王傳池 胡鏡清，2 方 銳 許偉明 吳 朦 劉 刃

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350122；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；4.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中醫(yī)臨床研究方法重點(diǎn)研究室，北京100053）

水郁，語出《素問·六元正紀(jì)大論》：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！焙笫泪t(yī)家對(duì)水郁之因眾說紛紜，對(duì)“水郁”的治療原則——“水郁折之”的理解也不盡一致，常令學(xué)者茫然無從。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐體會(huì)，審讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論述以及諸多學(xué)者相關(guān)闡釋，對(duì)“水郁折之”的理論淵源及其臨床應(yīng)用加以梳理，對(duì)水郁的成因和治療原則提出我們的看法，就教于同道，為進(jìn)一步拓展“水郁折之”理論的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 “水郁”的理論探尋

1.1 “水郁”內(nèi)涵及成因 水郁其本義為運(yùn)氣之術(shù)語[1]，指水寒郁滯。其次為病癥名[1]，是水濕郁阻之癥?！端貑枴ちo(jì)大論》：“五運(yùn)氣行主歲之紀(jì)，其有常數(shù)乎? ……凡此定期之紀(jì)，勝復(fù)正化，皆有常數(shù)?！狈矊偻吝\(yùn)太過之年，或水運(yùn)不及之年，由于土氣勝水，水氣郁極而發(fā)作。李氏探析《素問遺篇》中有關(guān)五郁的論述，認(rèn)為五郁之因主要有五行相克及司天之氣不遷正、不退位兩類，其中“水郁”之成因，一為水欲升而被土氣所郁，二為水欲降而被土氣所郁[2]。趙獻(xiàn)可則認(rèn)為“凡郁皆肝病”，其《醫(yī)貫·郁病論》云：“蓋東方先生木，木者生生之氣，即火氣?？罩兄穑接谀局?，木郁則火亦郁于木中矣。不特此也，火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁?！备螢轱L(fēng)木之臟，職司疏泄，一有抑郁，拂逆其性，便成肝郁，郁則膽木少陽之氣不伸，不上伸則下克脾土，而金水并病矣[3]。

1.2 “水郁”病機(jī) 《素問·六元正紀(jì)大論》：“水郁之發(fā)，陽氣乃辟，陰氣暴舉，大寒乃至。川澤嚴(yán)凝，寒氛結(jié)為霜雪。”即水運(yùn)被郁，陽氣退避，陰寒之氣出現(xiàn)，嚴(yán)寒氣候降臨，江河湖海凝結(jié)為冰，寒冷霧露結(jié)成霜雪。有學(xué)者提出，水氣泛濫、停滯，陽氣郁遏，是水郁證的根本病機(jī)[4]。如腎陽衰微，則可見顏面蒼白，頭暈眼花，腰部酸痛，四肢發(fā)冷，小便短少，而及下身浮腫不退，按之凹陷不起，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)弱。

1.3 “水郁”病位 《類經(jīng)》[5]言：“天地有五運(yùn)之郁，人身有五臟之應(yīng)，郁則結(jié)聚不行，乃致當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，而郁病作矣。”明代《景岳全書·論內(nèi)經(jīng)五郁之治》指出：“水應(yīng)腎與膀胱，水主寒邪?！逼湔J(rèn)為水郁病位主在腎與膀胱，寒為其性。醫(yī)家孫一奎明確地指出“水郁者，腎郁也?！睆?qiáng)調(diào)了水郁的病位在腎。但根據(jù)前文所涉及《素問·六元正紀(jì)大論》有關(guān)“水郁”臨床表現(xiàn)的描述可知，“水郁”的病位可為血脈、腎府、椎骨、脾胃，非獨(dú)腎也。

