萬正英

河南省南陽市張仲景醫(yī)院內(nèi)一科，河南南陽 473000

臨床上廣泛應(yīng)用的氣囊導(dǎo)尿管操作簡便，固定穩(wěn)妥，但在使用過程中經(jīng)常會發(fā)生尿液外滲現(xiàn)象。留置尿管后，安靜狀態(tài)、膀胱充盈的情況下未夾尿管或夾住尿管后，尿液自然沿尿道口滲出，出現(xiàn)“尿褲”或“尿床”現(xiàn)象即可判斷為滲尿。我科患者多為老年患者，由于器官發(fā)生退行性變化，使得滲尿現(xiàn)象更為普遍。需長期留置導(dǎo)尿的慢性病臥床患者，尿管出現(xiàn)滲尿時，容易導(dǎo)致感染、壓瘡等并發(fā)癥，延長治療時間，浪費醫(yī)療資源。品管圈工作模式（quality control circle working mode,QCCWM）是一種較為新興的模式，其對護理工作質(zhì)量的提高起著重要作用[1]。我科的護理質(zhì)量QCC小組通過對留置尿管滲尿防范措施執(zhí)行現(xiàn)狀情況進行調(diào)查、分析，找出導(dǎo)致滲尿的主要因素，采取相應(yīng)的改進措施并落實，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

成立品管圈確定主題遵循“自愿參加，上下結(jié)合”的原則[2]，成立QCC活動小組：QCC小組成員8人，其中主管護師1人，護師3人，護士4人，均具有豐富的臨床經(jīng)驗。推選組長1名，輔導(dǎo)員1名（護士長擔(dān)任）。聘請科主任為咨詢顧問，在參與人員中選舉1名組織、協(xié)調(diào)、管理能力較強的組員擔(dān)任圈長，全程負責(zé)活動的策劃、質(zhì)控、落實情況以及各項工作的分工協(xié)調(diào)、資料校對等?；顒又黝}為：降低留置尿管滲尿發(fā)生率。主題選定的理由為：確保臥床患者醫(yī)療護理安全，提高護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復(fù)。

1.2 擬定活動計劃

“降低留置尿管滲尿發(fā)生率”為主題的“品管圈”活動實施時間為2012年9月—2013年3月，共24周。第1周：主題選定；第2周：計劃擬定；第3～4周：把握現(xiàn)狀；第5周：目標(biāo)設(shè)定；第6周：解析；第7周：擬定對策；第8～17周：對策實施與檢討；第18～19周：效果確認；第20～22周：標(biāo)準化：第23～24周：檢討與改進。

1.3 把握現(xiàn)狀

要因分析2012年9月—2013年3月，我科留置導(dǎo)尿患者146例，滲尿發(fā)生32例，發(fā)生率21.9%。留置尿管出現(xiàn)滲尿不僅影響患者的康復(fù)，增加并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險，也會造成醫(yī)療資源浪費。QCC小組采用頭腦風(fēng)暴法得出留置尿管滲尿原因的魚骨圖（見圖1）。根據(jù)80/20原則[3]，（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），圈員針對魚骨圖的原因評選出4個主要因素:尿道括約肌松弛，伴或不伴前列腺增生；引流管折疊、扭曲，受壓；氣囊注水量不當(dāng)；尿管堵塞。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)32例留置尿管滲尿患者中：尿道括約肌松弛，伴或不伴前列腺增生4例，占12.5%；引流管折疊、扭曲，受壓13例，占40.6%；氣囊注水量不當(dāng)5例，占15.6%；尿管堵塞10例，占31.3%。

表2 活動后全體圈員各方面能力的比較（分）

圖1 留置尿管滲尿發(fā)生原因分析

1.4 目標(biāo)設(shè)定擬定圈能力為80%，據(jù)品管圈相關(guān)公式計算出目標(biāo)值

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=21.9%-（21.9%×71.9%×80%）=9.3%。確定目標(biāo)為到2013年9月將留置導(dǎo)尿滲尿率降低至9.3%。

