鄭 翔郭 勇

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006）

腫瘤在某些發(fā)生發(fā)展階段可能不產(chǎn)生任何癥狀，這是中醫(yī)臨證時的難題，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的辨證方法建立在全面分析判斷癥狀、體征的基礎(chǔ)上。產(chǎn)生“無癥可辨”的原因有：（1）腫瘤處于早期階段，生化病理已發(fā)生變化，由于“內(nèi)變”——“外應(yīng)”系統(tǒng)中間環(huán)節(jié)失常而未表現(xiàn)于外；（2）隨訪期病人已完成相關(guān)治療，病情處于恢復(fù)階段，病人未有明顯不適，尚需中醫(yī)維持治療以防復(fù)發(fā)；（3）由于中醫(yī)宏觀辨證的局限性，診療手段不完善，不能感知證實(shí)機(jī)體發(fā)生變化的一些客觀指標(biāo)，如腫瘤指標(biāo)、免疫功能；（4）對癥、證與病機(jī)、證候之間的內(nèi)在聯(lián)系缺乏深入認(rèn)識。由此可見，“無癥可辨”是腫瘤常見的一個證型[1]。

上述原因前三者為客觀因素所致，最后一點(diǎn)應(yīng)由醫(yī)者提高自身的素質(zhì)修養(yǎng)來改善。我們需明確“無癥可辨”非“無證可辨”。證是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成[2]。它是中醫(yī)建立治療原則的依據(jù)。癥，指患病時病人主觀上發(fā)生的異常感覺及臨床檢查到的異常體征，是疾病過程中表現(xiàn)出的個別、孤立的現(xiàn)象[3]。癥可通過四診獲得，是中醫(yī)辨證的基本切入點(diǎn)，而無癥狀的“隱證”常使傳統(tǒng)的辨證論治束手無策，醫(yī)者必須另辟蹊徑。現(xiàn)將如何應(yīng)對腫瘤“隱證”探討如下。

1 詳查四診，見微知著

有諸內(nèi)，必形于諸外。機(jī)體陰陽平衡失調(diào)引起疾病，必有某些外候細(xì)微的異常。臨證中很可能由于病人的表達(dá)描述方式不準(zhǔn)確致不能獲取正確信息，所以醫(yī)者必須通過詳實(shí)地望、聞、問、切盡可能獲取全部臨床資料，不可省略任一步驟，包括問取病人未描述的和一些容易忽略的細(xì)節(jié)如面色、皮膚、性格、形體、年齡、性別、起居，也可從側(cè)面反映病機(jī)，即使確實(shí)未有任何癥狀描述，也可通過舌質(zhì)舌苔、脈象做出初步診斷。如肝癌患者舌下脈絡(luò)曲張，手掌泛紅，口唇干紅絳，乃瘀熱內(nèi)結(jié)證；肺癌化療后面色蒼白，舌質(zhì)淡體胖邊有齒痕、苔滑潤，脈象滑，乃脾虛濕盛證。同時可結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，將微觀檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用到宏觀辨證中來探討病機(jī)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，某些理化結(jié)果確實(shí)與機(jī)體陰陽虛實(shí)、氣血津液、臟腑失調(diào)有一定關(guān)系。如T細(xì)胞、B細(xì)胞可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，進(jìn)一步反映人體正氣強(qiáng)弱，放化療后免疫功能低下的可予女貞子、墨旱蓮、靈芝滋陰扶正，促免疫細(xì)胞增殖；腫瘤指標(biāo)升高反應(yīng)熱毒內(nèi)伏，可予半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草清熱解毒抗癌[4]。微觀辨證是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)彌補(bǔ)中醫(yī)四診上的不足，可作為中醫(yī)宏觀辨證的延伸和補(bǔ)充，較傳統(tǒng)的辨證方法更能體現(xiàn)疾病本質(zhì)，是現(xiàn)代中醫(yī)師必須學(xué)習(xí)和掌握的技能，并有學(xué)者把它列入中醫(yī)常規(guī)辨證手段之一，創(chuàng)立“五診合參”——四診合參加器診[5]。

2 因人制宜，體質(zhì)辨證

《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之?！睂ΣC(jī)十九條未及的癥狀，不必拘泥于常規(guī)的辨證方法（八綱辨證、三焦辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等），可嘗試從其他層次去認(rèn)識疾病，如體質(zhì)辨證。體質(zhì)是人類個體在生命過程中，由遺傳性和獲得性因素所決定的表現(xiàn)在形體結(jié)構(gòu)、生理功能、心理活動方面綜合的相對穩(wěn)定的特性[6]。它決定了對病邪的易感性和耐受性，發(fā)病的傾向性，可闡釋病理變化，從而指導(dǎo)辨證?！夺t(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成者，正氣不足而后邪氣居之?！边@里的正氣泛指機(jī)體的抗病能力?？梢姁盒阅[瘤的發(fā)生與體質(zhì)偏頗有關(guān)，體質(zhì)狀態(tài)是正氣強(qiáng)弱的外在表現(xiàn)。張向農(nóng)等[7]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)355例腫瘤患者中偏頗體質(zhì)占82.54%，胃腸癌中居于前2位的是陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)，差別不大；肺癌患者中最常見的是氣虛質(zhì)，其次是陽虛質(zhì)；及有學(xué)者[8]認(rèn)為原發(fā)性肝癌患者中最常見的是氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及血瘀質(zhì)這三種體質(zhì)類型。不同體質(zhì)還可以影響證候的轉(zhuǎn)歸和疾病的預(yù)后。胡學(xué)軍等[9]分析151例肝癌患者的體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)氣虛證、陽虛質(zhì)和濕熱質(zhì)預(yù)后不佳。因此，醫(yī)者應(yīng)多關(guān)注病患體質(zhì)，按需做好提早防護(hù)，提高療效。

