孫　杰，張建華，鄒冬華，陳憶九（.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 0003；.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 00063）

·案例分析·

33例肺動(dòng)脈血栓栓塞死亡的法醫(yī)學(xué)分析

孫杰1，張建華2，鄒冬華2，陳憶九2
（1.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 200032；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

摘要：目的 通過對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）死亡的實(shí)際案例分析，探討相關(guān)高危因素，并分析其與創(chuàng)傷及醫(yī)療因素的因果關(guān)系。 方法 對(duì)司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所2000—2014年33例PTE致死案件進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 33例中，男性16例，女性17例；死者死亡前多表現(xiàn)為不同程度呼吸困難、胸悶、暈厥癥狀；血栓主要分布于左、右肺動(dòng)脈，栓子主要來源于下肢深靜脈，左側(cè)多見；創(chuàng)傷、限制體位、手術(shù)及自身血管病變?yōu)槌Ｒ姷母呶Ｒ蛩?；D-二聚體檢測(cè)、凝血實(shí)驗(yàn)和CT肺動(dòng)脈造影可作為PTE診斷的手段；部分案例中創(chuàng)傷因素及醫(yī)療因素可參與死亡原因的構(gòu)成。結(jié)論 PTE猝死案件，多數(shù)存在臨床癥狀不典型，往往合并有多種高危因素，法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)注重?fù)p傷或醫(yī)療因素的因果關(guān)系判斷。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；肺動(dòng)脈；血栓栓塞；案例分析

肺動(dòng)脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是指血栓堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，由于其發(fā)病隱匿、急促，診斷困難，死亡率高的特點(diǎn)，常需要對(duì)死者的死亡原因進(jìn)行鑒定［1］。國外PTE發(fā)病率與死亡率均較高，西方人群靜脈血栓的發(fā)病率約為1/1000［2］，美國每年約有60萬以上人患有PTE，死亡率高達(dá)20%［3］，香港學(xué)者研究［4］表明，中國人PTE的發(fā)病率約為3.9/10萬人，住院患者死亡率約為23.8%。國內(nèi)目前PTE死亡的案例尸檢率較低，但從本所近年來的尸體解剖情況看，我國的PTE發(fā)病率不低，且有逐年上升趨勢(shì)。

本文通過對(duì)法醫(yī)學(xué)檢案資料進(jìn)行回顧性研究，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)，就PTE案件中法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)注意的問題進(jìn)行討論，旨在提高法醫(yī)學(xué)工作者對(duì)該類案件的鑒定能力。

1　材料與方法

1.1材料

收集司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所2000—2014年鑒定為PTE致死的案例33例，所有案例均具備完整的臨床病史記錄，且通過尸體解剖證實(shí)為PTE，排除其他致死性疾病。

1.2方法

所有案例均進(jìn)行尸體解剖，并對(duì)肺動(dòng)脈主干及主要分支進(jìn)行切開取材，以確定血栓部位，對(duì)尸體進(jìn)行心腔、下腔靜脈、盆腔深靜脈、下肢深靜脈系統(tǒng)檢查以確定血栓來源，然后對(duì)器官、血栓等進(jìn)行組織病理學(xué)檢驗(yàn)。

此外，還對(duì)各案例臨床流行病學(xué)變量進(jìn)行記錄，包括性別與年齡，死亡前癥狀，血栓高危因素，死亡前診治過程。并通過個(gè)案探討損傷和醫(yī)療行為與肺動(dòng)脈血栓栓塞的關(guān)系。

2　結(jié)果

2.1性別與年齡分布

33例PTE案例中，男性16例，女性17例，年齡最大的為83歲女性，最小為29歲男性。具體年齡分布見表1。

表1　33例肺血栓栓塞死者的年齡分布（例）

2.2死亡前癥狀

PTE發(fā)生時(shí)，臨床多表現(xiàn)為危急重癥，本組資料中，28例死者死亡前出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，不同程度呼吸困難12例，胸悶11例，暈厥6例，惡心、嘔吐3例，面色蒼白3例，抽搐2例，咳嗽1例，余5例死者死亡前癥狀不詳。

