彭 正，楊 琦

(北京順義區(qū)醫(yī)院，北京，101300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)以其損傷小、痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為全球良性膽囊病變手術(shù)切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”，迅速在我國(guó)普及開(kāi)展，適應(yīng)證逐漸拓展。但其并發(fā)癥仍是外科醫(yī)生不得不面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。2004 年1 月至2015 年1 月我院共完成1 351 例LC，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2004 年1 月至2015 年1 月我院收治1 351例LC 患者，16 ～89 歲，大于60 歲297 例(22%)，男343 例，女1 008 例。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎1 041 例，膽囊息肉樣病變145 例，膽囊息肉合并結(jié)石18 例，急性膽囊炎147例。合并膽囊壞疽、穿孔12 例，合并萎縮膽囊9 例。1 例充滿型膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)生于保膽取石術(shù)后，1 例內(nèi)臟反位，12 例同時(shí)行膽總管結(jié)石切開(kāi)取石，4 例行肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，4 例闌尾切除術(shù)，2 例卵巢囊腫切除。本組患者術(shù)前均行超聲、CT 或MRI 檢查。合并高血壓442 例，糖尿病145 例，冠心病77 例，心律失常12 例，腦血管病變18 例，慢性氣管炎16 例，腎功能不全2 例，甲狀腺機(jī)能減退與甲狀腺功能亢進(jìn)各1 例，既往手術(shù)史包括:胃十二指腸手術(shù)3 例，腹部外傷脾腎切除1 例，闌尾切除術(shù)9 例，直腸癌根治、卵巢癌根治術(shù)各1 例，剖宮產(chǎn)7 例，子宮切除術(shù)16 例。術(shù)后病理提示膽囊癌6 例。

1.2 手術(shù)方法患者取頭高足低位，氣管插管或喉罩全麻，建立氣腹，壓力維持在10 ～14 mmHg，采用三孔或四孔法施術(shù)。探查膽囊及周?chē)闆r。抓鉗提起膽囊壺腹部，緊貼膽囊體及膽囊管解剖Calot 三角，顯露并明確膽囊管、肝總管、膽總管及與膽囊壺腹間的關(guān)系，鈦夾或Hem-o-lok 夾處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈，順行或逆行剝離膽囊，膽囊張力大，膽囊鉗難以抓持時(shí)，先行減壓。徹底止血，炎癥較重、滲出較多時(shí)放置腹腔引流管。術(shù)者視具體情況決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2 結(jié) 果

62 例(4.6%)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，原因包括腹腔粘連、膽囊顯露困難、膽囊萎縮、膽囊三角顯露困難、膽囊管短處理困難、膽囊床出血、止血困難、膽漏、膽囊橫結(jié)腸瘺、膽囊十二指腸瘺。發(fā)生并發(fā)癥17 例(1.3%)，其中膽道損傷2 例，腹腔內(nèi)出血1 例，腹壁Trocar 孔出血2 例，膽漏2 例，膽總管殘余結(jié)石2例，腹壁結(jié)石感染1 例，術(shù)后腸梗阻2 例，切口感染5 例。本組無(wú)死亡病例。

1 例術(shù)后1 周發(fā)現(xiàn)腹腔積液，ERCP 示膽總管中上段中斷，肝總管、肝內(nèi)膽管未顯影，術(shù)后1.5 個(gè)月行肝總管空腸Roux-en-Y 吻合，恢復(fù)良好。3 例出現(xiàn)膽漏，1 例行膽道探查，T 管引流，恢復(fù)良好。1 例膽囊床有迷走膽管斷端并有膽汁流出，予以縫扎、引流。1 例術(shù)后引流管持續(xù)有混合膽汁樣液體引出，術(shù)后3 周拔管出院。2 例術(shù)后膽囊內(nèi)小結(jié)石墜入膽總管，保守治療痊愈。3 例術(shù)后出血，1 例為膽囊床右下緣直徑約1 mm 血管活動(dòng)性出血;2 例為臍周Trocar 孔出血。均予以縫扎止血。1 例術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)右側(cè)腹壁皮下包塊，病理為異物性肉芽腫，伴膿腫及色素性結(jié)石，予以切除。2 例腸梗阻，分別出現(xiàn)在術(shù)后第8 天、第10 天，均行保守治療痊愈。

