陳 曉,熊昌娥

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·醫(yī)院戰(zhàn)略管理·

基于認(rèn)知主義角度的公立醫(yī)院改革困境解析

陳 曉1,熊昌娥2*

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：304-305,309.

2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體目標(biāo)是為民眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，改革的五大任務(wù)是加強(qiáng)醫(yī)療保障制度、建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，其中公立醫(yī)院是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn)[1]。2009—2012為期三年的改革已經(jīng)結(jié)束，改革的進(jìn)程也再度證明公立醫(yī)院改革之難，以至于其成為改革總體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)受阻的主要原因之一。

1 公立醫(yī)院改革難的原因

1.1 醫(yī)院外部原因

1.1.1 政府財(cái)政投入 我國(guó)公立醫(yī)院改革阻力主要?dú)w結(jié)于政府財(cái)政投入弱化。反過(guò)來(lái)思考，在現(xiàn)有管理體制下，如果政府給公立醫(yī)院投入足夠，其逐利行為也不能明顯消除，因?yàn)橹鹄哂袘T性，在體制監(jiān)督不到位、公立醫(yī)院數(shù)量占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)、居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求日趨多元化的情況下，只要有逐利的空間，就會(huì)有逐利的行為，財(cái)政投入不能縮小醫(yī)院逐利空間。

1.1.2 政府監(jiān)管 其次，來(lái)源于監(jiān)管缺失，1997年第一次衛(wèi)生體制改革后，公立醫(yī)院開始隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制進(jìn)行改革，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)相當(dāng)于國(guó)有企業(yè)的自負(fù)盈虧，政府幾乎不給予其投入，在將其放任于市場(chǎng)之后，公立醫(yī)院開始找到其盈利模式，即通過(guò)藥品加成、設(shè)備提成、醫(yī)療資源過(guò)度消費(fèi)等方式保證其盈利，發(fā)展至今天，與其說(shuō)是醫(yī)院，不如說(shuō)是企業(yè)，因?yàn)槠溥\(yùn)營(yíng)模式、目標(biāo)與企業(yè)沒(méi)有區(qū)別，都是以經(jīng)濟(jì)收益增加為核心目標(biāo)，并將這一目標(biāo)凌駕于為民眾健康服務(wù)的宗旨之上。尤其是由于信息不對(duì)稱，消費(fèi)者對(duì)自己所獲得的服務(wù)沒(méi)有辨別力，即社會(huì)監(jiān)管缺失[2]。另一方面，醫(yī)院院長(zhǎng)掌握著醫(yī)院人事權(quán)、財(cái)務(wù)權(quán)，而醫(yī)院院長(zhǎng)的任命、政府財(cái)政投入都與衛(wèi)生行政部門無(wú)關(guān)，因此衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管顯得力不從心，即政府監(jiān)管失靈。

1.2 醫(yī)院內(nèi)部和外部之間尋找原因 無(wú)論是政府的財(cái)政投入還是監(jiān)管制度，都是從醫(yī)院外部考慮公立醫(yī)院改革受阻，也有研究從醫(yī)院內(nèi)部的管理流程、收費(fèi)方式、臨床路徑等角度思考，很少有研究將視角放在醫(yī)院外部和醫(yī)院內(nèi)部之間的銜接。如果政策是外部利益者的訴求，外部訴求和醫(yī)院內(nèi)部利益之間顯然存在巨大的鴻溝，而醫(yī)院組織認(rèn)知是兩者之間的橋梁，醫(yī)院內(nèi)部認(rèn)知問(wèn)題的行為表現(xiàn)是醫(yī)院缺乏改革的動(dòng)力，因此本研究認(rèn)為只有澄清醫(yī)院認(rèn)知才能有效解決改革阻力。