2.3血栓部位和來源

本組資料中，血栓分布于肺動(dòng)脈主干及兩側(cè)分支6例，主干及右側(cè)分支1例，單純肺動(dòng)脈主干2例，左右肺動(dòng)脈19例，左肺動(dòng)脈1例，右肺動(dòng)脈3例，未查見肺動(dòng)脈主干明顯血栓1例。其中16例在下肢深靜脈系統(tǒng)找到栓子來源，左小腿3例（脛后靜脈2例，腘靜脈1例），右小腿2例（腘靜脈），雙小腿3例（脛后靜脈2例，腘靜脈1例），左大腿6例（股靜脈3例，髂靜脈2例，髂靜脈及股靜脈1例），右大腿1例（股靜脈及腘靜脈），髂總靜脈1例。余17例未能查明血栓來源。

2.4血栓高危因素

血栓的高危因素分為遺傳學(xué)因素與獲得性因素，本研究所探討的多為獲得性因素，具體結(jié)果如表2。2

表2　33例肺血栓栓塞死者的高危因素

2.5死亡前診治過程

33例PTE中，2例行D-二聚體檢測(cè)，結(jié)果明顯升高；2例行血液凝血功能檢測(cè)，提示存在血液高凝狀態(tài)；1例行CT肺動(dòng)脈造影，顯示存在PTE；其余案例未做相關(guān)檢查。

2.6典型案例

本文列舉了法醫(yī)鑒定中具有代表性的案例進(jìn)行討論，見表3～4。

表3　損傷與PTE的因果關(guān)系評(píng)價(jià)

表4　醫(yī)療行為與PTE的因果關(guān)系評(píng)價(jià)

3　討論

深靜脈血栓的病因分為血流緩慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液高凝狀態(tài)三類。當(dāng)深靜脈血栓形成并脫落進(jìn)入肺循環(huán)時(shí)，可機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈及其分支，使肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致急性灌注不足、心肌缺血、腦缺血缺氧，最終導(dǎo)致死亡［5］。

3.1 PTE猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定

本組數(shù)據(jù)中，發(fā)病年齡多為40歲以上，其原因與老年患者活動(dòng)較少、自身疾病較多有關(guān)［6］。在法醫(yī)學(xué)死因鑒定中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解發(fā)病前癥狀及發(fā)病過程，分析PTE高危因素，對(duì)于活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀且臨床主要表現(xiàn)為不明原因的胸悶及呼吸困難者，應(yīng)考慮PTE的可能。

本研究中發(fā)現(xiàn)，PTE主要分布于左、右肺動(dòng)脈，阻塞程度較重，為巨大血栓，該情況與本中心受理的案件多為急性死亡案件有關(guān)。本研究中，肺血栓的栓子主要來源于下肢深靜脈，其原因與下肢深靜脈的位置和解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)［7］，下肢深靜脈離心臟較遠(yuǎn)，血壓差較小，血流速度較慢，同時(shí)，解剖結(jié)構(gòu)也對(duì)下肢靜脈血液回流提供阻力［8］，如比目魚肌壓迫脛骨后靜脈，內(nèi)收肌群壓迫腘靜脈，腹股溝韌帶壓迫股靜脈。左側(cè)深靜脈血栓發(fā)生的概率也高于右側(cè)，其原因與左髂總靜脈回流時(shí)受髂總動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸壓迫有關(guān)［9］。

對(duì)于高度懷疑PTE的尸體，應(yīng)原位剪開右心、肺動(dòng)脈及其主要分支，確定栓塞部位與程度［10］。在美國，20%～60%的成人尸檢中可發(fā)現(xiàn)PTE，但只有阻塞2個(gè)肺葉及以上的大塊血栓才引起猝死［11-12］，本組數(shù)據(jù)中，血栓主要阻塞左、右肺動(dòng)脈，多為巨大血栓，在排除其他致死性疾病的基礎(chǔ)上，可確定PTE為直接死因。對(duì)于發(fā)現(xiàn)PTE的死者，還需鑒別血栓是原位形成還是游走性血栓，對(duì)于游走性血栓，需同時(shí)檢驗(yàn)右心腔及下肢深靜脈，查找血栓來源以明確死因。

3.2醫(yī)療行為評(píng)價(jià)

本研究中，多數(shù)案例在死亡過程中存在醫(yī)療行為參與，如外傷后入院治療或因自身疾病入院治療。而PTE由于其發(fā)病的隱匿性和臨床表現(xiàn)的非特異性，臨床漏診、誤診率較高，常因猝死引發(fā)醫(yī)療糾紛。對(duì)于此類案件中醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)，不應(yīng)局限于漏診、誤診，需全面考慮醫(yī)方對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、預(yù)防、檢查、治療是否適當(dāng)。

