伍澤鑫，鄧仁椿，羅 敏，黃上兒

(惠州市中醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516001)

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果觀察

伍澤鑫，鄧仁椿，羅 敏，黃上兒

(惠州市中醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516001)

目的評價(jià)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果，探討其臨床適用性。方法選擇2011年1月至2013年5月于我院就診的44例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者，簡單隨機(jī)分為觀察組23例和對照組21例，對照組采用交鎖髓內(nèi)釘術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)功能評分和手術(shù)治療效果。結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量和平均住院時(shí)間與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者的骨折愈合時(shí)間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.7%，與對照組的14.3%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪患者術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)后1個(gè)月明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而觀察組和對照組術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者12個(gè)月的治療優(yōu)良率為95.7%，對照組為95.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折有效，并發(fā)癥也比較少，可以很好地緩解踝關(guān)節(jié)功能，適合臨床長期推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)；脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折；交鎖髓內(nèi)釘術(shù)

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折是臨床上比較常見的骨折類型[1-2]，多由外傷造成，分為開放性骨折類型及閉合性骨折類型，由于股骨下端軟組織覆蓋較少，血運(yùn)欠佳，很容易導(dǎo)致骨折不愈合，因此臨床上建議及時(shí)手術(shù)治療[3]。通常用于治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)方式包括交鎖髓內(nèi)釘術(shù)、動力加壓鎖定鋼板術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)等[4-5]。本文旨在分析交鎖髓內(nèi)釘術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2011年1月至2013年5月于我院就診的44例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，骨折線末端距離遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面5 cm以上。入組患者簡單隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組23例中男性15例，女性8例，年齡28～50歲，平均(38.2±6.8)歲，車禍19例，跌落2例，摔傷2例；對照組21例中男性16例，女性5例，年齡28～50歲，平均(337.9±7.1)歲，車禍17例，跌落2例，摔傷2例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)對照組：該組患者采用交鎖髓內(nèi)釘術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷椋y屈膝，手法復(fù)位脛骨下端骨折，經(jīng)皮點(diǎn)式復(fù)位鉗固定，于膝前中央做縱形切口，用尖錐在此處打通髓腔，根據(jù)術(shù)前所測髓腔直徑逐級擴(kuò)髓，選擇插入合適大小的內(nèi)釘髓植入，鎖定兩端鎖釘，先遠(yuǎn)端再近端，C型臂機(jī)透視檢查髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端位于脛骨下端髓腔內(nèi)，且位置良好時(shí)關(guān)閉傷口。(2)觀察組：該組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療。術(shù)前結(jié)合患側(cè)X片確定鋼板長度及塑形，患者全麻仰臥位，先采用閉合手法復(fù)位，C型臂機(jī)透視復(fù)位滿意后于小腿前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)骨折近端做1.5 cm長切口，切開深筋膜，直到骨膜外，接著用骨膜剝離器于皮下深筋膜與骨膜之間建立皮下隧道，將事先選好的鎖定加壓鋼板通過皮下隧道將鋼板置于骨折處骨膜表面，C臂X線機(jī)透視下觀察骨折端的對位對線，及調(diào)整好鋼板的位置，在皮外用相同鋼板準(zhǔn)確定出遠(yuǎn)近端螺孔的位置，做0.5 cm小切口，用另一帶鎖導(dǎo)向器固定鋼板遠(yuǎn)端鎖定孔，依次鉆孔，并用自攻螺釘鎖定固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后沖洗切口，徹底止血，縫合切口，切口內(nèi)置引流條，無菌敷料包扎。囑患者抬高患肢，給予抗生素3～5 d以預(yù)防感染，密切觀察傷口滲血滲液情況以及肢端血運(yùn)、感覺和活動情況。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)一般情況，隨訪患者12個(gè)月，觀察患者的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)功能評分及手術(shù)治療療效。踝關(guān)節(jié)功能評分采用Kofoed評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，手術(shù)治療療效按照J(rèn)ohner-Wruhs脛骨下端骨折療效評估標(biāo)準(zhǔn)[7]，分優(yōu)、良、可、差，記錄優(yōu)良數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)一般情況比較 觀察組患者術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間與對照組比較差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，隨訪患者的骨折愈合時(shí)間，兩組之間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1、圖1和圖2。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況(±s)

表1 兩組患者手術(shù)一般情況(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.340 6，P=0.559 5)，見表2。

圖1 男性，39歲，右脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療前后

圖2 男性，56歲，右脛腓骨骨折治療前后

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分比較 隨訪患者術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評分情況，兩組患者術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)后1個(gè)月明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而觀察組和對照組術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能改善情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分(±s，分)

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分(±s，分)

觀察組(n=23)對照組(n=21) t值P值82.7±6.3 80.6±6.4 1.096 1 0.279 3 89.9±7.1 87.8±7.2 0.973 4 0.335 9 3.637 8 3.425 1 0.000 7 0.001 4

2.4 兩組患者治療效果比較 隨訪患者12個(gè)月對其治療療效進(jìn)行評價(jià)，其中觀察組優(yōu)良率為95.7%，對照組為95.2%，兩組患者優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.462 9，P=0.496 3)，見表4。