“國(guó)家衛(wèi)生政策——醫(yī)院行為”，這是政策轉(zhuǎn)化模式。國(guó)家通過(guò)一系列政策轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院行為，當(dāng)醫(yī)院行為與國(guó)家政策發(fā)生沖突時(shí)，決策層就會(huì)采用各種方式讓醫(yī)院行為發(fā)生改變，但是醫(yī)院行為改變明顯帶有敷衍性、表面性，政府的行為顯得治標(biāo)不治本，長(zhǎng)時(shí)間后，醫(yī)院行為固化，變成政府改革的最大阻力。因此在國(guó)家衛(wèi)生政策轉(zhuǎn)化為醫(yī)院行為的過(guò)程中，忽視了醫(yī)院的認(rèn)知，只有認(rèn)知這一中介變量發(fā)生改變，政策才能達(dá)到其實(shí)施目標(biāo)。即“國(guó)家政策——醫(yī)院認(rèn)知——醫(yī)院行為”，只有醫(yī)院認(rèn)知才能有效改變醫(yī)院行為。

2 醫(yī)院認(rèn)知失調(diào)對(duì)公立醫(yī)院改革的阻礙原理

“認(rèn)知”本是心理學(xué)名詞，泛指人對(duì)經(jīng)過(guò)大腦中的事物進(jìn)行編碼，進(jìn)而對(duì)事物產(chǎn)生各自不同的評(píng)價(jià)，這種評(píng)價(jià)影響人對(duì)事物所采取的行為。認(rèn)知失調(diào)是費(fèi)斯汀格在1957年提出的，指?jìng)€(gè)體面對(duì)新情景時(shí)，新的認(rèn)知與舊的認(rèn)知相互沖突，需要采取某種方式解決沖突達(dá)到心理平衡[3]。衛(wèi)生政策是政府意志的體現(xiàn)，其具有權(quán)威性和強(qiáng)制性，但當(dāng)這種強(qiáng)制與醫(yī)院利益相沖突時(shí)，就會(huì)淪為表面行為，政府意志只有轉(zhuǎn)化為醫(yī)院認(rèn)知，才能使醫(yī)院行為發(fā)生有效改變。這認(rèn)知心理學(xué)的原理具有一致性，公立醫(yī)院的改革困境正如個(gè)體的心理失調(diào)。

2.1 醫(yī)院認(rèn)知失調(diào)的表現(xiàn)及變遷 現(xiàn)實(shí)中公立醫(yī)院的認(rèn)知失調(diào)主要表現(xiàn)為以下幾方面。一是經(jīng)濟(jì)利益最大化是醫(yī)院的首要目標(biāo)。在這個(gè)被醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層合法化的認(rèn)知指導(dǎo)下，必然會(huì)產(chǎn)生全體醫(yī)務(wù)人員逐利行為。二是醫(yī)院診斷疾病的證據(jù)越多越有利。于是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病過(guò)度醫(yī)療，最終的落腳點(diǎn)依然是看病貴，即使有全民醫(yī)保，解決看病貴的效果依然不明顯。三是醫(yī)院規(guī)模越大越好。規(guī)模擴(kuò)大表現(xiàn)為大醫(yī)院不斷建立分院，使得公立醫(yī)院越大病源越多、越小病源越少，公立醫(yī)院不能在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃內(nèi)進(jìn)行合理分配[4]。當(dāng)公立醫(yī)院改革提出要控費(fèi)、適度診療、適度規(guī)模等要求，與醫(yī)院已經(jīng)建立的認(rèn)知相沖突，醫(yī)院的認(rèn)知失調(diào)即出現(xiàn)。如果醫(yī)院感知到這種不協(xié)調(diào)來(lái)自于外部且無(wú)法控制，醫(yī)院減少不協(xié)調(diào)的壓力會(huì)下降。即醫(yī)院如果認(rèn)為社會(huì)環(huán)境、體制機(jī)制才是不協(xié)調(diào)的主要原因，醫(yī)院即會(huì)缺乏改革的動(dòng)力。另一方面，如果醫(yī)院覺(jué)得現(xiàn)有行為所獲得的經(jīng)濟(jì)利益是一種獎(jiǎng)勵(lì)，而且獎(jiǎng)勵(lì)充分，也會(huì)足以抵消認(rèn)知不協(xié)調(diào)，使不協(xié)調(diào)產(chǎn)生的壓力下降。

