孫生虎，郝鵬飛

(巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾，015000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但治療急性化膿性膽囊炎，尤其合并糖尿病，因組織水腫嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)欠清、操作困難、中轉(zhuǎn)開腹率較高，且容易造成膽道損傷，因此曾被視為禁忌證。但隨著高清乃至3D 腹腔鏡的應(yīng)用、腹腔鏡下器械與技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的普通外科醫(yī)生開始嘗試行腹腔鏡下化膿性膽囊炎的膽囊切除術(shù)，并取得了良好的效果。現(xiàn)回顧分析2012 年2 月至2015 年4 月我科為96 例合并糖尿病的急性化膿性膽囊炎患者行LC 的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組96 例患者中男58 例，女38 例;35 ～84 歲，平均(64±7)歲。病程平均(3.0±1.2)d，均有糖尿病史，入院時(shí)空腹血糖10.7 ～23 mmol/L，患者均有不規(guī)律使用胰島素及口服降糖藥治療的過程。本組患者均有急性膽囊炎表現(xiàn)，并間斷或持續(xù)性加重，多數(shù)患者伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫最高至38 ～39.3℃。查體患者右上腹飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，明顯壓痛，Murphy 征陽性，多數(shù)患者可觸及腫大膽囊或炎性包塊。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)15 ～23×109/L，中性粒細(xì)胞80%～95%;54 例ALT 在55 ～145，42 例膽紅素輕度升高;B超檢查示合并膽囊結(jié)石93 例，3 例未見結(jié)石，膽囊均明顯增大，張力高，膽汁透聲不清亮，膽囊壁明顯增厚呈“雙邊影”，未見明顯的膽管結(jié)石及擴(kuò)張。上腹部CT 均提示膽囊增大、水腫，部分合并膽囊結(jié)石，其中1 例提示肝右葉可疑膿腫形成，均未提示膽管擴(kuò)張、結(jié)石。96 例患者均符合急性化膿性膽囊炎合并糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法入院后立即進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，同時(shí)予以抗生素、解痙等支持對(duì)癥治療，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后均予以靜脈慢滴或皮下注射胰島素調(diào)整血糖至10 mmol/L 以下［1］，尿糖、尿酮陰性，72 h ～1 周進(jìn)行手術(shù)治療。本組患者均在全麻下采用四孔法完成LC。術(shù)中隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，確保血糖維持在10 mmol/L 以下。患者取頭高、向左傾斜30 度的體位，氣腹壓力維持在10 ～13 mmHg，術(shù)中探查膽囊，此時(shí)膽囊多被大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸或十二指腸粘連包裹、覆蓋成團(tuán)，用分離鉗輕柔鈍性分離粘連包裹膽囊的大網(wǎng)膜等，顯露膽囊，如有致密的條索粘連于膽囊邊緣、肝表面，應(yīng)電凝后切斷，防止撕裂肝包膜造成出血。顯露的膽囊均厚壁、水腫、張力極高，更有壞疽、穿孔。因此先于膽囊底部電凝切開、解壓，吸盡膿性或白色膽汁，助手抓取、牽引膽囊底部推向頭側(cè)，術(shù)者左手鉗抓取膽囊壺腹部或膽囊體部，電凝、電切相結(jié)合切開膽囊壺腹部漿膜，用分離鉗輕柔分離膽囊前后三角，一般先后三角，再前三角，如果解剖結(jié)構(gòu)不清則用吸引器鈍性推、拔、刮、吸，往往能達(dá)到良好的效果。此時(shí)注意膽囊管有無結(jié)石，盡量向膽囊一側(cè)推、撥，以防止小的結(jié)石掉入膽總管。分離過程中如有不明原因的出血，在視野不清的情況下，盡量用小紗布?jí)K壓迫幾分鐘，因?yàn)榧毙匝装Y期毛細(xì)血管增多且擴(kuò)張，出血在所難免，壓迫后多可止血。分離膽囊管未必要做到所有的“三管一壺腹”均清清楚楚，顯露膽囊管并向膽囊壺腹延續(xù)部盡量多顯露一段，必要時(shí)切開膽囊自內(nèi)側(cè)找膽囊管。膽囊管用Hem-o-lok 夾閉或用7 號(hào)絲線結(jié)扎，暫不切斷，待處理完膽囊動(dòng)脈且壺腹部亦完全游離后切斷。如果膽囊粘連致密，分界不清，可行保留膽囊床的膽囊大部切除術(shù)，殘留膽囊黏膜完全電凝、燒灼。如膽囊三角明顯粘連呈“冰凍或疤痕樣”，不能勉強(qiáng)行LC，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。均在膽囊床下方留置引流管1 根。

2 結(jié) 果

96 例合并糖尿病的急性化膿性膽囊炎患者均經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診后予以靜脈慢滴或皮下注射胰島素調(diào)整血糖，至10 mmol/L 以下，抗炎治療后行LC。2例因高齡合并較重的心肺疾患，經(jīng)多科會(huì)診控制血糖，在B 超引導(dǎo)下行經(jīng)皮、經(jīng)肝膽囊穿刺引流減壓3 d后行LC;1 例因合并嚴(yán)重的哮喘，經(jīng)控制血糖，保守治療1 周后行LC;余93 例均在膽囊炎急性發(fā)作并化膿72 h 內(nèi)行LC，術(shù)中88 例完全切除膽囊，2 例行膽囊大部切除術(shù)，3 例因膽囊包裹、粘連致密、解剖不清且其中1 例合并肝膿腫而中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均(80±25)min，術(shù)中出血量平均(90±20)ml，均于肝下、膽囊床附近放引流管1 根。術(shù)后切口感染1 例，經(jīng)保守治療痊愈，肝膿腫形成1 例，經(jīng)皮肝穿刺引流后治愈，平均住院(9±4)d，均治愈出院。

