82歲，平均69歲，8例年齡＞70歲；右眼10眼，左眼7眼；發(fā)病時間≤3 d 7眼，5～7 d 5眼，13～20 d 5眼；所有患者的晶狀體均存在不同程度混濁；術(shù)前裸眼視力均低于0.1，矯正視力無提高，其中光感3眼，眼前手動3眼，眼前指數(shù)3眼，0.02～0.068眼；有眼外傷病史2眼；術(shù)前17例17眼角膜水腫(角膜內(nèi)皮計數(shù)測不出14眼，1 000個/mm2以下3眼)；術(shù)前瞳孔直徑4～8 mm，平均(6.00±1.27)mm；術(shù)前UBM檢查前房軸深1.20～1.95 mm(＜1.30 mm 6眼)，平均(1.51±0.23)mm。全部病例術(shù)前除口服醋甲唑胺25 mg Bid及局部2～3種降眼壓眼水、1%毛果蕓香堿滴眼液外，每天靜滴20%甘露醇注射液250 ml 1～3次，眼壓仍在32～53 mmHg之間，平均眼壓(43.82±6.50)mmHg。6眼入院1～2 d內(nèi)曾行前房穿刺術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)時間：入院后2～3 d 8眼、4～7 d 9眼。

1.2 治療方法

1.2.1 白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶體植入術(shù) 術(shù)前2 d局部使用氧氟沙星及妥布霉素滴眼液，手術(shù)當天按內(nèi)眼術(shù)前常規(guī)沖洗結(jié)膜囊，術(shù)前1 h靜滴20%甘露醇注射液250 ml，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g及酚磺乙胺0.5 g。常規(guī)消毒鋪巾，愛爾卡因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因+0.75%羅哌卡因注射液(1:1)混合液4 ml行球周麻醉。開瞼器開瞼，沖洗結(jié)膜囊，顳側(cè)角膜緣3 mm切口，常規(guī)側(cè)切口、環(huán)形撕囊、超聲乳化摘除晶體核、I/A吸除晶體皮質(zhì)，如術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥，盡量一期植入后房型折疊式人工晶體，術(shù)畢常規(guī)使用卡巴膽堿縮瞳，形成前房，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.2 術(shù)后治療觀察 術(shù)眼局部給予玻璃酸鈉、普拉洛芬、妥布霉素地塞米松滴眼液(qid)及氧氟沙星眼膏(qn)治療，觀察視力、眼壓、角膜水腫情況，隨訪1個月。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)前、手術(shù)后一個月眼壓變化資料采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1 d 11眼眼壓7～19 mmHg，6眼眼壓24～40 mmHg，平均眼壓(20.12±10.19)mmHg。術(shù)后1個月眼壓7.7～27 mmHg，平均眼壓(14.21±5.39)mmHg，15眼眼壓≤21 mmHg，2眼聯(lián)合1～2種抗青光眼藥物眼壓≤21 mmHg。與術(shù)前平均眼壓(43.82±6.50)mmHg比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=13.57，P=0.000)，見表1。

表1 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前及術(shù)后眼壓變化(mmHg)

2.2 裸眼視力 17眼中15眼植入后房型折疊式人工晶體，術(shù)后1 d 11眼較術(shù)前提高，3眼較術(shù)前下降，3眼不變。術(shù)后1個月15眼較術(shù)前提高，2眼不變，見表2。

表2 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前及術(shù)后裸眼視力變化(眼)

2.3 角膜內(nèi)皮計數(shù) 全部病例術(shù)后未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償，眼壓控制后患者角膜水腫均獲得改善。術(shù)后1個月復查角膜內(nèi)皮計數(shù)857～2 306個/mm2，平均1 483個/mm2。

