柯曾水，馮書濤，劉金鎖，屈鋒利（.商南縣公安局，陜西 商南 7600；.商洛市公安局，陜西 商洛 76000；.洛南縣公安局，陜西 洛南 7600）

服用“加味升麻葛根湯”合并間質(zhì)性肺炎死亡1例

柯曾水1，馮書濤2，劉金鎖2，屈鋒利3
（1.商南縣公安局，陜西 商南 726300；2.商洛市公安局，陜西 商洛 726000；3.洛南縣公安局，陜西 洛南 726100）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學；肺疾病，間質(zhì)性；中草藥

1　案例

1.1簡要案情

劉某，女，4.5月齡，于某年2月6日出現(xiàn)輕微咳嗽、流涕，被某非法行醫(yī)者診斷為麻疹，給予服用“加味升麻葛根湯”［杏仁9g、前胡4g、升麻3g、浮萍9g、蟲退（又名蟬蛻）9g、葛根6g、赤芍6g、甘草3g、紫草9g、蘆根9g］，當晚出現(xiàn)嘔吐、漸進性呼吸困難及瞳孔散大等癥狀，未及時救治，于2月7日早5：00許死亡。

1.2尸體檢驗

死后12h進行尸體檢驗。

尸表檢查：尸斑呈紫紅色，雙側(cè)瞳孔散大，達虹膜邊緣，雙側(cè)瞼結(jié)膜可見細小出血點，口唇呈暗紫色，指甲床明顯發(fā)紺。

尸體解剖：胸膜未見破損，胸腔內(nèi)無積液。氣管、支氣管腔內(nèi)未見異常；雙肺質(zhì)地柔軟，未見破損，肺膜無增厚，肺表面、切面呈灰白色、海綿狀，表面有點、片狀出血，切面呈暗紅色、淤血狀，可見褐紅色血性液體溢出，以右肺下葉為著。心包液呈淡黃色，心臟質(zhì)量37 g，心外膜完整，可見出血點，心血呈暗紅色淤血狀，心肌切面呈褐紅色；右心室壁厚0.2cm，左心室壁厚0.8 cm，二尖瓣周徑3.5 cm，主動脈瓣周徑2.5 cm，三尖瓣周徑4.3cm，肺動脈瓣周徑2.0cm；左、右冠狀動脈開口通暢。肝大小、形態(tài)未見異常，表面、切面呈褐紅色，表面有出血點。脾大小、形態(tài)未見異常，表面可見出血、淤血。胃黏膜糜爛，有點、片狀出血，呈深紅色。腎未見異常。

組織病理學檢驗：部分肺泡腔內(nèi)見均質(zhì)、粉染的滲出物；肺內(nèi)血管擴張、淤血，肺內(nèi)氣管壁及肺泡隔增厚，可見較多的淋巴細胞浸潤。心內(nèi)、外膜結(jié)構(gòu)正常，心肌纖維排列規(guī)則，部分心肌細胞內(nèi)可見空泡，心肌間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，血管擴張、淤血。肝包膜無增厚，肝小葉結(jié)構(gòu)正常，肝竇及肝內(nèi)動、靜脈血管擴張、瘀血。

毒物檢驗：提取藥渣經(jīng)比對分析和鑒別，認定與處方中所列上述中藥一致；劉某胃內(nèi)容物和心血中均檢出氰根離子（CN-）。未檢出鎮(zhèn)靜催眠藥、農(nóng)藥、殺鼠劑、金屬類毒物等常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學診斷：間質(zhì)性肺炎。

2　討論

本例劉某出現(xiàn)輕微咳嗽、流涕癥狀，到服用該藥后出現(xiàn)嘔吐、呼吸困難及瞳孔散大，直到死亡僅1 d，尸體檢驗確診患間質(zhì)性肺炎，但肺組織的鏡下特征及解剖時肺征象反映劉某患間質(zhì)性肺炎的程度相對較輕，而劉某起初病情較輕，后來癥狀突然加劇，迅速惡化致死，與該病進程不符，若單純患間質(zhì)性肺炎不至于短時間內(nèi)致死。升麻葛根湯的功效是解肌透疹，用于治療麻疹初起，原方組成：升麻30 g、芍藥30 g、炙甘草30g、葛根45g［1］。本例非法行醫(yī)者在此基礎(chǔ)上增加了杏仁9g、前胡4g、浮萍9g、蟲退9g、紫草9g、蘆根9g，故稱之為“加味升麻葛根湯”，杏仁的功效為止咳平喘、潤腸通便［2］，前胡、浮萍、蟲退、紫草、蘆根的主要功效為辛涼解表，配伍使用加強解肌透疹的功效［1］。顯然非法行醫(yī)者沒有任何依據(jù)就診斷為“麻疹”是不妥的，延誤了劉某間質(zhì)性肺炎的及時診治，使用“加味升麻葛根湯”自然不當，杏仁的劑量使用也不妥。方中杏仁味苦，性溫，有小毒［2］，含苦杏仁苷，經(jīng)胃酸作用產(chǎn)生氫氰酸，通過影響氧的利用而導致呼吸功能障礙，其中毒可出現(xiàn)昏迷，驚厥，嘔吐，瞳孔散大，可迅速死亡［3］。本方中杏仁的劑量為9g，一般成人一劑藥的量（3～9g/劑）［2］用于4個半月的嬰兒時沒有減量，劉某體質(zhì)量不足5kg，按體質(zhì)量計算藥物的使用劑量不應(yīng)超過成人的1/10，即正常使用量每日不超過1g，然而劉某一次性服完含杏仁9g的湯劑明顯超量，服藥后出現(xiàn)嘔吐、呼吸困難、瞳孔散大、昏迷，并加重致死。尸表檢查見尸斑呈紫紅色，結(jié)膜出血點，口唇呈暗紫色，瞳孔散大，指甲床發(fā)紺；尸體解剖見肺、心包、肝、脾表面及胃黏膜有出血；毒物檢驗胃內(nèi)容物和心血中均檢出CN-。由于4個半月的嬰兒發(fā)育尚不完全，不能表達，服藥到死亡僅半天時間，出現(xiàn)上述癥狀后家屬的意識較差也未及時救治，患間質(zhì)性肺炎本身會有一定程度的呼吸困難，服用杏仁等后加劇呼吸困難，出現(xiàn)嘔吐、瞳孔散大，終因呼吸衰竭死亡。

本案在排除其他致死因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合尸體檢驗、案情調(diào)查和毒物檢驗結(jié)果，綜合分析，認為死者劉某系在間質(zhì)性肺炎的基礎(chǔ)上，服用“加味升麻葛根湯”（杏仁超量使用）導致病情惡化終因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

參考文獻：

［1］周永學，賴寶生.方劑學［M］.第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：35.

［2］李鐘文.中藥學［M］.第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：167.

［3］沈映君.中藥藥理學［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：686.

（本文編輯：張建華）

中圖分類號：DF795.4

文獻標志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.05.022

文章編號：1004-5619（2015）05-0402-02

收稿日期：（2013-12-17）

作者簡介：柯曾水（1982—），男，陜西商南人，主要從事法醫(yī)檢案工作；E-mail：599249685@qq.com