康浩浩　魏齊　魏彥寧

[摘 要] 趙凱教授認為動脈粥樣硬化病機為“毒滯脈絡(luò)”，提出了從肝主疏泄論治，運用清通法，佐以溫陽的方法來治療動脈粥樣硬化療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 動脈粥樣硬化；清通法；治療經(jīng)驗

[中圖分類號]R256.22 [文獻標志碼] A [文章編號]1007-8517（2015）06-0143-02

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是心腦血管病中一種以中、大動脈，如冠狀動脈、腦動脈及主動脈等受累為主，所導(dǎo)致的心腦血管疾病，已成為人類健康的第一殺手，也是腦血管意外發(fā)生的危險因素，而且在其眾多的因素中占有重要的地位，是心腦血管病的主要病理基礎(chǔ)[1-2]。

AS與高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、遺傳的關(guān)系密切，近年來證實感染因素亦是AS的誘發(fā)原因之一。此類疾病病程較長、病情較重，難以根治，嚴重危害著人類的健康。目前，對該病的治療西醫(yī)多采用降脂、抗凝、擴血管、手術(shù)等對癥治療，但復(fù)發(fā)率較高，臨床療效不理想。中醫(yī)則多以活血化瘀法治療為主。趙凱教授采用清通法為主，佐以溫陽的方法治療動脈粥樣硬化所致的腦血管病、冠心病、下肢動脈閉塞癥等有較好療效。筆者有幸隨師侍診，聆聽教誨，受益匪淺，對導(dǎo)師防治動脈粥樣硬化的學(xué)術(shù)見解和臨床經(jīng)驗有一定的體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 重經(jīng)典，抓病機

中醫(yī)學(xué)的文獻記載中并沒有“動脈粥樣硬化”病名，但可將其歸屬于中醫(yī)的“脈痹”、“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“中風(fēng)”、“痰飲”、“脫疽”等范疇[3]。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載：“有一脈生數(shù)十病者，或痛，或熱，或寒，或痹……變化無窮，此皆邪氣之所生也?！薄豆沤襻t(yī)言》又謂“邪氣者毒也”。其病因十分復(fù)雜，多與飲食不節(jié)，臟腑虧虛，外邪侵襲導(dǎo)致濕熱痰濁瘀血互結(jié)，脈絡(luò)閉阻而成。中醫(yī)認為其病機為氣、血、津液紊亂，臟腑功能失調(diào)而形成痰證、瘀證等，屬于本虛標實之證。所采用的治療往往以活血祛瘀消痰之法為主，各項研究也集中在活血化瘀領(lǐng)域，忽略痰瘀皆為邪毒所致。趙凱教授以為毒邪與AS密切相關(guān)，并貫穿于AS發(fā)生、發(fā)展和變化的整個病理過程，是本病遷延不愈、變證叢生的關(guān)鍵因素[4-5]。

趙凱教授師承全國著名脈管病泰斗奚九一教授，根據(jù)奚老“因邪致瘀”理論，提出“脈痹多為邪毒所致”、“諸邪皆可化熱”，“邪毒化熱”、“邪瘀化熱”，認為AS發(fā)病邪為主因，根本是素體虛弱，瘀邪阻滯，最終結(jié)果是組織損傷，其病理演變規(guī)律為因虛招邪、因邪致?lián)p、因邪致瘀，即AS是“邪是標，瘀是變，損是果，虛是機體的本質(zhì)”的慢性病變過程。趙凱教授認為動脈粥樣硬化（AS）的病機為“毒滯脈絡(luò)”，主張從肝入手，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，使全身氣血暢達而無瘀滯。治病應(yīng)重早期病變，截斷病機，把握病機之先，肝主疏泄調(diào)達，邪去則血脈自通。運用清通法為主，佐以溫陽的方法治療動脈粥樣硬化相關(guān)疾病，臨床之時，辨證施用，療效顯著。

應(yīng)用清法為主要原則祛除邪毒從而達到治療AS的目的，不僅符合中醫(yī)辨證，而且與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點相契合。此外，臨床上應(yīng)用清法治療動脈粥樣硬化性疾病，比如下肢動脈閉塞癥、冠心病、腦血管意外等都取得了顯著療效[6-7]，這也為采用清法治療AS提供了一定的臨床依據(jù)。