2.4 術(shù)中情況

2.4.1 正常情況 10眼手術(shù)過程順利，一期囊袋內(nèi)植入折疊型人工晶體。

2.4.2 非正常情況 (1)晶體不全脫位3眼：超聲乳化過程中發(fā)現(xiàn)2眼懸韌帶離斷范圍＜180°，植入張力環(huán)后一期囊袋內(nèi)植入人工晶體；1眼懸韌帶離斷范圍近360°，摘除晶體后行前段玻璃體切除術(shù)，未植入人工晶體。(2)后囊破裂2眼：均一期睫狀溝植入人工晶體。(3)術(shù)中眼壓高、角膜重度水腫看不清后囊情況1眼：一期未植入人工晶體，術(shù)后檢查后囊完整，給予角膜營養(yǎng)藥物治療觀察，兩周后復查角膜內(nèi)皮計數(shù)1 694個/mm2，行二期人工晶體植入術(shù)。(4)局限性脈絡(luò)膜出血1眼：超聲乳化結(jié)束時發(fā)現(xiàn)晶體后囊破裂，玻璃體溢出，剪除玻璃體過程中患者突然煩躁不適，眼壓快速升高(指測T+3)，見脈絡(luò)膜局限出血性脫離，立即停止手術(shù)，縫線關(guān)閉角膜緣切口，同時肌注凝血酶原1U及靜脈滴注20%甘露醇注射液250 ml治療，病情穩(wěn)定。

3 討論

原發(fā)急性閉角型青光眼是眼科常見急癥，研究表明眼壓水平越高，持續(xù)時間愈長，視力損害越嚴重[2]。大部分患者常規(guī)給予全身和局部降眼壓藥物、前房穿刺術(shù)治療，眼壓控制良好。但有少數(shù)患者在治療觀察期間眼壓仍持續(xù)升高，病情逐漸加重。對于這部分高眼壓狀態(tài)持續(xù)的急性閉角型青光眼患者的治療，既往的研究多采用高眼壓下行小梁切除術(shù)[3-5]。但小梁切除術(shù)是開放性手術(shù)，高眼壓下患者結(jié)膜和筋膜組織充血水腫，術(shù)中容易出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血，手術(shù)風險較大，術(shù)后虹膜炎癥反應重，發(fā)生惡性青光眼機率大，結(jié)膜濾過泡更容易疤痕化。因此我們需要繼續(xù)尋找更安全有效的治療方法。

多項臨床研究結(jié)果顯示，對于術(shù)前藥物控制良好的急性閉角型青光眼患者行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)，確實具有開放房角、加深前房、解除瞳孔阻滯、控制眼壓、有效提高視力的作用[6]。但是否在高眼壓狀態(tài)下行白內(nèi)障手術(shù)治療急性閉角型青光眼，臨床存在爭議，尚無一致意見。

近年來隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)設(shè)備和手術(shù)者技巧的日臻完善，手術(shù)成功率越來越高。因此我們嘗試對高眼壓持續(xù)狀態(tài)下的急性閉角型青光眼患者采用白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶體植入術(shù)治療。經(jīng)過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后眼壓控制良好、視力明顯提高、炎癥反應輕，無嚴重并發(fā)癥，手術(shù)成功率高。與小梁切除術(shù)比較，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)具有切口小、密閉性好、術(shù)中眼壓相對穩(wěn)定、手術(shù)時間短、術(shù)后視力明顯提高的優(yōu)點。