PTE患者死亡前癥狀表現(xiàn)不典型，本研究中死者死亡前癥狀以胸悶與呼吸困難為主，無典型肺動(dòng)脈栓塞三聯(lián)征表現(xiàn)（呼吸困難、胸痛、咯血），易導(dǎo)致臨床誤診，所以，通過對(duì)患者進(jìn)行血栓高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來指導(dǎo)預(yù)防、治療是有必要的。本研究中PTE的高危因素有高齡、創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、心血管疾病等，且多數(shù)死者有兩個(gè)以上高危因素。Caprini［13］以血栓高危因素為基礎(chǔ)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)不同的高危因素分別進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)，確定最終的血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低、中、高、極高），從而指導(dǎo)預(yù)防和治療。吳本權(quán)等［14］探討了兩套常用的評(píng)分系統(tǒng)（Geneva評(píng)分和Wells評(píng)分）對(duì)PTE的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果認(rèn)為兩套評(píng)分系統(tǒng)均具有較好的臨床價(jià)值［15-16］。在PTE醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定中，應(yīng)考慮醫(yī)方對(duì)患者血栓高危風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注義務(wù)，可參考臨床對(duì)PTE的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于患者具有血栓高危風(fēng)險(xiǎn)而醫(yī)方缺乏認(rèn)識(shí)和預(yù)防的案例，應(yīng)對(duì)醫(yī)方進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，如表4第4例案例。

此外，PTE的臨床類型繁多，癥狀缺乏特異性［17］，導(dǎo)致一些醫(yī)生不能準(zhǔn)確進(jìn)行鑒別診斷和有效治療。在本研究中，只有2例醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行了D-二聚體監(jiān)測(cè)，1例對(duì)患者進(jìn)行了CT肺動(dòng)脈造影明確診斷?！斗窝ㄋㄈY的診斷與治療指南（草案）》［18］將PTE的診斷分為疑似診斷、確定診斷、發(fā)病原因診斷3個(gè)階段，并明確了各階段的檢查手段和治療方案，其中D-二聚體測(cè)定可作為篩查手段［19］，CT肺動(dòng)脈造影為確診首選。Kettner等［20］提出，法醫(yī)在檢案工作中應(yīng)參照臨床上公認(rèn)且完善的診斷流程與治療方案，并以此為依據(jù)評(píng)價(jià)臨床治療質(zhì)量和判斷醫(yī)療事故。在PTE醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定中，可參考《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)模式，需對(duì)客觀臨床依據(jù)進(jìn)行取證，對(duì)于患者出現(xiàn)臨床癥狀而醫(yī)方缺乏檢查和治療的案例，應(yīng)對(duì)醫(yī)方進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，如表4中第2、3例案例。

同時(shí)，PTE的形成可完全由醫(yī)療行為引起，與患者自身所患疾病與損傷無關(guān)，如表4中第1例案例，死者因腰部疼痛就醫(yī)，行針灸治療，治療時(shí)間為12h，連續(xù)10d，解剖發(fā)現(xiàn)肺血栓栓塞和雙下肢脛后靜脈血栓形成，考慮為針灸過程中損傷雙下肢脛后靜脈并且久坐導(dǎo)致血流速度改變引起血栓形成。對(duì)于此類案件，患者的不良后果完全由醫(yī)療行為引起，與患者自身所患疾病無因果關(guān)系，可認(rèn)定醫(yī)療行為與死亡之間為直接因果關(guān)系，負(fù)全部責(zé)任［21］。

3.3創(chuàng)傷行為評(píng)價(jià)

創(chuàng)傷是引起PTE的重要高危因素之一，創(chuàng)傷后PTE的發(fā)生率為0.4%～18%［22］，而當(dāng)患者具有頭部損傷、頸椎損傷、骨盆骨折、股骨骨折、脛骨骨折時(shí)，血栓的發(fā)生率高達(dá)50%～60%［23-25］，本研究中，約66.7% （22/33）的患者近期遭受創(chuàng)傷。