表4 兩組患者治療效果比較(例)

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折是下肢骨折的常見的骨折類型之一，大部分系外傷引起[8-9]。由于該處特殊的解剖生理，通常骨折會合并該處軟組織損傷；此外股骨下端的血運(yùn)比較少，很容易引起骨折不愈合，所以臨床上在治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折時(shí)對手術(shù)方式的要求很高[10]。以往，臨床上通常采用外固定支架固定和普通鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等治療[11-12]，但是這些手術(shù)方式創(chuàng)傷均比較大，患者很容易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合、傷口局部感染壞死等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)理念的越來越深入，生物器械材料的發(fā)展，給脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者的手術(shù)治療提供廣闊的前景，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)逐步通過微創(chuàng)手術(shù)來替代傳統(tǒng)的手術(shù)方式，一方面可以達(dá)到很好的治療作用，另一方面也明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)就是一種治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的微創(chuàng)手術(shù)，是一種新型鋼板內(nèi)固定技術(shù)[13-14]，優(yōu)點(diǎn)是切口小，可以通過間接復(fù)位和非直視狀態(tài)下行手術(shù)。術(shù)中僅在骨折端兩側(cè)行小切口，采用皮下或肌肉下插入接骨板，橫跨骨折斷端予以橋接，有效的保護(hù)骨折斷端區(qū)血供，臨床療效顯著。此外交鎖髓內(nèi)釘也是治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的一種微創(chuàng)手術(shù)，在臨床上應(yīng)用比較普遍，對骨折類型的要求不是很高，許多醫(yī)院采用交鎖髓內(nèi)釘來治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折。

我院近期也結(jié)合自身病例研究了微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘術(shù)在治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間與交鎖髓內(nèi)釘術(shù)組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但手術(shù)時(shí)間明顯短于交鎖髓內(nèi)釘術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)更加簡化，對患者的損傷比較小。隨訪患者的骨折愈合時(shí)間，兩組之間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩種手術(shù)方式均可以達(dá)到骨折愈合的目的，對骨折的愈合時(shí)間無明顯影響。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.7%，與交鎖髓內(nèi)釘術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率14.3%相當(dāng)，說明兩組患者在出現(xiàn)的并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且總體上說，并發(fā)癥也比較少。隨訪患者術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)后1個(gè)月明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)組和交鎖髓內(nèi)釘術(shù)組之間，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪患者12個(gè)月后對其治療療效進(jìn)行評價(jià)，其中微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)組優(yōu)良率為95.7%，交鎖髓內(nèi)釘術(shù)組優(yōu)良率為95.2%，兩組患者優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.462 9，P=0.496 3)。說明兩種手術(shù)方式在治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折方面有效，可以明顯改善術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)功能，較好的治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折。該研究報(bào)道也與陳科杰醫(yī)師的研究結(jié)果類似，認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)在治療脛骨中下段閉合性骨折中符合生物及力學(xué)原則，且可以最大限度地保護(hù)皮膚軟組織，同時(shí)減少骨折端血供的破壞，最終促進(jìn)骨折愈合[15]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折有效，并發(fā)癥也比較少，可以很好的緩解踝關(guān)節(jié)功能，適合臨床長期推廣應(yīng)用。

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Clinical effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of distal tibial outside articular fractures.

WU Ze-xin,DENG Ren-chun,LUO Min,HUANG Shang-er.
Department of Orthopaedics,the Traditional Chinese Medicine of Huizhou City,Huizhou 516001,Guangdong,CHINA

Objective To analyze the clinical effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of distal tibial outside articular fractures.MethodsForty-four patients of distal tibial articular fractures were selected from January 2011 to May 2014 in our hospital for treatment,which were simply randomly divided into observation group of 23 cases and control group of 21 cases.The control group used intramedullary nail art for treatment,while the observation group applied minimally invasive percutaneous plate fixation for treatment.The surgery time,blood loss,hospital stay,fracture healing time,postoperative complications,ankle function score and surgical therapy of two groups were observed.ResultsThe ccomparison of blood loss and average length of stay of patients showed no statistically significant difference between the observation group and control group(P＞0.05),but the operative time of the observation group was significantly shorter than the control group(P＜0.05).There was no statistically significant difference between the two groups in fracture healing time(P＞0.05).The incidence of postoperative complications of the observation group was 8.7%,showing no statistically significant difference with 14.3%in thecontrol group(P＞0.05).During the follow-up,the postoperative ankle function scores 12 months after operation were improved significantly compared with those one month after operation(P＜0.05),while the scores one month and 12 months after operation all showed no significant difference between the observation group and the control group(P＞0.05).The excellent and good rate of treatment was 95.7%in the observation group and 95.2%in the control group, with no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionMinimally invasive percutaneous plate fixation for the treatment of articular fractures of the distal tibial is effective and can well relieve ankle function,with fewer complications,which is suitable for long-term clinical application.

Minimally invasive percutaneous plate fixation;Articular distal tibial fractures;Intramedullary nail art

R683.42

A

1003—6350（2015）15—2223—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0803

2014-11-24)

伍澤鑫。E-mail：wuzexin1974@163.com