1.4 “水郁”臨床表現(xiàn) 《素問·六元正紀(jì)大論》：“水郁之發(fā)……水乃見祥，故民病寒客心痛、腰脽痛、大關(guān)節(jié)不利、屈伸不便、善厥逆、痞堅(jiān)腹?jié)M?！彼骱膶倩?，寒凝心脈，血凝澀不通則發(fā)為心痛；腰為腎府，寒邪入腎發(fā)為腰痛；外寒侵襲腰椎，氣血凝，筋脈急，故關(guān)節(jié)不利，屈伸不便；陰氣勝，陽氣不行，寒邪乘于脾胃，或飲食生冷而傷脾胃，或脾胃陽虛而生內(nèi)寒，寒凝氣滯則可發(fā)痞堅(jiān)腹?jié)M；脾腎陽虛，陰寒內(nèi)勝，陽氣不達(dá)于外，四肢失于溫煦，則為厥逆。

2 水郁“分而析之”

根據(jù)《素問·六元正紀(jì)大論》原文，“水郁”的治療原則為“水郁折之”。后世醫(yī)家對(duì)“水郁”治療原則的理解并不盡一致。唐·王冰注：“折，謂抑之，制其沖逆也”。之后注家多宗此說，認(rèn)為水郁即為腎氣沖逆，并將水腫及其類證歸入其中。如閻洪臣等在《內(nèi)難經(jīng)選釋》中亦云：“水郁，乃腎氣沖逆?！粽壑?，即抑制水氣，勿令四處泛溢”。

然而，清代注釋《素問》的大家高士宗指出“水郁折之”之“折”乃“析”之誤?！掇o?！罚骸拔?，分開，離散?！睆姆帧⑹?、散解。高氏主張“水郁析之”為“水郁”正治之法，即分利、疏散、引導(dǎo)水濕之邪外出，而非王冰所謂抑制其沖逆[6]?！端貑枴ちo(jì)大論》：“水郁之發(fā)，陽氣乃辟，陰氣暴舉，大寒乃至。川澤嚴(yán)凝，寒氛結(jié)為霜雪。”龔謹(jǐn)?shù)萚7]推斷水在五運(yùn)中主寒，水郁在天地之象上，是一片寒凝閉結(jié)之象，并未提及水氣泛濫流溢。對(duì)應(yīng)到人體所生疾病，當(dāng)為收引與寒凝不暢，而不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)水氣流溢沖逆。如水郁所致心痛、腰椎痛、大關(guān)節(jié)不利、屈伸不便、厥逆、痞堅(jiān)腹?jié)M，其致病特點(diǎn)皆為寒凝不通，陰盛陽微，并未提及水氣沖逆類病證。既是寒凝，何以能隨意流動(dòng)沖逆？所以我們更為贊同高士宗所言。“水郁”的治療總原則應(yīng)為“分而析之”，即通過溫化分利、疏散的方法，使被郁之水重新流動(dòng)起來。之于自然界，好比冰川經(jīng)陽光炙烤先分崩離析進(jìn)而融化。之于人體，則水寒之邪得以分散、祛除。再者，考“木郁達(dá)之”，“火郁發(fā)之”諸法，皆為順五行本性之勢(shì)（木性條達(dá)、火性炎上等）而為之之治法，故水郁分而析之更為合理。

水郁析之具體治法，可根據(jù)不同患者的不同病理狀態(tài)，分別采用扶陽、實(shí)土、瀉利等途徑進(jìn)行治療，使寒凝得解，堅(jiān)冰得破，歸于常態(tài)。

2.1 扶陽 《醫(yī)宗金鑒》：“水陰性險(xiǎn)，見陽初退，即進(jìn)乘之。”因此水郁折之首要大法為扶陽，助陽化寒，復(fù)其?；皇菑?fù)火之氣，二是溫化寒凝。

