范群麗

（中國中醫(yī)科學院博士后科研流動站，北京100700；江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

冠心病是心血管內(nèi)科的常見疾病，是冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄，引起冠狀動脈供血不足而使心肌出現(xiàn)缺血、缺氧而造成的一種疾病。隨著社會節(jié)奏的增快及人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病呈現(xiàn)逐年升高趨勢，發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢。中醫(yī)對冠心病采取辨證治療取得了一定的療效，對改善患者生活質(zhì)量有一定的臨床價值。導師唐蜀華教授是全國著名中醫(yī)、博士生導師。唐教授家學淵源，自幼耳濡目染，古文功底深厚，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學及科研工作50余年，對心血管疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到之處，臨證療效顯著?，F(xiàn)將其對冠心病辨證治療的臨床思路總結如下。

1 “陰虛為本，瘀熱為標”病機的理論淵源

冠心病多屬中醫(yī)“胸痹”范疇。本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關，為本虛標實之證。傳統(tǒng)認為本虛為陰陽氣血虧虛，標實為陰寒、痰濁、血瘀。唐教授認為認識“胸痹”之病，當結合現(xiàn)代醫(yī)學的成果，現(xiàn)代醫(yī)學認為冠心病發(fā)生發(fā)展的病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化，老年患者多見，故提出胸痹的病機為陰虛瘀熱，以陰虛為本，瘀熱為標。

冠心病多發(fā)生于中老年患者，中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為“人年四十，陰氣自半”，“八八以后腎氣衰”。腎虛不能鼓舞五臟之陽和滋養(yǎng)五臟之陰，導致心氣陰兩虛。氣為血之帥，心氣虛則推動、溫煦血液的功能減弱，血必因之而凝滯；血為氣之母，心之陰血不足，脈道失滿，血脈運行失暢則瘀血內(nèi)生。病久入絡，阻滯氣機，壅塞血脈，臟腑蓄熱，熱郁血瘀，絡瘀生熱，終致瘀熱痹阻于心脈，則發(fā)為本病。

關于胸痹的“瘀”的理論，早在《內(nèi)經(jīng)》就記載“凝血蘊里而不散”（《靈樞·百病始生》），絡因“脈不利而血留之”，甚者有 “心痹者脈不通”（《素問·痹論》）之變，最終因“邪在心，則病心痛”（《靈樞·五邪》）。明代龔信《古今醫(yī)鑒·心痛》曰：“其有真心痛者……或由污血沖心而痛極，手足青過節(jié)者，旦發(fā)而夕死……”，“心痛者，亦有頑痰死血”，明代秦景明《癥因脈治》記載：“胸痹之因……痰凝血滯”。萬全《萬氏家傳保命歌括》謂：“瘀血痰飲之所沖，則其痛掣背……手足俱青至節(jié)，謂真心痛”，明確指出瘀血為胸痹的病機。

“熱”邪致心痛的理論淵源，在《素問·刺熱》中有“心熱病者……數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛”的記載。《素問·厥論》謂：“心痛引喉，身熱，死不可治”，論述了身熱是心痛的癥候之一。《諸病源候論》有“壅瘀生熱，故心如懸而急”的記載，提出熱邪可以致心痛。金代劉完素正式提出了“熱厥心痛”這一病名。清代王清任在《醫(yī)林改錯·積塊》中明確指出：“血受熱則煎熬成塊”，為后世醫(yī)家從瘀熱論治胸痹心痛奠定了基礎。

2 “陰虛為本，瘀熱為標”病機的客觀基礎

根據(jù)流行病學的統(tǒng)計，冠心病的發(fā)病與年齡呈正相關，且老年多并發(fā)高脂血癥、糖尿病、痛風及肥胖等多重心血管危險因素。唐教授認為中年向老，腎元虧虛，精氣漸衰，髓海漸空，臟腑功能亦隨之衰弱。肝腎乙癸同源，精血互生，若腎水不足，水不涵木，則肝陰亦虧?？梢?，肝腎功能減退，精血虛衰不能化陰潤燥滋養(yǎng)臟腑，導致脈道不利是動脈粥樣硬化不可忽視的一面[1]。

近年來對瘀血在冠心病發(fā)病中的作用亦多有探討，認為冠心病之冠狀動脈中的粥樣斑塊及血脂、血黏度等的增高即是“瘀”。除了“瘀”之病理因素外，“熱”之病理因素在冠心病發(fā)病中也越來越受到重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病發(fā)病機理及相關危險因素的深刻認識，現(xiàn)代中醫(yī)認識到“熱”的病理因素在冠心病病程中具有重要作用，炎癥反應在冠心病發(fā)生、發(fā)展及造成斑塊不穩(wěn)定引發(fā)急性心血管事件中扮演了重要的角色，而炎癥反應與中醫(yī) “熱（毒）”的認識不謀而合。此外，引起冠心病的常見危險因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等無不存在著“熱（毒）”致病的病機方面，如高脂血癥發(fā)病多由于嗜食肥甘厚味、恣飲烈酒等損傷脾胃，釀生痰熱等“熱”之為患，而吸煙作為火熱病因更具有“熱”邪為患的病機特點?？傊梆鰺帷痹诠谛牟“l(fā)病中起重要作用。近年來，借助現(xiàn)代科學技術和手段，從不同層次研究瘀熱證型微觀變化的評價指標取得了一定進展，主要包括：炎癥標志物相關性、細胞因子相關性、血管內(nèi)皮細胞功能、血小板功能變化、血液流變學指標異常、凝血與纖溶平衡失調(diào)，這即是冠心病瘀熱為病的病機本質(zhì)[2]。

