武道榮 宋秋鳴 孔 翎

米湯和清水鼻飼治療急性腦損傷高鈉血癥的臨床療效

武道榮 宋秋鳴 孔 翎

目的 分別通過米湯、清水鼻飼和靜脈輸液治療急性腦損傷高鈉血癥，比較3種方法糾正重癥高鈉血癥的臨床效果。方法 收集44例急性腦損傷的高鈉血癥患者，分為米湯鼻飼治療組18例，清水鼻飼治療組15例，靜脈輸液對(duì)照組11例。比較3組患者出現(xiàn)高鈉血癥的血鈉水平、血鈉恢復(fù)正常所需時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)所需時(shí)間、胃內(nèi)容物隱血、病死率及米湯和清水鼻飼并發(fā)癥情況。 結(jié)果 米湯組血鈉恢復(fù)所需時(shí)間(88.11±7.14) h，與清水組血鈉恢復(fù)時(shí)間(93.07±8.09) h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但都短于對(duì)照組(179.36±13.51) h(P<0.05)；米湯組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(32.17±5.78)h短于清水組(90.00±7.93) 及對(duì)照組(384.91±35.71) h(P均<0.05)；對(duì)于胃內(nèi)容物隱血的發(fā)生，清水組多于米湯組，但都少于對(duì)照組(P<0.05)；米湯組鼻飼的并發(fā)癥少于清水組(P<0.05)，對(duì)照組的病死率均高于米湯組和清水組(P<0.05)。 結(jié)論 鼻飼是一種簡(jiǎn)便、安全的糾正高鈉血癥的治療方法，使用米湯鼻飼能使患者腸功能較快恢復(fù)，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

高鈉血癥；鼻飼；米湯；清水；腦損傷，急性

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)內(nèi)急性腦損傷患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂十分常見，部分患者出現(xiàn)高鈉血癥對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有著不利影響，及時(shí)糾正高鈉血癥對(duì)患者預(yù)后極為重要。高鈉血癥的形成大都與這些患者因意識(shí)障礙,經(jīng)口飲水受限,直接損害了經(jīng)口攝入水的調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)[1]。本文對(duì)2010年12至2014年1月 ICU收治的急性腦損傷并發(fā)高鈉血癥患者采用米湯和清水鼻飼治療，比較不同方法的治療效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院ICU 2010年12月至2014年1月 44例急性腦外傷并發(fā)高鈉血癥患者，年齡22～77歲，其中男性28例，女性16例。分為米湯鼻飼治療組18例，清水鼻飼治療組15例，靜脈輸液對(duì)照組11例。44例患者中顱腦外傷患者25例，腦出血12例，腦梗死5例，其他2例，各組患者病因分布見表1。

表1 高鈉血癥患者病因分布(例)

1.2 操作方法 所有患者入院后采用電極法監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，血鈉>148 mmol/L診斷為高鈉血癥，1天內(nèi)監(jiān)測(cè)2次血鈉。對(duì)照組在針對(duì)病因治療的同時(shí)，限制各種形式鈉鹽的攝人，輸入5%等滲糖水，減緩利尿劑使用；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用鼻飼，除常規(guī)輸液補(bǔ)充生理需要量外，鼻飼量按如下公式計(jì)算[2]：[血清鈉測(cè)定值(mmol/L)-142] ×體質(zhì)量(kg)×常數(shù)(男性常數(shù)為4,女性為3,兒童為5)；當(dāng)日補(bǔ)給計(jì)算量的1/3，平均分成4～6次鼻飼，以后再根據(jù)血鈉值的水平來計(jì)算調(diào)整。清水組使用鼻飼液為白開水，米湯組使用的米湯為家庭自制米湯。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者入院后APACHII評(píng)分、出現(xiàn)高鈉血癥時(shí)的血鈉值(血鈉早)及各種治療后血鈉降至正?；蚪咏r(shí)的數(shù)值(血鈉晚)。分別記錄3種方法治療高鈉血癥血鈉恢復(fù)所需時(shí)間、腸鳴音微弱患者(米湯組18例患者中有14例患者腸鳴音微弱，清水組15例患者中有13例患者腸鳴音微弱,對(duì)照組11例中有9例腸鳴音微弱)的腸鳴音恢復(fù)正常所需時(shí)間及胃內(nèi)容物隱血陽性個(gè)數(shù)作為治療效果評(píng)定。觀察米湯和清水鼻飼過程中患者胃反流、腹瀉、嘔吐、誤吸、胃儲(chǔ)留發(fā)生情況及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組患者年齡、性別、APACHII評(píng)分比較均無明顯差異，出現(xiàn)高鈉血癥時(shí)血鈉值及血鈉恢復(fù)的數(shù)值3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者一般情況比較