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及與器械的發(fā)展，LC 以其微創(chuàng)、美觀、痛苦小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已基本替代傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具備腹腔鏡手術(shù)條件的患者幾乎均首選LC［1-2］。但LC的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，如膽道損傷、膽漏及出血等，均是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其膽道損傷，是LC 最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于醫(yī)源性膽道損傷，人們?cè)缭?920年就有很好的認(rèn)識(shí)，而LC 的引進(jìn)使其發(fā)生率顯著上升［3］。其處理較困難，即使早期發(fā)現(xiàn)，修補(bǔ)術(shù)后也可出現(xiàn)近期并發(fā)癥，遠(yuǎn)期可發(fā)生吻合口狹窄等情況，需再次或多次手術(shù)。嚴(yán)重者需要肝切除甚至肝移植，是醫(yī)源性災(zāi)難，可致殘、致死，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，引起醫(yī)療訴訟，對(duì)患者及術(shù)者影響均較大［4-6］。

3.1 膽道損傷發(fā)生率約0.2%，大部分損傷發(fā)現(xiàn)及處理均延遲，僅26%術(shù)中發(fā)現(xiàn)［7］。Downing 等［8］分析1996 ～2006 年377 424 例膽囊切除，平均0.3%的患者出現(xiàn)膽道損傷，而在亞裔病例，LC 與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)中膽道損傷的機(jī)會(huì)均較高，約0.75%，為平均水平的兩倍。因此對(duì)于亞裔病例，外科醫(yī)師應(yīng)更加注意。主要原因?yàn)閬喴峄颊吣懩胰堑谋嬲J(rèn)更困難，局部解剖變異增加，如13%的膽囊動(dòng)脈不經(jīng)過(guò)膽囊三角，30%的病例膽囊動(dòng)脈經(jīng)過(guò)膽總管的前面。

損傷最常見(jiàn)的原因是誤判膽道解剖，一般而言，膽道解剖結(jié)構(gòu)顯露不清包括先天解剖變異、反復(fù)炎癥發(fā)作局部粘連、纖維化、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、Mirizzi 綜合征及術(shù)中出血等，術(shù)者缺乏訓(xùn)練或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也是膽道損傷的原因。膽道損傷的其他危險(xiǎn)因素包括男性、年齡大于60 歲等［9-10］。

膽道損傷的預(yù)防。有人認(rèn)為膽道損傷是可預(yù)防的，對(duì)于術(shù)者，應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)，年輕醫(yī)生應(yīng)在有資質(zhì)的醫(yī)師帶領(lǐng)下進(jìn)行操作，選擇較適合的病例。術(shù)中正確的解剖定位、確定安全區(qū)域、辨清三管結(jié)構(gòu)，采取精細(xì)視野法(critical view of safety)，即將Calot 三角內(nèi)的脂肪及纖維組織均清除掉，僅留膽囊管、膽囊動(dòng)脈［11-12］。充分解剖并認(rèn)清膽囊管、膽總管、肝總管三管關(guān)系;在膽囊三角炎癥粘連明顯、顯露困難及肥胖、局部脂肪堆積等情況時(shí)，利用沖洗吸引器鈍性解剖法，循疏松結(jié)構(gòu)前進(jìn)，保持術(shù)野清晰，直至三管結(jié)構(gòu)顯露。膽囊管上夾時(shí)減少膽囊牽引，避免肝總管及膽總管成角而誤傷，出血等術(shù)野不清時(shí)，需反復(fù)沖洗吸凈再準(zhǔn)確鉗夾，避免盲目施夾致膽管損傷;必要時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