3 治療原則及驗方介紹

唐教授在冠心病認識的基礎上結合多年的臨床經(jīng)驗，遵循中醫(yī)辨證論治原則，治療宜標本兼顧，以養(yǎng)陰活血，清熱解毒為法。唐教授針對肝腎陰虛的發(fā)病基礎，重視滋養(yǎng)肝腎以扶正，而對于瘀熱蘊毒損絡的病理機制，則重在活血清熱解毒以祛邪。解毒可減輕或消除毒邪對人體的直接損害，使臟腑經(jīng)絡氣血功能得以恢復，從而起到 “邪退正安”與“正勝邪退”的作用。及時清解熱毒，既可清除疾病之因，又可治療疾病之果，使瘀化絡通、熱解毒去而病可愈，對動脈粥樣硬化的治療具有重要意義。方擬黃芪生脈飲、自擬蘆黃顆粒加減。

黃芪生脈飲是生脈散演變而來，由黃芪、黨參、麥冬、五味子組成。方中黃芪、黨參益氣，麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱，五味子味酸甘能滋陰。這四味藥一起相得益彰，共奏益氣養(yǎng)陰之功?，F(xiàn)代藥理證實，黃芪對心肌具有明確的強心作用，對心肌缺血、缺血/再灌損傷均具有明顯的保護作用。黃芪總提物及黃芪有效成分可以通過調(diào)節(jié)心肌能量代謝過程中的關鍵酶類、能量代謝相關轉(zhuǎn)運體以及能量產(chǎn)生/儲存相關因素，從而糾正心衰時心肌能量底物選擇和利用等力能學過程的紊亂，并最終改善心衰心肌的機械收縮力學性能[3]。黨參能改善內(nèi)、外源性脂質(zhì)代謝紊亂，從而可有效地預防高脂血癥及動脈粥樣硬化。麥冬有抗心律失常和擴張外周血管的作用；麥冬、五味子有提高耐缺氧能力作用。

蘆黃顆粒由何首烏、黃精、姜黃、紅花、虎杖、漏蘆組成。選用溫而不燥、補而不膩的何首烏以平補肝腎，配伍藥性溫和、不燥不烈的黃精，起滋養(yǎng)肝腎、填精生髓之功效，共為君藥；姜黃、紅花為臣，達行氣活血、通利血脈；佐以漏蘆、虎杖，清熱解毒、活血通絡，助首烏、黃精養(yǎng)肝益腎，增姜黃、紅花之通利脈絡。如此瘀除熱解毒去，氣血調(diào)達，陰陽平和。其中清熱解毒藥之配伍，對于動脈粥樣硬化瘀熱蘊毒的治療，意義重大。觀蘆黃顆粒方之選藥，組方合理，用藥精悍，雖品不多，但配方巧妙，每藥均針對動脈粥樣硬化的發(fā)病機理而設。取何首烏、黃精之滋養(yǎng)肝腎，既可養(yǎng)陰，又能清熱，所謂“壯水之主，以制陽光”；取姜黃、紅花之通利血脈，既可化瘀，又可行氣，所謂“氣行則血行”；取虎杖、漏蘆之清解，既可清熱解毒，又可化痰利濕。諸藥共奏補益肝腎、活血化瘀、清熱解毒之效。全方以養(yǎng)陰活血清解為治[1]。

唐教授在臨證中特意提醒，對于冠心病中的急性冠脈綜合征，是因為冠狀動脈內(nèi)斑塊的不穩(wěn)定，特別是斑塊破裂，血小板活化，血小板聚集引起的急性心肌梗死，根據(jù)“有形之瘀塞不能速化”，故推薦行冠狀動脈造影術，必要時行介入治療。