2.2 3組患者治療效果比較 米湯組在治療72～96 h內(nèi)可使血鈉恢復(fù)，清水組在84～108 h內(nèi)血鈉可恢復(fù),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)照組需時(shí)7～10 d(P<0.05)。米湯組腸鳴音亦較快恢復(fù)，米湯組需24～48 h恢復(fù)正常腸鳴音，清水組需時(shí)78～104 h，而對(duì)照組需至2周以后。采用米湯鼻飼治療的患者胃內(nèi)容物隱血較清水鼻飼少，對(duì)照組胃內(nèi)容物隱血最多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 并發(fā)癥及病死率情況 米湯組的胃反流、腹瀉、嘔吐、胃儲(chǔ)留均少于清水組。米湯組死亡9例，清水組死亡8例，病死率為50.00%、53.33%；而對(duì)照組死亡8例，病死率為72.73%，與米湯組和清水組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于急性顱腦損傷因急性應(yīng)激、顱內(nèi)高壓等原因，傷后早期易并發(fā)嘔吐、胃出血等胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。胃反流、腹瀉、嘔吐、誤吸、胃儲(chǔ)留為鼻飼的常見并發(fā)癥，在鼻飼之后出現(xiàn)。由于對(duì)照組未采用鼻飼治療高鈉血癥，因此并發(fā)癥未參與比較。詳見表4。

表3 3組患者治療效果比較

注：與米湯組比較，*P>0.05；與米湯組和清水組比較，#P<0.01。

3 討論

ICU內(nèi)患者病情危重,各種原因引起急性腦損傷后,高鈉血癥的發(fā)生率顯著增高, 由于腦水腫輸液量的限制、大量利尿劑的使用、神志障礙、渴覺喪失、下丘腦功能障礙、抗利尿激素分泌減少致中樞性尿崩，失水過多而血液濃縮等原因，易發(fā)生高鈉血癥[3,4]。重癥高鈉血癥患者都是多因素作用促進(jìn)腎失水，后期水補(bǔ)充不足，或者高張性液體輸注過多所致[5]。但也有研究[6]表明ICU中2/3病例是因?yàn)闄C(jī)體的負(fù)平衡調(diào)節(jié)所致高鈉血癥，只有1/3病例是因?yàn)闄C(jī)體水過多。資料證實(shí),死亡患者的平均生存天數(shù)與臨終前高鈉血癥的治療結(jié)局有明顯的相關(guān)性[1]，因此，合理糾正高鈉血癥至關(guān)重要。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)[7]認(rèn)為,降低血鈉濃度的速度最大不宜超過0.5 mmol/L×h,1天最大不超過9 mmol/L,補(bǔ)液首選的途徑是口服或鼻飼[8]。我們對(duì)ICU收治的重癥高鈉血癥患者采用鼻飼補(bǔ)液治療，發(fā)現(xiàn)使用米湯作為鼻飼液糾正高鈉血癥能較快恢復(fù)腸功能，且并發(fā)癥少，取得了較好的臨床療效。

表4 米湯組與清水組患者鼻飼并發(fā)癥及病死率

注：與米湯組和清水組比較，*P<0.05。

既往治療高鈉血癥多為大量靜脈補(bǔ)液，但大量補(bǔ)液易出現(xiàn)心衰、腦水腫、肺水腫等情況。而經(jīng)胃腸道補(bǔ)充水，能為細(xì)胞提供需要的游離水，避免了出現(xiàn)肺、腦水腫等后果，同時(shí)經(jīng)鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)，對(duì)病情恢復(fù)十分有利[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼻飼補(bǔ)液較靜脈補(bǔ)液糾正血鈉迅速，在發(fā)現(xiàn)高鈉血癥之后立即進(jìn)行鼻飼治療，米湯組在72～96 h內(nèi)可使血鈉恢復(fù)，清水組在84～108 h內(nèi)血鈉可恢復(fù)，而對(duì)照組需時(shí)7～10 d。因水是無張力性液體，進(jìn)人循環(huán)系統(tǒng)后，能夠較快稀釋血液，從而能迅速降低血鈉及血滲透濃度，水經(jīng)過胃腸道吸收，不會(huì)明顯加重心肺負(fù)擔(dān)；而米湯是接近正常體液滲克分子濃度的溶液，含有草酸、植酸及豐富的B族維生素，增加了結(jié)腸的發(fā)酵，發(fā)酵所產(chǎn)生的短鏈脂肪酸和腸道菌群增殖，能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使腸道黏膜修復(fù)和消化功能恢復(fù)增快，米湯還可以提供一定的熱量和營養(yǎng)[10]。但本研究發(fā)現(xiàn)，米湯組和清水組鼻飼治療高鈉血癥都比對(duì)照組恢復(fù)血鈉迅速，但兩者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊哐c糾正后，全身情況好轉(zhuǎn)，腸鳴音亦較快恢復(fù)，米湯組需24～48 h出現(xiàn)正常腸鳴音，清水組需4 d，而對(duì)照組需至2周以后才出現(xiàn)腸鳴音。因米湯可以促進(jìn)腸黏膜恢復(fù)，其胃內(nèi)容物隱血較另兩組發(fā)生少。因此，根據(jù)本研究結(jié)果推論，使用米湯不僅能快速降血鈉，對(duì)患者全身狀況的恢復(fù)也有利。