在高眼壓狀態(tài)下行白內(nèi)障手術(shù)的難度及風險較大，因此要嚴格掌握手術(shù)指征。原則上對于年輕的、無合并白內(nèi)障的患者，不宜選擇白內(nèi)障手術(shù)。對于年齡＞60歲，對側(cè)眼合并中等程度以上白內(nèi)障的患者，可考慮先行白內(nèi)障手術(shù)治療，但應盡量控制眼壓≤21 mmHg，待角膜水腫消退后再考慮白內(nèi)障手術(shù)為宜。行白內(nèi)障手術(shù)前必須參考對側(cè)眼角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)，排除角膜原發(fā)性疾病(如角膜營養(yǎng)不良等)。手術(shù)時要注意以下方面：(1)術(shù)前高眼壓持續(xù)時間長，術(shù)中患者對疼痛耐受性差，建議采用球周麻醉；(2)術(shù)前角膜水腫，角膜內(nèi)皮數(shù)明顯減少，術(shù)中盡可能節(jié)省超聲能量，手術(shù)全程注意保護角膜內(nèi)皮，及時補充粘彈劑；(3)患者前房淺，對主切口和側(cè)切口的密閉性要求更高，這樣術(shù)中才能更好維持前房，使手術(shù)更安全；(4)術(shù)前患者瞳孔多散大固定，建議撕囊口不要過大，一方面可減輕患者術(shù)后畏光癥狀，另一方面萬一術(shù)中發(fā)生后囊破裂，可將人工晶體置于睫狀溝；(5)在急性閉角型青光眼中有部分患者存在晶體懸韌帶松弛或合并隱匿性晶體脫位，術(shù)前應注意患者有無眼外傷史、雙眼前房是否對稱、有無晶體震顫，手術(shù)時在撕囊及超聲乳化過程中盡量減少對囊袋的加壓，及早發(fā)現(xiàn)及判斷晶體懸韌帶離斷范圍并采取有效的補救措施；(6)術(shù)中后房壓力較高、角膜水腫影響術(shù)野清晰度，增加了后囊破裂的風險，多發(fā)生在超聲乳化后期，吸除最后的核碎塊時要加倍小心；(7)高眼壓下手術(shù)發(fā)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血機會增高，如術(shù)中患者突然煩躁不適，眼壓快速升高時要提高警惕，早期發(fā)現(xiàn)異常情況，及早停止手術(shù)及關(guān)閉切口，同時給予鎮(zhèn)靜、止血、降眼壓藥物治療。

雖然本組患者手術(shù)成功率較高，治療較安全有效，術(shù)后眼壓控制良好，但由于觀察時間及樣本量有限，其并發(fā)癥及遠期療效仍需進一步觀察，部分患者遠期仍可能出現(xiàn)眼壓控制不良，需要聯(lián)合青光眼藥物或手術(shù)治療。

[1]周文炳.臨床青光眼[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:171.

[2]張秀萍,胡海鵬,劉云霞.手術(shù)治療持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的原發(fā)性急性閉角型青光眼[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2013,27(6):85-86,91.

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[5]孔科磊,周和政,江文珊,等.急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)不同處置方法的療效分析[J].眼科新進展,2011,31(3):261-263.

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Clinical observation of phacoemulsification under high intraocular pressure for acute angle closure glaucoma.

LUO Heng,HOU Fei,FAN Ning,CHENG Hong-Bo,LAI Ming-ying.
Shenzhen Key Laboratory of Department of Ophthalmology,Shenzhen Eye Hospital,Shenzhen 518000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect and risk of phacoemulsification combined intraocular lens implantation under high intraocular pressure(IOP)in treating acute angle closure glaucoma(AACG).MethodsSeventeen patients(17 eyes)of AACG who received the treatment(phacoemulsification combined intraocular lens implantation under high IOP)in our department during May 2013 to September 2014 were retrospectively analyzed.All patients were followed up for one month,with visual acuities(VA),IOP,the number of corneal endothelial cells and complications observed.ResultsThe average IOP was(43.82±6.50)mmHg before the surgery,(20.12±10.09)mmHg one day after the surgery,and(14.21±5.39)mmHg one month after the surgery.At the time point of one month after the surgery,the IOPs of 15 eyes without any drugs and 2 eyes treated with 1～2 kinds of anti-glaucoma drugs were all normal(≤21 mmHg).The difference was statistically significant(P＜0.01).One month after the surgery,the VAs of 15 eyes were all improved,with no postoperative corneal endothelial decompensation found,and corneal edema were improved after intraocular pressure control.Abnormal complications included lens subluxation of 3 eyes,posterior capsule rupture of 2 eyes,and limited choroid hemorrhage of 1 eye.ConclusionPhacoemulsification is a relatively safe and effective treatment for those AACG patients who found drug therapy ineffective.The IOP and VA can be well controlled and improved significantly after the surgery.

Acute angle closure glaucoma;Phacoemulsification;Eflect;Risk

R775.2

A

1003—6350（2015）15—2234—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0806

2015-04-28)

賴銘瑩。E-mail：laimydoc@163.com