陸凱明，王志永，卞士中，張志湘（1.蘇州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與生物科學(xué)學(xué)院，江蘇 蘇州 1501；.蘇州大學(xué)司法鑒定中心，江蘇 蘇州 1501）

·案例報(bào)道·

卵巢巧克力囊腫合并妊娠死亡1例

陸凱明1，2，王志永2，卞士中1，2，張志湘1，2
（1.蘇州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與生物科學(xué)學(xué)院，江蘇 蘇州 215021；2.蘇州大學(xué)司法鑒定中心，江蘇 蘇州 215021）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；妊娠；卵巢；巧克力囊腫；子宮內(nèi)膜異位癥

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情

鄭某，女，某年10月22日，因“停經(jīng)3月余，納差，腹痛1周，加重2d”至某中醫(yī)院就診，10月23日7：50轉(zhuǎn)至某市第二醫(yī)院急診，以“盆腔巨大包塊、難免流產(chǎn)、盆腔積液、休克”收住入院。經(jīng)擴(kuò)容、抗休克等治療，11：15血氧飽和度降至70%，予氣管插管，血氧飽和度持續(xù)下降，心率漸緩慢，于11：40心搏停止死亡。

1.2病史摘要

某年10月23日7：50轉(zhuǎn)至某市第二醫(yī)院急診，8：00查BP 10.3/6.5 kPa（77/49 mmHg），考慮休克，予擴(kuò)容、抗休克治療后BP 16.7/8.5kPa（125/64mmHg）。急診血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.8×109/L，血紅蛋白74g/L，血小板187×109/L。急診電解質(zhì)示：鉀4.87mmol/L，鈉133.1mmol/L，尿素3.5mmol/L，肌酐134μmol/L，尿酸421μmol/L，總蛋白35.1g/L，白蛋白16.5g/L。急查腹腔B超后以“盆腔巨大包塊、難免流產(chǎn)、盆腔積液、休克”收住入院。入院查體：神志欠清，精神極差，狂躁，面色蒼白，痛苦面容，四肢厥冷，強(qiáng)迫體位；雙肺呼吸音低，可聞及干濕啰音；腹膨隆，腹部可捫及巨大包塊，囊實(shí)性，下達(dá)盆腔，上至劍突，邊界欠清，輕壓痛。腹腔B超示：腹盆腔巨大實(shí)性占位，性質(zhì)待查，盆腔積液（少量）；早中孕（心血管搏動(dòng)不明顯）。血?dú)夥治觯簆H=7.25，總二氧化碳12.2mmol/L，二氧化碳分壓3.6kPa（27.0mmHg），氧分壓9.9kPa（74.0mmHg）。入院診斷：難免流產(chǎn)，盆腔包塊，休克，酸中毒，貧血，盆腔積液。入院后在吸氧條件下血氧飽和度70%～90%，BP 14.7～16.0/8.0～9.3kPa（110～120/60～70 mmHg），心率121次/min，保留導(dǎo)尿，尿量?jī)H5mL。10：20娩出一男死嬰，胎盤未娩出，陰道出血不多。11：15血氧飽和度降至70%，予氣管插管，血氧飽和度持續(xù)下降，心率漸緩慢，于11：40心搏停止死亡。

1.3尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：女性尸體，尸長163cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般；雙眼瞼、球結(jié)膜蒼白，口唇黏膜蒼白；腹部膨隆，臍周稍青紫；雙手指甲床稍發(fā)紺；外生殖器及肛門未見異常。

