康利民，鄭 永，楊文雄，王阿勇，施紅寧

(普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱，665000)

目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。然而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及對(duì)膽囊功能的再認(rèn)識(shí)，保留膽囊存儲(chǔ)、濃縮、排出膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力等功能的愿望日益強(qiáng)烈［1］，保膽取石術(shù)在臨床應(yīng)用越來越多。單孔腹腔鏡手術(shù)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合。目前臨床上單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)已較成熟［2］。單孔腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的保膽取石術(shù)報(bào)道仍較少見。我院采用常規(guī)器械行單孔腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者21 例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011 年1 月至2014 年12 月我院肝膽外科收治膽囊結(jié)石患者21 例，其中男13 例，女8 例，16 ～54 歲，平均(43.2±5.9)歲。單孔保膽取石術(shù)患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)膽囊炎等癥狀較輕微的單純性膽囊結(jié)石，3 個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作、膽絞痛等;(2)B 超測(cè)定空腹及高脂餐后膽囊收縮功能正常，膽囊形態(tài)、大小無明顯異常，膽囊收縮率＞80%，膽囊壁厚＜0.5 cm，膽囊壁無息肉;(3)B 超檢查確認(rèn)膽囊結(jié)石數(shù)量＜3 個(gè)，且直徑＜2 cm，膽總管無擴(kuò)張及結(jié)石;(4)患者本人有保膽意愿，且簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，我們?cè)谑煜こＲ?guī)器械經(jīng)臍單孔膽囊切除的基礎(chǔ)上行經(jīng)臍單孔保膽取石術(shù)。采用靜吸復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，臍部穿刺針插入腹腔建立氣腹后，穿刺10 mm Trocar 為觀察孔，氣腹壓力維持在10 ～12 mmHg，探查腹腔情況，重點(diǎn)查看膽囊大小、色澤、膽汁充盈情況及膽囊周圍有無粘連，再次確定膽囊有無保留價(jià)值。條件適合行單孔保膽取石術(shù)者，于臍部10 mm Trocar 兩側(cè)偏上穿刺2 枚5 mm Trocar，使3 枚Trocar 大體呈倒“品”字形，分別放置5 mm 無損傷抓鉗與電凝鉤。調(diào)節(jié)患者體位為頭高腳低及左側(cè)傾斜位。無損傷鉗提起膽囊底部，經(jīng)右上腹孔于膽囊底部無血管區(qū)電鉤全層切開膽囊壁約1 cm，吸凈膽汁后5 mm Trocar 更換為10 mm Trocar，置入Olympus 纖維膽道鏡，用生理鹽水沖洗膽囊。膽道鏡下細(xì)致觀察結(jié)石數(shù)量、大小，并利用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，取石過程中注意避免損傷膽囊黏膜，禁用取石鉗取石。取凈結(jié)石后再次仔細(xì)觀察有無結(jié)石殘留，膽囊管開口處膽汁是否引流通暢等情況。用4-0 可吸收縫線8 字間斷縫合膽囊切口并檢查確認(rèn)無膽漏、滲血后可吸收線皮內(nèi)縫合切口，羅哌卡因局部皮下注射封閉止痛，不常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 術(shù)后處置及隨訪術(shù)后常規(guī)予以抗炎、補(bǔ)液治療，第2天患者下床活動(dòng)并進(jìn)低脂飲食，復(fù)查腹部彩超，查看有無殘余膽囊結(jié)石，同時(shí)口服牛磺熊去氧膽酸500 mg/d，出院后繼續(xù)口服3 個(gè)月。出院后囑患者注意三餐規(guī)律飲食，繼續(xù)口服?；切苋パ跄懰?00 mg/d，共3 個(gè)月。術(shù)后采用電話聯(lián)系及來院復(fù)查彩超的方式進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

21 例患者中2 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與腹腔粘連嚴(yán)重，膽囊壁色澤不佳改行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其余19 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45 ～120 min，平均(73.1±15.9)min，術(shù)中出血均較少，無術(shù)中輸血。術(shù)后無膽漏、腹腔積液及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。出院前常規(guī)行腹部彩超未見結(jié)石殘留。術(shù)后16 例獲得有效隨訪，患者平均隨訪時(shí)間約為2 年，患者術(shù)后通過注意規(guī)律三餐飲食，同時(shí)口服?；切苋パ跄懰幔鶡o明顯腹脹、右上腹疼痛不適等膽囊炎癥狀，通過術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律腹部彩超復(fù)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后膽囊形態(tài)逐步恢復(fù)正常，膽囊壁明顯變薄變光滑，膽汁透聲變好，高脂餐后膽囊收縮功能逐漸恢復(fù)正常。1 例于術(shù)后第16 個(gè)月腹部彩超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)繼續(xù)口服?；切苋パ跄懰峤Y(jié)石變小，因患者無明顯癥狀且無手術(shù)意愿，目前仍在隨訪。余15 例患者未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