3 討 論

隨著現(xiàn)在人們生活水平的逐漸提高及地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的不合理，糖尿病合并膽囊炎、膽囊結(jié)石的患者數(shù)量逐年增多。

糖尿病患者本身抵抗力低，可影響切口愈合并增加感染率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率升高。尤其糖尿病合并膽囊炎、膽囊結(jié)石的患者，多有結(jié)石嵌頓或膽囊管梗阻，癥狀一經(jīng)發(fā)作，疾病進(jìn)展非常迅速，常常短期內(nèi)出現(xiàn)化膿性體征及中毒癥狀，尤其血糖控制不佳的情況下，因糖尿病患者有不同程度的高脂血癥，細(xì)胞變形能力下降，血小板聚集性增加，血液處于高凝狀態(tài)，影響微循環(huán)的功能，使膽囊的抗炎能力下降，易致膽囊化膿、壞疽、穿孔［2］。此患者群年齡段較寬，但多以高齡為主，怎樣快速、安全地解決病痛，減少并發(fā)癥往往困擾著外科醫(yī)生。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，急性化膿性膽囊炎、膽結(jié)石應(yīng)先行內(nèi)科保守治療，待臨床癥狀消失，病情穩(wěn)定3 ～6個(gè)月后再行手術(shù)是比較安全、可靠的［3］。此組患者入院后均以多學(xué)科快速會(huì)診合作提出治療方案，尤其內(nèi)分泌及時(shí)快速的調(diào)整血糖至10 mmol/L 以下，93 例于72 h 內(nèi)行LC，其中88 例成功完成，效果良好。張成武等［4］、趙玉龍等［5］認(rèn)為，急性化膿性膽囊炎、膽囊結(jié)石發(fā)病72 h 內(nèi)是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。72 h內(nèi)盡管存在膽囊壁充血、水腫、張力較高、與周圍組織粘連等現(xiàn)象，但所形成的粘連較疏松，膽囊與周圍組織的解剖關(guān)系仍然清晰，容易分離，且滲血量較少。72 h 后膽囊壁與周圍組織的粘連持續(xù)加重，就會(huì)變成質(zhì)地致密的疤痕性粘連，Calot 三角的解剖結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生改變，明顯增加手術(shù)難度，且中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)明顯增加。

隨著手術(shù)技巧的熟練，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也在不斷地?cái)U(kuò)大，葉永強(qiáng)等［6］對(duì)急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的對(duì)比研究表明，發(fā)病7 d 內(nèi)的急性膽囊炎患者，嚴(yán)格適應(yīng)證的選擇，積極行LC 是安全的。

術(shù)中我們體會(huì)，盡可能使用高清的腹腔鏡設(shè)備，30 度鏡頭，多角度、近距離地觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)，腹壁打孔不要糾結(jié)于孔的數(shù)量，孔的位置要正確，以便于術(shù)者操作。因手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，調(diào)整胰島素使用劑量，使血糖始終保持在9 ～10 mmol/L 以下。解剖“膽囊三角”時(shí)，于附近備用小紗布1 塊，遇有出血，隨時(shí)壓迫止血。分離膽囊三角時(shí)，動(dòng)作盡量輕柔，不用暴力，遠(yuǎn)離重要結(jié)構(gòu)電凝、電切，多用分離鉗進(jìn)行撕、分，吸引器推、撥、拉、刮、吸，盡量顯露“三管”結(jié)構(gòu)，如確實(shí)顯露困難，無法分清“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)時(shí)，可先確認(rèn)膽囊頸部及膽囊管連接變細(xì)部位，堅(jiān)持寧傷膽囊不傷膽管的原則［7］。術(shù)中如不能全切膽囊，則行大部切除;如遇疤痕性粘連或冰凍樣粘連，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，以確保手術(shù)安全。

綜上所述，合并糖尿病的急性化膿性膽囊炎，在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上不能拘泥于一格，經(jīng)過快速、合理降糖治療的同時(shí)積極行LC 是安全、可行的，可明顯縮短病程，減輕患者痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)然術(shù)后抗炎及血糖的持續(xù)控制也是減少并發(fā)癥、快速痊愈的前提。

［1］ 戴旭東，徐月華，蔣睿.急性化膿性闌尾炎合并糖尿病患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床體會(huì)［J］.求醫(yī)問藥，2011，9(10):96.

［2］ 曾志文，彭廣福.糖尿病患者行膽囊手術(shù)的圍術(shù)期處理［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(2):281-282，285.

［3］ 馬俊.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)臨床安全性比較研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(15):31-32.

［4］ 張成武，趙大建，鄒壽椿，等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹影響因素的探討［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(12):821-824.

［5］ 趙玉龍，丁海.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):202-204.

［6］ 葉永強(qiáng)，郭祥峰，徐權(quán)斌，等.急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的對(duì)比研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(12):1079-1081，1084.

［7］ 鄒宏雷，張都民，杜鵑.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的復(fù)雜情況及處理對(duì)策［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(2):204-207.