鼻飼常見并發(fā)癥有胃反流、腹瀉、嘔吐、誤吸、胃儲(chǔ)留等。本研究中也有一些并發(fā)癥出現(xiàn)，但米湯組發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)要少于清水組(P<0.05)?？赡芤?yàn)楣任镌跈C(jī)體腸道內(nèi)經(jīng)消化后緩慢地分解為葡萄糖、雙肽及氨基酸，這些物質(zhì)具有介導(dǎo)作用，能促進(jìn)水分和鈉離子的吸收，減少糞便水分排出[11]，腹瀉發(fā)生減少。也有文獻(xiàn)表明[11]，顱腦損傷患者實(shí)施米湯喂養(yǎng)，有助于清理腸道，調(diào)節(jié)胃腸功能，明顯減少患者腹瀉的發(fā)生。

關(guān)于重癥高鈉血癥患者的病死率，有人認(rèn)為血鈉最高值是決定預(yù)后的主要因素，而與高血鈉持續(xù)時(shí)間無關(guān)，認(rèn)為血鈉>160 mmol/L是主要死亡危險(xiǎn)因素，而非輕中度高鈉血癥[12-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻飼的米湯組與清水組病死率相當(dāng)，而對(duì)照組病死率明顯高于鼻飼治療組，且APACII評(píng)分越高的患者其血鈉越高，死亡越多，考慮患者死亡可能與全身狀況及多系統(tǒng)疾病有關(guān)，若血鈉能盡快糾正，其心腦肺等器官損害可能會(huì)相對(duì)減小，對(duì)患者疾病恢復(fù)有利。

對(duì)于鼻飼治療，需注意以下幾點(diǎn)：①急性腦損傷患者盡早行鼻飼治療。②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉。③當(dāng)日鼻飼補(bǔ)計(jì)算的補(bǔ)水量的1/3，分成少量、多次鼻飼。④常規(guī)輸液補(bǔ)充生理需要量，不可完全鼻飼代替。⑤如果血鈉接近于正常數(shù)值，常規(guī)輸液中應(yīng)補(bǔ)充生理需要的鈉，尤其是低容量高鈉血癥者兼有失鈉，謹(jǐn)防低滲性腦病發(fā)生[8]。

綜上所述，鼻飼補(bǔ)液是一種較理想的糾正高鈉血癥方法，而使用米湯作為鼻飼液的臨床療效優(yōu)于清水，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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(2015-02-20收稿 2015-06-05修回)

Clinical comparative study of nasogastric rice water and pure water in treating patients with hypernatremia caused by acute braininjury

WuDaorong,SongQiuming,KongLing

EmergencyCenter,ThirdPeople′sHospitalofHefei,Hefei230022,China

Objective To compare the clinical results of three methods treating hypernatremia caused by acute brain injury-nasogastric rice water or pure water, or intravenous infusion-in relieving severe hypernatremia symptom. Methods 44 patients suffering from hypernatremia symptom caused by acute brain injury were divided into three treatment groups:18 patients were treated by nasogastric gavage of rice water,15 patients by nasogastric gavage of pure water, and the other 11 patients by intravenous infusion. The blood sodium levels, recovery time for normal sodium levels and bowel sounds, occult blood in stomach contents, mortality rate and complications caused by nasogastric gavage among the three groups were compared. Results The sodium level recovery time in the rice water group (88.11±7.14) h was not statistically different with that in the pure water group (93.07±8.09) h (P>0.05), but they were shorter than that in the intravenous infusion group (179.36±13.51) h (P<0.05). The bowel sounds recovery time in the rice water group (32.17±5.78) h was shorter than those in the pure water group (90.00±7.93) h and the intravenous infusion group (384.91±35.71) h (P<0.05). The occult blood of stomach contents in the rice water group was more common than the pure water group, but was less than the intravenous infusion group (P<0.05). The complications caused by nasogastric gavage in the rice water group were fewer than the pure water group (P<0.05), and the mortality rate in the intravenous infusion group was higher than the other two groups (P<0.05). Conclusion Nasogastric gavage is a simple and safe therapy to treat hypernatremia, and It is worthy of clinical application to use nasogastric rice water for patients with hypernatremia, which would make their bowel function recovery more faster with less complication.

Hypernatremia; Nasogastric gavage; Rice water; Pure water; Brain injury, Acute

230001 安徽省合肥市第三人民醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院)急救中心

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.016