1.5 擬定對策并組織實施針對以上4個要因，召開全體圈員會議，采用頭腦風(fēng)暴法找到解決問題的對策

8名QCC圈員按照：優(yōu)5分、可3分、差1分的評價方法進行評價。每項分值范圍為8～40分，根據(jù)80／20法則，32分以上為可施行對策，共選出6個對策：①選擇型號較大，管腔較粗的尿管，導(dǎo)尿時認真掌握尿道的生理及解剖特點，尿管置入長度適宜，男性患者注意三個狹窄，動作輕柔，長度為20～22 cm[4]，見尿后再插入1～2 cm，不可過深，注液后將尿管向外輕拉至尿液不外滲為止。②避免膀胱內(nèi)壓力過高：尿管定時開放，一般2～3 h開放一次。③避免腹部壓力過高：囑患者進食粗纖維食物，必要時給予緩瀉劑保持大便通暢，吸煙者禁煙，避免因用力排便或咳嗽、咳痰致腹壓增高。④由于老年人膀胱結(jié)構(gòu)，容量的變化，球囊內(nèi)注液量應(yīng)適當(dāng)減少，避免球囊在膀胱內(nèi)浮動，注液量6～8 mL較適宜，并將尿管輕輕外牽使水囊緊扣于尿道內(nèi)口，減少滲尿。⑤保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整[5]。導(dǎo)尿時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，避免多次反復(fù)插入，減少尿道機械性損傷及感染機會，每周定時以0.02%呋喃西林行膀胱沖洗，以減少血塊或結(jié)石堵塞尿管。⑥引流袋位置要合適，避免患者翻身時尿管受壓或扭曲以及過度牽拉造成尿道撕裂傷或尿管脫出。

2 效果評價

2.1 有形成果

由表1可知，留置導(dǎo)尿患者漏尿率由活動前的21.9%降低至活動后的8.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.53>6.63，P＜0.01）。

表1 活動前后留置導(dǎo)尿患者滲尿發(fā)生情況

2.2 無形成果

經(jīng)過QCC小組全體圈員就品管手法、責(zé)任心、自信心、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)、工作積極性、團隊凝聚力及和諧度這8個內(nèi)容進行自我評價（每項最高分5分，最低分1分），活動后全體圈員評分均較改善前明顯提高，見表2、圖2。

圖2 無形效果雷達圖

3 討論

①開展品管圈活動，降低留置導(dǎo)尿患者滲尿率。留置尿管滲尿使尿液刺激皮膚，增加了臥床患者感染和壓瘡的發(fā)生幾率；滲尿后污染被服，也加大了護理人員的工作量。品管圈活動小組采用科學(xué)的分析方法，找出最根本原因，制定針對實施對策，使留置導(dǎo)尿患者滲尿的發(fā)生率由活動前的21.9%降至活動后的8.3%，超過了目標(biāo)值，提高了護理質(zhì)量。將留置尿管引起的不適降至最小，使患者在生理上、心理上達到最愉快的狀態(tài)，或降低其不愉快的程度，使患者身心處于最佳狀態(tài)，以便更好地配合治療護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。品管圈的活動主題解決了患者需求的熱點問題和護理工作中的難題，保證護理安全的同時，減輕了患者痛苦，提高了留置導(dǎo)尿患者對護理質(zhì)量的滿意度。

②開展品管圈活動充分激發(fā)了護理人員積極參與護理質(zhì)量管理的意識，調(diào)動了圈員進行質(zhì)量管理的積極性；提高了圈員自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、科研思維能力及策劃能力；通過共同參與和努力，圈員的管理能力、專業(yè)能力、團隊意識和責(zé)任意識均得到了提高；圈員自身價值得到實現(xiàn)，使他們在工作中獲得滿足感與成就感，這是無形成果[7]?；顒又羞\用了PDCA管理理念、頭腦風(fēng)暴法、柏拉圖、魚骨圖等基本管理工具，使質(zhì)量管理更加標(biāo)準化、科學(xué)化。

雖然本次活動已取得一定成果，但距離零缺陷目標(biāo)還有一定距離，仍需品管圈成員不斷努力，持續(xù)改進。

[1]章飛雪，王蓮月，于燕燕，等.“品管圈”活動提升護理人員綜合素質(zhì)的實踐[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（27）:127-130.

[2]邢文英.QC小組基礎(chǔ)教材[M].北京：中國社會出版社，2008：30.

[3]張幸國.醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：5.

[4]張海英，李媚姬，黃蔚華.危重癥患者留置導(dǎo)尿漏尿原因分析及對策[J].護士進修雜志，2009，7（24）：1316.

[5]穆淑玲，任麗生.留置導(dǎo)尿患者膀胱訓(xùn)練的護理[J].山西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(5):468.

[6]崔國峰.留置導(dǎo)尿患者的護理體會[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（8）：1825-1826.

[7]許晨耘，柯雅娟，陳茹妹，等.品管圈活動在手術(shù)病理標(biāo)本安全管理中的應(yīng)用[J].中國護理管理，2012，12（1）：20-23.