周黨軍，王 羊，賈蓬勃，晁延軍，韓博強(qiáng)，蔣安安，安東均

(1.咸陽市中心醫(yī)院，咸陽市肝膽胰外科研究所，陜西 咸陽，712000;2.咸陽市第一人民醫(yī)院;3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院)

腹腔鏡肝臟切除術(shù)自1991年由Reich 等［1］首次報(bào)道以來，其在肝臟外科中的應(yīng)用發(fā)展較快。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟及人們對(duì)肝臟解剖認(rèn)識(shí)的更加完善，腹腔鏡肝臟切除術(shù)的可行性、安全性逐漸得到認(rèn)可，而其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)在臨床實(shí)踐過程中不斷提高并得以充分體現(xiàn)。2010年12月至2013年12月我院為15 例患者行完全腹腔鏡肝切除術(shù)，手術(shù)療效可靠?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 15 例患者中男10 例，女5 例;平均(52 ±21)歲。其中原發(fā)性肝癌5 例，肝海綿狀血管瘤5 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石2 例，肝囊腫2 例，肝血管平滑肌脂肪瘤1 例。合并高血壓病2 例、肝硬化7 例、慢性結(jié)石性膽囊炎2 例、糖尿病3 例?；颊吒喂δ蹸hild-Pugh 評(píng)分A 級(jí)12 例，B 級(jí)3 例，HBsAg(+)3 例，丙肝抗體(+)2 例，AFP(+)5 例。病灶直徑2～10 cm，平均(5.5 ±3.0)cm。術(shù)前行彩超、CT、增強(qiáng)CT檢查，觀察肝臟脈管走行及腫瘤的供血血管。納入標(biāo)準(zhǔn):病灶位于肝臟表面或邊緣，肝功能Child-Pugh 評(píng)分B 級(jí)以上，無上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取頭高腳低30度仰臥位，術(shù)前置胃管及尿管。于臍上緣2 cm 或偏左穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg 左右。置入腹腔鏡，觀察病變部位。根據(jù)病變位置決定其他Trocar的位置，一般于上腹部肋緣下穿刺4～6 枚Trocar，術(shù)中根據(jù)病變位置調(diào)整體位。根據(jù)肝臟切除部位用超聲刀分離鐮狀韌帶、左(右)冠狀韌帶及左(右)三角韌帶，游離肝臟，良性占位邊緣1 cm，惡性腫瘤邊緣2 cm 處，用電凝鉤切開肝臟表面組織并畫出擬切除線，用超聲刀切開肝組織，用吸引器、無損傷鉗協(xié)助吸引、顯露術(shù)野。根據(jù)顯露管道用血管夾、鈦夾或雙極電凝處理，必要時(shí)用切割閉合器離斷。左肝靜脈可用切割閉合器在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)離斷，也可用Hem-o-lok 夾閉。將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，經(jīng)上腹部小切口取出。電凝棒或雙極電凝燒灼肝臟斷面，確切止血后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。干紗布?jí)K擦拭肝臟斷面，確認(rèn)無活動(dòng)性出血及膽漏后，于肝臟斷面噴灑生物蛋白膠并覆蓋大網(wǎng)膜，肝斷面下放置腹腔引流管，切口全層縫合。

2 結(jié) 果

本組15 例患者中13 例成功完成全腹腔鏡肝臟切除術(shù)，2 例由于術(shù)中出血不能控制中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中及術(shù)后均未輸血。根據(jù)Couinaud 肝臟分段法:SⅡ、Ⅲ4 例，SⅤ4 例，SⅤ、Ⅵ4 例，SⅥ2例，SⅦ1 例。局部切除術(shù)8 例，左肝外葉切除術(shù)5例，肝囊腫切除2 例，2 例合并膽囊結(jié)石患者同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腫瘤包膜完整，無破裂。手術(shù)時(shí)間平均(153 ±53)min，術(shù)中出血量平均(412 ±93)ml，切除肝臟占位最大直徑12 cm?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，24 h 均能下床活動(dòng)，術(shù)后24～72 h 進(jìn)飲食，2～4 d 拔除腹腔引流管。1 例于術(shù)后2 d 發(fā)生膽漏，保守治療后痊愈。2 例術(shù)后出血，經(jīng)止血及對(duì)癥處理后痊愈，無死亡病例。術(shù)后平均住院(10 ±3)d。原發(fā)性肝癌術(shù)后4 周復(fù)查，AFP 均降至正常水平。隨訪3～24 個(gè)月，肝臟惡性腫瘤均未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，患者均在進(jìn)一步隨訪中。