2.2 實(shí)土 《素問·五運(yùn)行大論》指出：“中央生濕，濕生土……其令云雨，其變動(dòng)注，其眚淫潰……北方生寒，寒生水……其令霰雪，其變凝冽，其眚冰雹?！饼徶?jǐn)?shù)萚7]認(rèn)為水在五運(yùn)中主寒，其象冰霜，而雨水為土運(yùn)所主，以天象推及人體，則水飲、水腫及其類證當(dāng)多為土運(yùn)主屬，而非水運(yùn)。扶陽、實(shí)土尚可兼用，二者缺一不可，陽火得土之生養(yǎng)含藏，才當(dāng)正位，方可避免傷精及虛脫之害；土得陽火，才能生化敷和。2.3 瀉利 明代張景岳曰：“凡水郁之病，為寒為水之屬也。水之本在腎，水之標(biāo)在肺，其傷在陽分，其反克在脾胃。水性善流，宜防泛濫。凡折之之法，如養(yǎng)氣可以化水，治在肺也；實(shí)土可以制水，治在脾也；壯火可以勝水，治在命門也；自強(qiáng)可以帥水，治在腎也；分利可以泄水，治在膀胱也。凡此皆謂之折。”景岳此論，可謂“水郁折之”治法之概要[8]。若因肺氣虛，肺失肅降，不能通調(diào)三焦水道下輸膀胱，水液郁滯泛濫而成水腫者，宜補(bǔ)益肺氣通利三焦水道以消水腫，方取防己黃芪湯與防己茯苓湯合方化裁。若脾虛而運(yùn)化不健，中焦氣化不利，三焦水道不通，水液郁滯泛濫而成水腫，當(dāng)實(shí)土以制水，方取參苓白術(shù)散與實(shí)脾飲合方化裁。若因腎陽衰微而氣弱，三焦氣化不利，水氣郁滯泛濫而成水腫，治宜溫腎助陽，化氣行水以消水腫，方取濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。若因命門火衰，元?dú)獠蛔?，三焦氣虛氣化不利，水液郁滯泛濫而成水腫，治宜壯命火、益元?dú)?、行三焦氣化利水道而消水腫，方取濟(jì)生腎氣丸。若因膀胱氣化不利，三焦水液不能下輸膀胱，水液郁滯泛濫而成水腫，治宜行膀胱氣化以利水消腫，方取五苓散。

3 “水郁析之”臨床應(yīng)用

3.1 水腫 有醫(yī)者通過觀察，認(rèn)為“水郁”臨床所見多為痰飲和水腫[9]。病痰飲者，頭痛胸滿，涎潮壅盛，喉不得息，口吐清稀涎沫，治法為高者越之，方用三圣散；病懸飲者，咳嗽吐稀痰涎沫，痛引兩脅，甚則目窩浮腫，喘息不得平臥，大小便不利，治法為瀉水逐飲，先服十棗湯，接用半夏、旋覆花、皂角、檳榔、木香、姜汁；水濕浸漬者，下肢及腹部水腫，胸悶腹脹，身重困倦，尿短少，治法為通陽化濕利水，方用胃苓湯、五皮飲加減。武天立[10]用真武湯加減方（制附子、紅花、厚樸、大黃各10g，白術(shù)、黨參、防己、茯苓、杏仁各15g，桂枝、甘草各6g）治療水郁之癥亦取得較好療效。水郁與水腫之間的關(guān)系直到現(xiàn)代仍有異議。龔謹(jǐn)?shù)萚7]明確提出水郁不主水腫，水腫是土郁所主病變的觀點(diǎn)。但我們認(rèn)為水腫應(yīng)屬于水郁的范疇。

3.2 腰痛 一辨為水寒閉郁之腰痛證患者癿某，訴腰部困痛伴背寒肢冷、兩足跗腫2月，后半夜腰痛尤甚。舌體略胖大、苔白滑膩，脈沉緊。雙側(cè)腎區(qū)叩痛明顯，B超提示雙側(cè)腎積水，尿液檢查未見明顯異常，西醫(yī)診斷為腎積水。醫(yī)者采用溫腎通陽、祛寒利水之法[11]，用濟(jì)生腎氣湯加味：熟地黃、山茱萸、茯苓、肉桂、牡丹皮、牛膝、附片各10g，益母草20g，山藥、澤瀉各15g，車前子（包煎）30g。取6劑，水煎分2次服。二診時(shí)腰困痛大減，背寒肢冷明顯好轉(zhuǎn)，后夜腰痛消失，原方加冬瓜皮、豬苓各15g；繼進(jìn)10劑后諸癥緩解，囑其續(xù)服濟(jì)生腎氣丸以鞏固療效，1月后B超示雙側(cè)腎積水消失。另一中年男子陶某，訴腰背部疼痛，伴肢冷畏寒，每于子夜后腰痛甚而不能臥。觀其舌苔白滑，脈象沉緩略細(xì)。熊繼柏[12]診斷為水寒閉郁之腰痛證，采用溫腎通陽、祛寒利水之法，擬甘姜苓術(shù)湯合禹功散加附子（白術(shù)15g，茯苓15g，黑附片10g，干姜 10g，小茴香 8g，炒黑牽牛 6g，炙甘草 6g）。服藥7劑后，腰痛、浮腫悉減。繼服5劑，遂痊愈。熊氏治療水郁所發(fā)腰痛是通過扶陽、泄利的途徑，使寒凝之水得以溫化、離散，再加以驅(qū)動(dòng)使水寒之邪外出。