4 特殊類型冠心病的診治

變異性心絞痛是冠心病中一個特殊類型，從現(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機理的認識來看，變異性心絞痛的發(fā)生機制有別于冠狀動脈狹窄所致的冠心病，而是由于冠狀動脈的痙攣所致。變異性心絞痛常常安靜時發(fā)病，夜間及凌晨多見，發(fā)作時心電圖ST段抬高，持續(xù)數(shù)分鐘緩解，發(fā)作過后心電圖ST段下降，不出現(xiàn)病理Q波。唐教授認為，中醫(yī)對疾病的認識也應當隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展而發(fā)展，要吸納有益的部分，臨證中盡量做到衷中參西。據(jù)此，根據(jù)變異性心絞痛的突發(fā)性、陣發(fā)性的發(fā)病特點與傳統(tǒng)中醫(yī)“風”邪致病的特點極其相似?！端貑枴わL論》云：“風者，善行而數(shù)變?！薄皵?shù)變”為變化多端，風邪為病，多變幻而迅速無常。又《諸病源候論·心痛病諸候》曰：“心痛者，風冷邪氣乘于心也。”說明風邪乘于心，致心絡阻滯或心絡痙攣，可卒發(fā)心痛。由此可見，風邪致病為變異性心絞痛的病機之一。此外，人體生命現(xiàn)象與自然界的晝夜時辰變化是同氣相求的，變異性心絞痛為夜間及凌晨發(fā)病，彼時陰寒較甚，寒主收引，則寒凝血瘀，故易發(fā)病。綜上，變異性心絞痛的病機因素為“風邪”、“寒邪”。在治療上，唐教授根據(jù)“無形之攣急可以即圖”的理念，針對“風邪”、“寒邪”，加用祛風活血，散寒止痛藥，如鉤藤、水蛭、桂枝、薤白等，常常效如桴鼓。

5 病案舉隅

莫某，女，77歲。2011年4月21日初診。

患者發(fā)作性胸悶8年。2003年行PCI術，于左回旋支植入支架1枚。2006年始活動后胸悶，含服硝酸甘油后可緩解。刻診：患者時有胸悶，咽部不適感，心悸，夜寐欠安，易醒，夢多，納食一般，大便日行1~3次，尚成形，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細弦結。有高血壓病史，目前服用“氫氯噻嗪片、美托洛爾片、氯沙坦鉀片”降壓，血壓控制在160~140/90mmHg，甘油三酯升高，糖耐量減退，心電圖查頻發(fā)房性期前收縮。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（氣陰兩虛，痰瘀痹阻）；西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛，高血壓病。病機乃心脾氣陰不足，痰瘀內(nèi)結，心脈不暢。治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方用血府逐瘀湯合黃芪生脈飲加減。處方：

紫丹參 15g，川芎 10g，紅花 10g，炒枳殼 10g，廣郁金10g，甘松 10g，生黃芪15g，炙黃精 15g，太子參15g，麥門冬 10g，五味子 6g，葛根 10g，炒白術 10g。常法煎服。

2周后，患者胸悶心慌減輕，活動后稍感不適，輕度氣短，夜寐稍有改善，舌苔前半少露質(zhì)，舌淡紅，脈細緩，時有結代。仍從心脾氣陰不足，痰瘀內(nèi)結治之。前方酌加養(yǎng)心安神之品，炒棗仁、炒延胡索。經(jīng)調(diào)治兩月，患者胸悶、心悸基本消除，每日能寐6小時左右，血壓控制于140/80mmHg左右，動態(tài)心電圖查期前收縮趨于減少。

按：本例患者為氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)結，心脈不暢之胸痹癥?！督饏T要略》對胸痹心痛病機進行了高度的概括總結，著重指出“陽微”是胸中陽氣不振，上焦陽虛；“陰弦”是陰寒太盛，濁陰內(nèi)結，瘀血停著之證。唐教授認為隨時代變遷，疾病亦在發(fā)生變化。“陽微陰弦”理解為本虛標實更為恰當。本案有冠心病、高血壓病、高脂血癥，活動后胸悶，心悸，夜寐易醒，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細弦結。辨證結合辨病，病機乃氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)結，心脈不暢。關于胸痹治療傳統(tǒng)主要采用通陽泄?jié)幔袣庑?。這也是張仲景的學術思想?！督饏T要略》設“胸痹心痛短氣病”專篇，從其描述之主癥及列舉之主方，秦伯未認為“胸痹”不限于冠心病，而“心痛”則包括上腹部胃脘痛等在內(nèi)。故針對冠心病心絞痛之病機，強調(diào)“氣滯則血瘀”?；钛鰟t是近代更為重要的治療大法。說明冠心病心絞痛的治療是后人在《金匱要略》的基礎上又有“辨病”論治的進步。半個多世紀以來，活血化瘀方藥的研制及其機理的深入，明顯推動了整個中醫(yī)學術的發(fā)展。本案以血府逐瘀湯合黃芪生脈飲加減，酌加養(yǎng)心安神之品，標本兼顧，故收良效。

[1] 劉春玲．蘆黃顆粒抗動脈內(nèi)膜損傷術后兔動脈粥樣硬化的實驗研究．南京中醫(yī)藥大學，2006

[2] 唐蜀華，范群麗.“瘀熱”病機本質(zhì)探析──周仲瑛國醫(yī)大師“瘀熱”相關學術經(jīng)驗發(fā)微之四．江蘇中醫(yī)藥，2014，46，（10）：1

[3] 王玉敏.黃芪總提物及黃芪有效成分治療心衰的心肌力能學機制研究．中國中醫(yī)科學院，2012