2 清通法為主，佐以溫陽

趙凱教授認為AS患者多嗜食肥甘厚味，或長期吸煙，由濕濁熱毒之邪致病，邪積為毒，更致痰瘀變生，阻閉脈絡(luò)。所謂“無邪不毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)也”。其發(fā)病與中風(fēng)病“內(nèi)生毒邪致病”極其相似，故可認為AS的病機為“毒滯脈絡(luò)”。因此，采用清法為主治療AS符合中醫(yī)辨證原則。

趙凱教授認為，中醫(yī)清法是清廣義之邪，清致病之邪氣及因邪而生的各種病理產(chǎn)物，即清外來之邪及內(nèi)生邪毒，而非僅限于細菌感染。主要采用清熱燥濕、清熱解毒、清熱軟堅、清瀉祛毒、清濁化毒、清瘀蕩毒等藥物以消除病邪的治療方法，亦非是單一的清熱解毒。患者多伴有陽氣不足，推動無力，臨證可適當佐以溫陽之藥（少量的附片、干姜）溫振腎陽，鼓動氣血，結(jié)合清通之藥，能迅速取得療效。故而在臨證時，雖多以清通法為主，卻不失溫陽。

3 節(jié)飲食，慎起居

本病的病因病機復(fù)雜，影響病情因素較多，故應(yīng)常常囑咐病人注意預(yù)防調(diào)理，誘發(fā)因素多與風(fēng)寒濕熱毒邪入侵有關(guān)；并與嗜食肥甘滋膩和辛辣炙煿、吸煙、飲酒等關(guān)系密切。故而，在日常生活中患者應(yīng)注意：①清淡飲食、少食肥甘滋膩。如過食肥甘滋膩之品，則易化痰濁阻滯血脈，加重病情。②保持心情愉悅，戒煙限酒。③勞逸結(jié)合，適度鍛煉，勿要過度勞累。④另外還應(yīng)積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等。同時平素可選艾葉10g，紅花5g，路路通10g，紫草15g，忍冬藤30g，肉桂10g，熬水足浴以溫經(jīng)通絡(luò)，活血止痛[8-9]。

4 典型病例

李某，男，41歲，教師，2013年9月15日初診。主訴：“間斷性胸悶憋氣3年，有胸前區(qū)刺痛3d”?，F(xiàn)病史：患者3年前因過度飲酒后，出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈。遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，以“胸悶原因待查”收住入院，查心電圖：未見明顯異常，經(jīng)改善血循環(huán)等對癥治療（具體用藥不詳）后癥狀緩解出院。出院后患者繼續(xù)口服活血藥物，血壓恢復(fù)正常，遂自行停藥，未再訴胸悶、心悸、頭暈等癥狀。10天前因過度飲酒，胸悶、心悸加重，伴胸前區(qū)刺痛，口服速效救心丸后緩解不明顯，逐來我院求治?，F(xiàn)癥見：胸悶憋氣，陣發(fā)心前區(qū)隱痛，無后背放射性疼痛，心悸氣短，活動后加重，頭暈，汗出多，活動后為甚，納可，口臭且干，夜寐尚可，大便秘結(jié)，3日未解，小便調(diào)，舌邊紅帶紫苔黃膩，脈弦滑。查體：心音可律齊心率每分鐘100次，各瓣膜未聞及明顯的病理性雜音；生化全套檢查示：甘油三酯3.53mmol/L，總膽固醇6.01mmol/L；ECG提示心肌缺血；心臟超聲提示主動脈硬化、心功能減低。中醫(yī)診斷：胸痹（濕滯熱瘀交阻型）。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心絞痛）。治宜清熱通腑、解毒散結(jié)、軟堅逐瘀。處方：垂盆草20g，夏枯草15g，制首烏15g，煅牡蠣30g（先煎），大黃12g（后下），昆布30g，蒲黃6g（包煎），海藻30g，澤蘭20g，三七5g，淡附片6g（先煎），柴胡12g，茯苓30g，黨參30g，香附10g，炙甘草6g。連服5劑。