尸體解剖：雙肺萎縮，漂浮于胸腔，與胸壁無粘連，右肺質(zhì)量230g，左肺質(zhì)量255g。雙側(cè)胸腔內(nèi)大量淡黃色積液，左側(cè)850mL，右側(cè)1100mL。心包腔內(nèi)見少量淡黃色液體，約10mL，心臟及大血管未見畸形，心臟表面可見出血點(diǎn)。腹腔內(nèi)見一巨大暗紫色腫塊，表面光滑，與周圍其他組織分界清晰，其蒂連接于左側(cè)卵巢，游離腫塊體積23cm×26cm×11cm，質(zhì)量4590g（圖1），推移腹腔腸管；右側(cè)卵巢亦見一暗紫色腫塊，位于盆腔內(nèi)，表面光滑，與周圍其他組織分界清晰；游離子宮及右側(cè)卵巢，質(zhì)量368g。腹腔及盆腔內(nèi)見黃色積液，約1400mL，積液內(nèi)可見絮狀物。

圖1　左側(cè)卵巢巨大暗紫色腫塊

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：雙肺組織嚴(yán)重壓縮，肺泡不張，間質(zhì)血管淤血。子宮內(nèi)膜及肌層結(jié)構(gòu)未見異常。右側(cè)卵巢可見各級(jí)卵泡結(jié)構(gòu)存在，局部可見卵巢血腫。左側(cè)卵巢（巨大腫塊）組織結(jié)構(gòu)以血腫為主，病灶中可見子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血，血管豐富，血腫區(qū)域大量新鮮紅細(xì)胞，并可見含鐵血黃素顆粒存在（圖2）。

圖2　卵巢腫塊內(nèi)出血伴含鐵血黃素顆粒 HE×100

死亡原因：鄭某因雙肺嚴(yán)重壓縮，導(dǎo)致血氧飽和度持續(xù)下降，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

2　討論

卵巢巧克力囊腫，又稱卵巢內(nèi)膜異位囊腫，當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的其他部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）。該病多發(fā)生于盆腔腹膜，也見于卵巢、陰道直腸隔和輸尿管，罕見于膀胱、心包膜和胸膜。子宮內(nèi)膜異位癥雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力［1］。本例囊腫巨大，實(shí)屬罕見。

子宮內(nèi)膜異位癥患者中，30%～40%合并不孕［2］，顯微鏡下檢查早期子宮內(nèi)膜異位病灶，在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。子宮內(nèi)膜異位癥的組織病理學(xué)特征極少，有時(shí)臨床表現(xiàn)典型，鏡檢時(shí)能找到少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診。異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)不典型增生，少數(shù)發(fā)生惡變，多為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌或透明細(xì)胞癌［1］。本例經(jīng)組織病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為卵巢巧克力囊腫。病灶中可見子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血，并可見含鐵血黃素顆粒存在，該病灶表現(xiàn)符合上述子宮內(nèi)膜異位癥的病理特征。

關(guān)于本例死亡原因，分析認(rèn)為死者生前因妊娠納差及營養(yǎng)方面等原因?qū)е碌偷鞍籽Y，血液滲透壓下降，體液循環(huán)出現(xiàn)障礙，加上腹腔巨大腫塊的壓迫，導(dǎo)致體液回流受阻，從而出現(xiàn)雙側(cè)胸腔大量積液及腹腔積液，患者循環(huán)血量的減少，導(dǎo)致出現(xiàn)休克癥狀，雙側(cè)大量胸腔積液導(dǎo)致雙肺嚴(yán)重壓縮，從而出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降，患者最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

參考文獻(xiàn)：

［1］任鳳巖，李一寧.子宮內(nèi)膜異位癥的惡變問題［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（22）：1848-1850.

［2］Muse KN，Wilson EA.How does mild endometriosis cause infertility？［J］.Fertil Steril，1982，38（2）：145-152.

（本文編輯：劉寧國）

中圖分類號(hào)：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.05.021

文章編號(hào)：1004-5619（2015）05-0401-02

收稿日期：（2013-03-18）

作者簡(jiǎn)介：陸凱明（1984—），男，江蘇蘇州人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)研究和鑒定；E-mail：luke965@ 163.com

通信作者：張志湘，男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)研究和鑒定；E-mail：zhangzhixiang@suda.edu.cn