3.3 痞滿 陰氣勝，陽氣不行，寒邪乘于脾胃，或飲食生冷而傷脾胃，或脾胃陽虛而生內(nèi)寒，寒凝氣滯則可發(fā)痞堅(jiān)腹?jié)M。水邪中犯脾胃為水痞，中醫(yī)學(xué)者劉渡舟用五苓散加生姜、枳實(shí)治之。渡舟在五苓散基礎(chǔ)上加生姜、枳實(shí)，通過扶陽、散痞，有破冰化水之意，猶如破冰之舟加入了“助推劑”，效率倍增。

3.4 胸痹 龔謹(jǐn)?shù)萚7]認(rèn)為一切屬寒的痹證包括胸痹都在水郁所主病范疇，故胸痹亦可用本法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中多處經(jīng)文涉及心痛的論述，其致病因素主要為感受火邪及寒邪，與循行至心的經(jīng)脈阻滯密切聯(lián)系，并且其發(fā)病與六經(jīng)時(shí)氣密切相關(guān)[13]。《素問·氣交變大論》云：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心，躁悸、陰厥、上下中寒、譫妄心痛?！毙脑谖逍袑倩穑白钜讚p之，故寒邪入侵或素體陽虛常致心痛，若腎水太過，加之寒邪侵襲，則會(huì)導(dǎo)致人體一身上下寒邪阻滯而出現(xiàn)心煩、心痛等。實(shí)際上，《金匱要略》所明胸痹病因病機(jī)“陽微陰弦”，“陽微”為本虛，“陰弦”是標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)為陰寒聚集，當(dāng)可歸于水郁之證。既有陽微，但仲景并不以補(bǔ)陽為大法立方，而是以通陽之瓜蔞薤白白酒湯為胸痹主方，不正是水郁析之的具體體現(xiàn)嗎？諸家當(dāng)不可不明仲景之意。

[1] 吳大真，余傳隆.中醫(yī)辭?！ど蟽?cè).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1999：782

[2] 李清.《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》遺篇五郁探微.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（2）：225

[3] 張愛青，郭暉，陳海鳳.略述趙獻(xiàn)可對(duì)《內(nèi)經(jīng)》五郁的發(fā)揮.光明中醫(yī)，2003，18（3）：4

[4] 李萬斌.“水郁”探析.江蘇中醫(yī)藥，2005，26（4）：10

[5] 張景岳.類經(jīng).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：513

[6] 李富漢，邢豐國，張曼林.《素問》“水郁折之”辨析.國醫(yī)論壇，1991，27（3）：37

[7] 龔謹(jǐn)，李昕.“水郁折之”探微.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，21（2）：15

[8] 甄智.《內(nèi)經(jīng)》五郁證治淺析.張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，21（1）：74

[9] 沈邗.五郁治法與臨床體會(huì).陜西中醫(yī)，1997，18（6）：257

[10] 武天立.五郁治則探析.新中醫(yī)，1992（12）：11

[11] 王小軍.《內(nèi)經(jīng)》五郁治則臨證驗(yàn)案舉隅.西部中醫(yī)藥，2014，27（1）：109

[12] 熊繼柏.《內(nèi)經(jīng)》五郁之治及其臨證應(yīng)用.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，18（3）：23

[13] 郭太品，施靜，任玉蘭，等.《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“心痛”的認(rèn)識(shí)及針灸治療探討.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（1）：38