飲食結(jié)構(gòu)的改變、高脂飲食的增多等原因?qū)е履懩医Y(jié)石的發(fā)病率逐年升高［3］。長(zhǎng)期以來，治療膽囊結(jié)石無外乎保守治療或膽囊切除。尤其隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除甚至成為了膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年隨著膽囊功能的再認(rèn)識(shí)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的保膽取石術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的第二種選擇，而單孔腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的單孔保膽取石術(shù)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合。

最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷并保持良好的美容效果是外科發(fā)展方向。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)將微創(chuàng)手術(shù)的美容效果發(fā)揮到極致，但設(shè)備器械的限制及潛在的安全因素等限制了此技術(shù)的使用［4］。比較而言，在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是迄今最安全、最可行的無瘢痕手術(shù)。目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)已在國(guó)內(nèi)外大范圍地開展，這也啟發(fā)了經(jīng)臍單孔保膽取石術(shù)的發(fā)展。國(guó)內(nèi)已有多種方式的經(jīng)臍單孔保膽取石手術(shù)［5-6］。我們開展的常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合的保膽取石術(shù)表明，此術(shù)式是安全可行的，由于具有患者創(chuàng)傷小、快速康復(fù)及無瘢痕的特點(diǎn)，受到了患者的歡迎，符合現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

經(jīng)臍單孔保膽取石術(shù)遇到的技術(shù)難點(diǎn)與單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)相似。主要在于腹腔鏡及另外兩個(gè)操作孔均集中于臍部，操作空間及活動(dòng)范圍受限，且無損傷鉗、電凝鉤、腹腔鏡及膽道鏡均在同一方向、“筷子效應(yīng)”，不能形成三角操作，術(shù)野暴露不佳，增加了手術(shù)操作難度。單孔保膽取石術(shù)的難點(diǎn)主要在于膽道鏡下的取石及縫合膽囊步驟。因此我們建議術(shù)者在有單孔腹腔鏡膽囊切除的經(jīng)驗(yàn)后再行單孔保膽取石術(shù)，可縮短學(xué)習(xí)曲線并保障手術(shù)安全。同時(shí)建議行單孔保膽取石的病例最好選擇結(jié)石較少、較小者，這樣能極大地減少膽道鏡網(wǎng)籃取石的難度。術(shù)中取石采用可彎曲無損傷膽囊抓鉗，可使膽囊保持一定的張力，且不阻礙腹腔鏡的手術(shù)視野，有助于膽道鏡的取石。由于所謂“筷子效應(yīng)”使單孔條件下的縫合與打結(jié)比較困難。因此切開膽囊時(shí)應(yīng)根據(jù)膽道鏡及結(jié)石大小，設(shè)計(jì)好膽囊切口，減少縫合操作時(shí)間。我們參考其他學(xué)者［7］的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，采用4-0可吸收縫線單層8 字縫合，靈活采用兩器械繞線打結(jié)的方法，將第1 個(gè)結(jié)打?yàn)橥饪平Y(jié)，防止滑脫。這些操作均需術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，建議可通過腹腔鏡模擬器加強(qiáng)訓(xùn)練，不斷提高操作技術(shù)。

當(dāng)然，任何手術(shù)均有其適應(yīng)證，以我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，病例選擇要求:(1)高齡患者不建議行此手術(shù)，因存在結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn);(2)一般需無癥狀膽囊結(jié)石或癥狀輕無膽囊管結(jié)石的青少年患者，彩超提示膽囊壁光整，壁不厚，餐前后膽囊濃縮、收縮功能良好，膽囊結(jié)石數(shù)量＜3 個(gè)，且直徑＜2 cm，膽總管無擴(kuò)張及結(jié)石。即膽囊無明顯炎癥、膽囊收縮功能良好且膽囊結(jié)石較少較小、膽總管無結(jié)石;(3)術(shù)中應(yīng)首先觀察膽囊及膽總管，了解膽囊有無水腫及膽總管是否擴(kuò)張，膽囊周圍有無粘連，從而決定是否行單孔保膽取石術(shù)。同時(shí)我們認(rèn)為預(yù)防膽囊結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于改變生活方式，注意規(guī)律飲食，尤其注重進(jìn)食早餐，注意清淡飲食，避免高脂餐，并配合口服?；切苋パ跄懰?。目前研究認(rèn)為牛磺熊去氧膽酸有助于預(yù)防保膽取石術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)［8-9］。

總之，目前膽囊切除術(shù)仍是膽囊結(jié)石外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而保膽取石應(yīng)該也有其用武之處。我們認(rèn)為常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、無疤瘢、快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)無需準(zhǔn)備單獨(dú)特殊手術(shù)器械，能在臨床推廣應(yīng)用。此手術(shù)操作難度較大，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生有選擇地開展。

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