體質(zhì)是證候形成的背景，二者關(guān)系密切，據(jù)此王琦教授提出了“辨體論治”[10]，即以人的體質(zhì)為認(rèn)知對象，對體質(zhì)進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)措施，選擇相應(yīng)的治療方法，為無癥狀疾病的辨治指明了方向。它是“因人制宜”理論的升華，根據(jù)體質(zhì)辨證有利于復(fù)雜繁瑣、難以歸類的證候簡單化，加快辨證過程[11]，更有學(xué)者認(rèn)為“治本”即是“治體”。辨體論治在臨床上確有療效。錢彥芳通過辨體治療直腸癌術(shù)后腫瘤指標(biāo)升高而無任何癥狀的患者，數(shù)劑后腫瘤指標(biāo)下降，療效明顯，并強(qiáng)調(diào)治療腫瘤需根據(jù)體質(zhì)持續(xù)用藥[12]。戴紅芳等[13]通過體質(zhì)辨識調(diào)養(yǎng)消化道腫瘤術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)白蛋白、血紅蛋白、免疫功能均較前改善。此外，辨體論治特別適用于隨訪期患者，此類患者通常已無明顯癥狀，但仍有相當(dāng)?shù)哪[瘤復(fù)發(fā)率，治療以調(diào)整體質(zhì)平和為主，如年邁者體質(zhì)漸衰，可予以扶助正氣為主；平素情緒憂郁，遇事不舒者，往往屬氣郁質(zhì)，可予疏肝理氣；嗜食肥甘厚膩，舌苔膩，體胖者，屬痰濕質(zhì)，可予化痰燥濕等等。

3 以病代證，辨病論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等古代文獻(xiàn)中均有大量病名的記載，如“腸覃”、“石瘕”，在病名之下才有證候的分型，說明在中醫(yī)誕生時辨病論治與辨證論治其實(shí)是并重的。近代中醫(yī)只知辨證論治，殊不知辨證論治不可替代其他診療模式，正是這種“越俎代庖”又不堪重負(fù)之勢影響療效，使中醫(yī)備受質(zhì)疑。辨證論治的局限性使醫(yī)者開始著眼于辨病論治，特別是此類隱證。許多早期腫瘤無癥可辨，如拘泥于辨證論治會貽誤病情，辨病論治的優(yōu)勢是可以借鑒由現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室理化結(jié)果和影像結(jié)果得出的西醫(yī)疾病診斷，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論建立治療原則。如劉魯明[14]強(qiáng)調(diào)辨病論治在胰腺癌中的重要性，均可予清胰化積法，藥選天南星、半枝蓮、白花蛇舌草、絞股藍(lán)、白豆蔻。郭師認(rèn)為大腸癌可予藤梨根、虎杖根、水楊梅根清熱通腑，肺鱗癌可予三葉青、金蕎麥、巖柏草、白毛藤清熱解毒，臨床療效顯著[15]。然而辨病論治必須與辨證論治相結(jié)合，切莫形成“中藥西用”的局面。如某些病人體質(zhì)虛弱，正氣不足，還一味地予清熱解毒攻下，妄想依據(jù)其現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)果殺滅腫瘤細(xì)胞，非但不能縮小瘤體，反更利于產(chǎn)生邪盛正衰。此時應(yīng)根據(jù)邪正盛衰的主次權(quán)衡輕重先后用藥。

4 以無示有，防治未病

幾乎所有腫瘤都有復(fù)發(fā)傾向，即使治愈了也不應(yīng)該完全以常人方式生活。中醫(yī)腫瘤門診隨訪病人中并不都是癥狀繁多，生活質(zhì)量差的，相反大部分是外表看不出是病患的壯實(shí)者。包括某些癌前病變病人，隨訪期病人，甚至輔助治療期的病人。此類病人力求通過中醫(yī)治療達(dá)到預(yù)防癌變、轉(zhuǎn)移及相關(guān)放化療不良反應(yīng)。中醫(yī)歷來注重“治未病”：（1）未病先防。如某些病人有家族腫瘤病史，屬高危人群，應(yīng)做好早期預(yù)防，生活起居、飲食七情上必有節(jié)制，并在疾病發(fā)生前可通過辨體質(zhì)進(jìn)行針對預(yù)防性用藥；放化療期病人可予配合中藥預(yù)防毒副作用，如健脾益腎預(yù)防骨髓抑制，活血化瘀增加放療敏感性等。（2）既病防變。某些病人自我感覺無明顯不適，因病理報告顯示良性潰瘍或異型增生求治以防癌變，可適當(dāng)予以益氣活血解毒。（3）既變防進(jìn)。對于已患腫瘤的病人，更應(yīng)通過上述辨病論治、辨體論治進(jìn)行腫瘤治療，達(dá)到陰平陽秘，防止轉(zhuǎn)移；隨訪期患者可長期予中藥維持治療，調(diào)整體質(zhì)平和，預(yù)防復(fù)發(fā)。并有研究顯示肺癌患者中陽虛證由于免疫監(jiān)視紊亂、免疫功能低下更易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，如確實(shí)為陽虛證的應(yīng)加強(qiáng)用藥[14]。

一言以蔽之：無癥可以找證，無癥亦能辨證，無癥亦可辨體，無癥亦可辨病，無癥亦可施治[17]。結(jié)合多種辨證方法，應(yīng)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論找到治療的突破口，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)檢測方法，相得益彰，是對應(yīng)腫瘤“無癥可辨”的基本思路。

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