在法醫(yī)學(xué)實(shí)際檢案中，創(chuàng)傷后發(fā)生栓塞大多認(rèn)定兩者之間存在因果關(guān)系，如表3第2例案例，但也有報(bào)道［26］稱至少10%的PTE與外傷無關(guān)，所以，明確創(chuàng)傷與血栓之間的因果關(guān)系就顯得十分重要。Fineschi等［7］通過測(cè)定血栓的組織學(xué)“年齡”來分析血栓的形成時(shí)間，并與創(chuàng)傷時(shí)間作對(duì)比，若血栓形成在創(chuàng)傷發(fā)生之前，則可排除創(chuàng)傷與血栓之間的因果關(guān)系。龔道銀等［27］使用相同的方法分析血栓的“年齡”，研究發(fā)現(xiàn)，血栓組織學(xué)“年齡”可分為1周內(nèi)、2～8周、8周后3個(gè)階段。如表3中第1例案例，死者外傷后經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間治療后發(fā)生PTE死亡，組織切片發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞已伴早期機(jī)化改變，分析血栓年齡與外傷時(shí)間相吻合，故認(rèn)定外傷與PTE之間存在因果關(guān)系。對(duì)于創(chuàng)傷后發(fā)生血栓的案例，不可簡(jiǎn)單認(rèn)為兩者之間必然存在因果關(guān)系，需對(duì)血栓進(jìn)行組織病理學(xué)觀察，結(jié)合傷后間隔時(shí)間，必要時(shí)輔以免疫組織化學(xué)等技術(shù)加以明確。

此外，在對(duì)創(chuàng)傷后發(fā)生PTE的案例進(jìn)行鑒定時(shí)，還需考慮其他因素對(duì)血栓形成的作用，如自身疾病、藥物情況等。在本研究中，有創(chuàng)傷合并疾病因素發(fā)生血栓，也有創(chuàng)傷合并藥物因素（嗎啡濫用）發(fā)生血栓。目前已有眾多研究［28-31］表明，疾病因素如心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、慢性阻塞性肺病等對(duì)血栓的形成具有促進(jìn)作用。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)嗎啡在血小板聚集中起促進(jìn)作用［32］。如表3中第3、4例案例，死者PTE的形成過程中均有自身疾病因素參與，故認(rèn)定創(chuàng)傷、自身疾病與PTE之間為多因一果關(guān)系。對(duì)于創(chuàng)傷后發(fā)生血栓的案例，需要額外分析自身疾病、藥物因素等與PTE之間的因果關(guān)系，再與創(chuàng)傷因素相結(jié)合，綜合作出結(jié)論。

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（本文編輯：劉寧國）

中圖分類號(hào)：DF795.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.05.008

文章編號(hào)：1004-5619（2015）05-0361-05

收稿日期：（2015-05-04）

作者簡(jiǎn)介：孫杰（1992—），男，浙江杭州人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)損傷與生物力學(xué)研究；E-mail：sunjie504@hotmail.com

通信作者：張建華，男，碩士，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)損傷機(jī)制和電流損傷研究；E-mail：zjh7693@163.com

Forensic Analysis of 33 Cases of Fatal Pulmonary Thromboembolism

SUN Jie1，ZHANG Jian-hua2，ZOU Dong-hua2，CHEN Yi-jiu2
（1.Department of Forensic Medicine，Shanghai Medical College，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China；2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，P.R.China，Shanghai 200063，China）

Abstract：Objective To explore the related risk facts of pulmonary thromboembolism（PTE）and analyze the relation between PTE and the trauma or medical behavior by investigating the cases of PTE.Methods Thirty-three cases were selected from Institute of Forensic Science（IFS）from 2000 to 2014.Results In 33 cases，16 decedents were male，17 decedents were female；different degrees of dyspnea，chest tightness and syncope symptoms were the clinical manifestation of the deceased；the thrombus was mainly distributed in the left and right pulmonary arteries.The main source of embolism was the deep vein of lower limb and the left probability was higher.Trauma，limited position，operation and cardiovascular disease showed high-risk factors of PTE；D-Dimer test，hemolytic test and computer tomography pulmonary angiography were the diagnostic tools for PTE.In some cases，trauma and medical malpractice could be involved in the cause of death.Conclusion Non-typical clinical symptoms present in the most cases caused by PTE，and these cases always show many high-risk factors.The relation between PTE and injury or medical behavior should be considered carefully in the forensic pathological practice.

Key words：forensic pathology；pulmonary artery；thromboembolism；cases analysis