對(duì)于術(shù)中膽道造影，有學(xué)者認(rèn)為可顯示膽道結(jié)構(gòu)，有效預(yù)防膽道損傷，可作為L(zhǎng)C 的常規(guī)步驟。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中膽道造影的主要目的是發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)的可疑結(jié)石、在膽道解剖結(jié)構(gòu)不清的情況下預(yù)防膽道損傷及早期發(fā)現(xiàn)膽道損傷。常規(guī)術(shù)中膽道造影的總費(fèi)用遠(yuǎn)高于治療膽道損傷的費(fèi)用，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，因此沒(méi)有必要常規(guī)行膽道造影［13］。本組術(shù)中未常規(guī)使用膽道造影。

本組2 例(0.15%)有明顯膽道損傷，其中1 例膽道橫斷損傷，主因膽囊管較短，膽囊三角脂肪飽滿，過(guò)度牽拉使膽囊管與膽總管成直線，誤認(rèn)膽總管為膽囊管，導(dǎo)致膽總管橫斷。術(shù)后開(kāi)腹行膽管空腸吻合術(shù)，T 管支撐。1 例為解剖三角牽拉時(shí)用力過(guò)度，施夾時(shí)過(guò)于靠近膽管而損傷部分膽管壁。術(shù)后T 管引流，恢復(fù)順利。

3.2 膽漏主要為膽囊管、副肝管損傷或膽囊管殘端鈦夾脫落、夾閉不全及迷走膽管損傷。本組2 例均于術(shù)后發(fā)現(xiàn)，1 例再次手術(shù)縫扎迷走膽管，另1 例保持引流通暢痊愈。保持警惕，診斷膽漏較容易，術(shù)野發(fā)現(xiàn)滲出黃色液體或術(shù)后腹腔引流出現(xiàn)黃色液體提示為膽漏。預(yù)防措施:分離膽囊三角時(shí)，緊貼膽囊頸管部，力度適中。在膽囊管未辨明前不輕易處理任何管狀結(jié)構(gòu)。處理膽囊床時(shí)“寧傷膽、勿傷肝”，切忌過(guò)深，必要時(shí)放置引流。

3.3 出血本組發(fā)生3 例，發(fā)生率約為0.22%。原因有:(1)膽囊動(dòng)脈出血。包括膽囊動(dòng)脈與膽囊管并行時(shí)夾閉不全、膽囊動(dòng)脈分支未予夾閉、膽囊動(dòng)脈過(guò)度骨骼化、鈦夾脫落等。(2)膽囊床出血。剝離膽囊時(shí)過(guò)深傷及深部血管或肝實(shí)質(zhì);肝硬化時(shí)膽囊床廣泛滲血。(3)腹壁戳孔出血。Trocar 穿刺時(shí)穿刺部位選擇不當(dāng)或縫合不確實(shí)，或取標(biāo)本擴(kuò)大戳孔時(shí)撕裂肌肉或腹壁血管。(4)凝血功能障礙、長(zhǎng)期口服抗凝藥等。本組發(fā)生1 例膽囊動(dòng)脈分支未處理滿意導(dǎo)致術(shù)后出血休克，再次剖腹止血，教訓(xùn)深刻。另有2 例發(fā)生臍周戳孔出血，再次縫扎止血。因此，需注意仔細(xì)處理膽囊動(dòng)脈及其分支;剝離膽囊時(shí)“寧傷膽，勿傷肝”;一般情況可壓迫后夾鈦夾或雙極電凝止血，切忌慌亂、盲目止血致周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷。術(shù)畢變換腹腔鏡位置，觀察戳孔有無(wú)出血。

3.4 切口感染原因包括:炎性標(biāo)本污染切口;結(jié)石殘留切口內(nèi);縫線異物反應(yīng);置入Trocar 及取標(biāo)本過(guò)程中擠壓周?chē)つw、皮下組織，引起局部組織壞死及脂肪液化;止血不徹底，血腫形成，導(dǎo)致感染等。預(yù)防措施包括:(1)皮膚切口應(yīng)稍大于Trocar 直徑，以防止Trocar 反復(fù)擠壓周?chē)つw及皮下組織。(2)最好使用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，尤其炎癥明顯時(shí);結(jié)石過(guò)大時(shí)可夾碎后取出。(3)切口不慎污染時(shí)，需用生理鹽水反復(fù)沖洗。(4)積極治療合并癥，如糖尿病等，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。本組發(fā)生切口感染5 例，換藥痊愈。