3 討 論

3.1 腹腔鏡肝切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn) 文獻(xiàn)報(bào)道［2］，早期腹腔鏡肝切除術(shù)選擇的疾病常是肝良性病灶或因肝硬化不適于開腹手術(shù)的肝臟惡性腫瘤。目前腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證較前明顯放寬，主要因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展及術(shù)中止血手段的進(jìn)一步完善，使腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性得到大幅提高，但目前仍缺乏理想的腹腔鏡切肝器械。肝臟血運(yùn)非常豐富，有效及確切的術(shù)中止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵，腹腔鏡下開腹肝切除的止血技術(shù)，如肝門阻斷、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等，實(shí)施較困難。腹腔鏡肝切除術(shù)的成功主要在于術(shù)中出血的控制［3］。因此，起初腹腔鏡肝切除術(shù)僅限于位于肝臟邊緣或左外葉的病灶行邊緣性局部切除或左外葉切除，這些部位的肝切除止血相對(duì)容易，大范圍的肝切除術(shù)中止血相對(duì)困難。本組在傳統(tǒng)腹腔鏡器械的條件下，順利完成了13 例完全腹腔鏡肝切除術(shù)，術(shù)中均未行肝門血流阻斷，除最初2 例肝血管瘤術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血(出血量＞800 ml)，中轉(zhuǎn)開腹外，其余病例均成功完成腹腔鏡肝切除術(shù)，其中1 例乙肝后肝硬化，增強(qiáng)CT 發(fā)現(xiàn)Ⅶ段有一直徑2 cm的病灶，良惡性無法確定，后行腹腔鏡術(shù)中活檢提示肝細(xì)胞癌，遂行腹腔鏡肝癌局部切除術(shù)，目前隨訪5年，患者無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。這與Ker 等報(bào)道的腹腔鏡技術(shù)的診斷作用一致［4］。

3.2 腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證 肝臟腫瘤最有效的治療方法為手術(shù)切除。腹腔鏡肝切除術(shù)作為一種新的微創(chuàng)治療方法近年發(fā)展很快，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［5-9］報(bào)道，其優(yōu)勢(shì)明顯，與傳統(tǒng)開腹肝癌手術(shù)相比，腹腔鏡肝癌手術(shù)是安全、可行的。腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除所需的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Yin 等［10］比較了485 例腹腔鏡肝切除術(shù)與753例開腹肝切除術(shù)患者的近遠(yuǎn)期療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡肝切除術(shù)的近期療效如術(shù)中失血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，而兩者長(zhǎng)期療效相似，因此可考慮改變左外葉及肝臟邊緣部位肝癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為腹腔鏡肝切除術(shù)。腹腔鏡肝切除術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)，便于肝癌患者術(shù)后盡早施行序貫治療。大量研究表明，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體免疫功能及內(nèi)環(huán)境干擾較小，利于肝癌患者術(shù)后盡早康復(fù)。在一些國(guó)際著名的腔鏡中心，全腹腔鏡肝切除術(shù)占各類肝切除手術(shù)的比例已超過75%［11］，腹腔鏡技術(shù)已涉及肝臟外科的各個(gè)領(lǐng)域。關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)指征也在不斷拓展，由最初肝臟表淺、邊緣的良性病變發(fā)展到目前幾乎肝臟各個(gè)部位的良、惡性病變，甚至包括活體肝移植供肝的切取。但對(duì)于初學(xué)者，我們建議最好選擇病變位于肝臟表淺、邊緣部位的患者，這樣可明顯縮短學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)成功率高，有助于樹立術(shù)者的信心。腹腔鏡肝臟切除術(shù)的學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐過程是術(shù)者心理、技術(shù)堅(jiān)強(qiáng)與成熟的過程。要想成為一名腹腔鏡肝臟專科醫(yī)師，必須具有鋼鐵般的意志［12］。本組病例，我們選擇的病灶多位于肝臟表面及邊緣部位，因此手術(shù)成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)中出血在可控范圍內(nèi)。目前，國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證為:良性疾病，包括有癥狀或直徑﹤10 cm 的肝海綿狀血管瘤;有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤;有癥狀或直徑＞10 cm 的肝囊腫及肝內(nèi)膽管結(jié)石等。惡性疾病包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤。劉榮等［13］報(bào)道，肝左外葉病變可成為腹腔鏡肝切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。

本研究表明，經(jīng)過仔細(xì)選擇的病灶，由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科醫(yī)生切除是安全、可行的。隨著肝臟外科手術(shù)理念與技術(shù)的不斷發(fā)展、腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，以及術(shù)中腫瘤定位、影像導(dǎo)航技術(shù)的臨床應(yīng)用，腹腔鏡肝切除術(shù)的適用范圍不斷得到拓展，將來可能成為代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)治療肝臟占位性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。雖然腹腔鏡肝切除術(shù)已取得可靠療效，并顯示出良好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但目前腹腔鏡肝切除術(shù)病例均有較高的選擇性，而臨床資料均為回顧性分析研究，腹腔鏡下大范圍肝切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度仍較大，安全性及對(duì)機(jī)體各方面的影響、尤其腹腔鏡肝癌手術(shù)的中長(zhǎng)期療效，尚需通過多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究全面評(píng)價(jià)。

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