2013年9月19日復(fù)診。服上方后一般情況好轉(zhuǎn)，仍偶感胸悶憋氣，陣發(fā)心前區(qū)隱痛，大便已解3次，口不干，但舌苔膩未化，痰濕瘀熱，雖減未化，心臟氣血流行未暢，加蒼術(shù)20g。處方：垂盆草20g，夏枯草15g，制首烏15g，煅牡蠣30g（先煎），大黃10g（后下），昆布30g，蒲黃6g（包煎），海藻30g，澤蘭20g，三七3g，淡附片6g（先煎），茯苓30g，黨參30g，香附10g，蒼術(shù)20g，炙甘草6g，連服7劑。

2013年9月25日三診。胸悶憋氣、心前區(qū)隱痛未再發(fā)，大便一日一行，舌苔厚膩已化，夜間驚悸，煩惱不寧，脈滑。思患者熱瘀尚未盡化，心陰易見耗傷，宜養(yǎng)心清熱，活血化瘀。原方加麥冬10g，炒梔子10g，丹參15g，當歸15g，增強養(yǎng)心陰之力，三七3g加到5g，增強活血之力。處方：垂盆草20g ，夏枯草15g，制首烏15g，煅牡蠣30g（先煎），昆布30g，蒲黃6g（包煎），海藻30g，澤蘭20g，三七5g，淡附片6g（先煎），麥冬10g，炒梔子10g，丹參15g，當歸15g，炙甘草6g，連服7劑。

2013年10月30日四診。胸悶憋氣、心前區(qū)隱痛偶發(fā)，大便兩日一行，偏干，夜寐明顯改善，未再訴夜間驚悸，苔膩已化，舌質(zhì)邊紫，痰熱已清，心陰漸復(fù)。處方：垂盆草20g，夏枯草15g，制首烏15g，煅牡蠣30g（先煎），大黃6g（后下），昆布30g，蒲黃6g（包煎），海藻30g，三七5g，淡附片6g（先煎），炒白芍30g，麥冬10g，炒梔子10g，丹參15g，當歸15g，炙甘草6g，連服7劑。后患者胸悶憋氣、心前區(qū)隱痛未發(fā)，大便一日一行，夜寐可，未再訴夜間驚悸，舌質(zhì)淡紅，苔膩已化，痰熱已清。囑患者清淡飲食、少食肥甘滋膩，保持心情愉悅，戒煙限酒，勞逸結(jié)合，適度鍛煉。

按：趙凱教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為動脈粥樣硬化多見于中老年患者，AS患者多脾腎已虛，水濕精微運化失調(diào)，濕聚成痰，痰與血膠結(jié)，阻于脈道而成瘀；或痰濕郁久化熱，熱灼血結(jié)而成瘀。故濕、熱、痰三邪為動脈粥樣硬化致瘀之主邪，三邪可單獨致瘀，亦可相兼或轉(zhuǎn)化，與血搏結(jié)凝滯于脈絡(luò)而變生瘀證，強調(diào)“無因不成瘀”[10]。

處方用藥以咸寒涼，甘淡為主，苦酸辛溫為輔。主要由垂盆草、制大黃、制首烏、昆布、煅牡蠣、制附片等藥組成，用藥以垂盆草、夏枯草、大黃清泄脈內(nèi)毒邪，昆布、海藻、牡蠣軟堅散結(jié)，排泄血脈內(nèi)邪毒。因此諸藥合用，標本兼治，扶正祛邪，達到通血脈、行氣血的目的，從而達到整體調(diào)節(jié)的作用，祛邪而不傷正[11]。急性期加大清熱解毒之品，一般合黃連解毒湯加減，慢性期加黃芪、澤瀉等。全方合用，標本兼治，能直達病之所?！靶叭t瘀無所致，毒去則損無因”。

5 討論

趙凱教授推崇經(jīng)典，尊古而不拘泥于古，臨證多推陳出新。古今治療本病，多以溫散、行氣、活血、化痰諸法。趙凱教授臨床治療脈痹多從肝論治，以清通法為主，佐以溫陽，主張治病應(yīng)重早期病變，截斷病機，把握病機之先，肝主疏泄調(diào)達，邪去則血脈自通。而在臨床實踐中，審時度勢，因勢利導(dǎo)，嚴密監(jiān)控，靈活掌握病情轉(zhuǎn)歸，針對性調(diào)節(jié)藥方劑量，以便能積極控制病情，減緩動脈粥樣硬化的發(fā)展直至痊愈。

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