3.5 膽道殘余結(jié)石本處所指殘余結(jié)石指術(shù)前膽總管無(wú)結(jié)石，術(shù)后膽囊結(jié)石落入膽總管的情況。Sanjay 等［14］發(fā)現(xiàn)，未常規(guī)行術(shù)中造影，約1%的病例術(shù)后2 年發(fā)生殘余結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)道［15］，一半的黃疸患者膽總管結(jié)石可自行通過(guò)。本組2 例術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石，均經(jīng)利膽保守治療自行排出。術(shù)中不慎擠入膽總管的結(jié)石常常較小，一般可考慮保守治療。但應(yīng)注意避免反復(fù)擠壓膽囊管，尤其多發(fā)小結(jié)石患者，以免增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。

3.6 結(jié)石殘留腹腔LC 術(shù)中結(jié)石掉入腹腔的發(fā)生率為5.7%～16%，大部分病例無(wú)癥狀。但0.08%～1.4%可引起早期、晚期膿腫、瘺，甚至需再次手術(shù)，應(yīng)努力避免結(jié)石遺留在腹腔，同時(shí)作者也不推薦常規(guī)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，但需告知患者可能發(fā)生的并發(fā)癥，以免以后不必要的檢查［16-17］。

本組1 例患者于術(shù)后3 個(gè)月B 超發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹壁皮下一低回聲包塊，內(nèi)見(jiàn)條形強(qiáng)回聲，后方伴聲影，手術(shù)切除，病理為異物性肉芽腫，伴膿腫及色素性結(jié)石。術(shù)中如膽囊破裂，及時(shí)鈦夾封閉或置入標(biāo)本袋，將脫落的結(jié)石裝入標(biāo)本袋。如結(jié)石落入腹腔，應(yīng)盡可能取出。

3.7 胃腸道損傷文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.14%～0.20%，本組無(wú)一例發(fā)生胃腸道損傷。其損傷原因?yàn)?(1)胃腸脹氣明顯，術(shù)野顯露困難。(2)胃、十二指腸、結(jié)腸與膽囊肝臟廣泛粘連。(3)電凝鉤“跳鉤”誤傷。預(yù)防措施:術(shù)前清淡飲食，減少胃腸道脹氣;麻醉誘導(dǎo)時(shí)，如未留置胃管，可適度按壓上腹部，以防止胃過(guò)度脹氣;對(duì)于反復(fù)炎癥發(fā)作、既往上腹部手術(shù)史者建立氣腹、穿刺Trocar 時(shí)需警惕粘連情況，必要時(shí)開(kāi)放建立氣腹。術(shù)中電鉤保持適當(dāng)?shù)牧Χ取?.8 切口疝 由于腹腔鏡手術(shù)切口較小，切口疝發(fā)生率較低(0.3%～5.4%)，需警惕的危險(xiǎn)因素包括高齡、體重指數(shù)、既往存在疝、Trocar 的設(shè)計(jì)與直徑、手術(shù)時(shí)間、切口擴(kuò)大等因素［18］。此外，縫合不良、合并切口感染可增加切口疝的發(fā)生率。預(yù)防措施:(1)對(duì)于較大的切口，應(yīng)在麻醉良好的情況下縫合筋膜層。(2)盡可能避免術(shù)后切口積液或感染。(3)全身情況的支持，包括慢支、哮喘、長(zhǎng)期咳嗽及營(yíng)養(yǎng)不良等老年患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。術(shù)后積極預(yù)防增加腹內(nèi)壓的因素，如便秘、排尿困難、負(fù)重、慢性咳嗽及劇烈運(yùn)動(dòng)等。本組未發(fā)生切口疝。但本院近年收治1 例外院LC 合并食管裂孔疝手術(shù)后1年發(fā)生Trocar 部位疝的患者，考慮可能與切口關(guān)閉有關(guān)。

3.9 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹LC 中轉(zhuǎn)率為5%～10%，最常見(jiàn)的原因?yàn)檎尺B，大部分有腹部手術(shù)史，男性、大于50歲，經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)師更加可能中轉(zhuǎn)［19-20］。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹包括強(qiáng)制中轉(zhuǎn)，如術(shù)中并發(fā)癥包括器官損傷、出血，及選擇性中轉(zhuǎn)，如進(jìn)展不利，解剖困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。Lengyel 等［21］發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可導(dǎo)致增加3 d的住院時(shí)間，增加LC 手術(shù)室費(fèi)用。因此，是否中轉(zhuǎn)主要從安全的角度考慮，而不是手術(shù)時(shí)間。需要注意的是，在開(kāi)腹手術(shù)越來(lái)越少的情況下，中轉(zhuǎn)不再像以前一樣是“安全”的選擇。作者發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，49%的中轉(zhuǎn)病例術(shù)者沒(méi)有真正試圖腹腔鏡下解剖［22］。

本組在開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)早期，即前4 年手術(shù)例數(shù)較少、中轉(zhuǎn)率較高(10.2%)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)適應(yīng)證較前拓展，在困難LC 增加的情況下，中轉(zhuǎn)率明顯下降，后6 年中轉(zhuǎn)率降至3.3%。而急性膽囊炎病例并不增加中轉(zhuǎn)率［3.4%(5/147)］。在保障安全的前提下避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可給患者帶來(lái)益處。但術(shù)者適時(shí)中轉(zhuǎn)也是一個(gè)明智的選擇。

3.10 腸梗阻相對(duì)較少見(jiàn)，本組2 例發(fā)生于術(shù)后第8 天、第10 天。例1，反復(fù)炎癥發(fā)作1 個(gè)月，膽囊腫大至14 cm×8 cm×4 cm，張力高，壁厚。例2“持續(xù)性上腹痛半年，加重1 個(gè)月”，保守治療12 d 后手術(shù)。膽囊壁明顯增厚水腫。2 例患者分別保守治療12 d、8 d 出院。李家福等［23］考慮早期炎性腸梗阻與炎癥粘連后手術(shù)解剖創(chuàng)面滲出、膽囊減壓后膽汁刺激等有關(guān)。包括解剖、止血、膽囊減壓的膽汁處理等環(huán)節(jié)均需精準(zhǔn)處理，如腹腔滲液明顯，及時(shí)留置引流。

其他特殊情況，包括急診膽囊，一般認(rèn)為發(fā)病72 h 內(nèi)是施行LC 的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，盡早施行LC 可縮短住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，降低總的治療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量，同時(shí)不增加嚴(yán)重并發(fā)癥［24-25］。本組發(fā)生的2 例膽道損傷的病例并非急診膽囊。因此，不論病程長(zhǎng)短，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早行LC。操作方面，對(duì)于膽囊張力大、不易抓持的情況，先行膽囊減壓，采取鈍銳結(jié)合法，膽囊頸部嵌頓結(jié)石不能擠入膽囊體時(shí)，于嵌頓結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)打開(kāi)膽囊管或膽囊頸體部，取出嵌頓結(jié)石。膽囊管直徑過(guò)大時(shí)，可用絲線先行結(jié)扎，再行夾閉。膽囊三角粘連致密時(shí)，尤其“冰凍樣”或“胼胝體樣”等，術(shù)者需視具體情況決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組有急性膽囊炎各時(shí)段病例，其中轉(zhuǎn)率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率與其他膽囊切除病例相比并無(wú)明顯差異。

對(duì)于老年病例，基于其特殊的病理生理特點(diǎn)，重要臟器功能儲(chǔ)備下降，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，經(jīng)圍手術(shù)期積極評(píng)估準(zhǔn)備，術(shù)中選擇低壓氣腹，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。采用包括快速康復(fù)外科理論在內(nèi)的措施，可安全、有效地施行手術(shù)［26-27］。本組60 歲以上病例占1/5 以上，最大89 歲，經(jīng)圍手術(shù)期的積極處理，順利恢復(fù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范LC 操作技術(shù)、準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊管、及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等，可有效預(yù)防、減少LC 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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