醫(yī)院的認(rèn)知失調(diào)隨著社會(huì)變遷，變遷路徑是20世紀(jì)90年代以前，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院公益性和福利性；20世紀(jì)90年代后，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的變遷，公立醫(yī)院進(jìn)入市場(chǎng)，必須不斷經(jīng)營(yíng)，從市場(chǎng)中獲利，與之前的公益性形成一次碰撞，可以稱之為第一次認(rèn)知失調(diào)。2009年，明確要求公立醫(yī)院回歸公益性，而此時(shí)醫(yī)院已經(jīng)形成了要從市場(chǎng)獲利的認(rèn)知和行為，再次出現(xiàn)認(rèn)知失調(diào)。第一次的認(rèn)知失調(diào)以接受新認(rèn)知結(jié)束，經(jīng)過(guò)了痛苦的轉(zhuǎn)型，伴隨著醫(yī)患之間信任逐漸缺失，民眾看病越來(lái)越貴。而此次認(rèn)知失調(diào)的調(diào)整遇到了比第一次失調(diào)更大的阻力，原因在于政府缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，不足以補(bǔ)償醫(yī)院因?yàn)檎咚a(chǎn)生的收入下降。因此，醫(yī)院接受新認(rèn)知會(huì)很艱難。再加上醫(yī)院認(rèn)為這種認(rèn)知不協(xié)調(diào)不是來(lái)源于醫(yī)院內(nèi)部，而是來(lái)源于醫(yī)院外部，其改變的壓力和動(dòng)力會(huì)減少，因此，在此種情況下，無(wú)論是減少不協(xié)調(diào)的認(rèn)知還是增加協(xié)調(diào)的認(rèn)知，都必須帶有一定的條件。

2.2 醫(yī)院認(rèn)知失調(diào)的調(diào)試 醫(yī)院進(jìn)行自我調(diào)試的方式有兩種，一是否認(rèn)新認(rèn)知，另一種是接受新認(rèn)知并取代舊認(rèn)知；在目前的情況下，醫(yī)院所作出的選擇有以下幾點(diǎn)。一是公立醫(yī)院會(huì)通過(guò)增加一致性的認(rèn)知減少失調(diào)感，比如會(huì)認(rèn)為其是在維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，在增加醫(yī)務(wù)人員的收入，所以會(huì)繼續(xù)以往的逐利行為；二是減少選擇感，醫(yī)院讓自己覺(jué)得做出與態(tài)度相矛盾的行為是因?yàn)閯e無(wú)選擇，比如，除了增加醫(yī)院的收入之外，別無(wú)他法。總之，醫(yī)院認(rèn)為否認(rèn)新認(rèn)知更符合其利益，但基于政策的強(qiáng)迫性，醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)被迫順從，但改革的阻力并未減小。

3 化解改革阻力的根本路徑

從認(rèn)知主義的角度分析，醫(yī)院認(rèn)知失調(diào)是改革的根本阻力，化解改革阻力的根本路徑是當(dāng)衛(wèi)生政策試圖改變醫(yī)院行為時(shí)，首先改善醫(yī)院認(rèn)知失調(diào)。而改善醫(yī)院認(rèn)知失調(diào)并非易事，因?yàn)獒t(yī)院認(rèn)為現(xiàn)在的改革是以降低醫(yī)務(wù)人員利益為代價(jià)，所以政府要以政策傾斜作為交換。只有當(dāng)醫(yī)院在改革的認(rèn)知上與政府政策一致之后，改革才能得到最大的支持動(dòng)力，而這些所產(chǎn)生的效用僅靠政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償不夠。但是醫(yī)院已經(jīng)形成了逐利慣性，或者說(shuō)已經(jīng)形成了路徑依賴，而且是惡性的路徑依賴，要改變現(xiàn)有的路徑依賴，需要借助強(qiáng)大的外部效應(yīng)，引入外生變量才能實(shí)現(xiàn)原有路徑的改變，路徑依賴深層次的原因是利益因素[5]。實(shí)現(xiàn)利益最大化是左右醫(yī)院進(jìn)行制度選擇的根本原因，醫(yī)院是選擇既定制度還是放棄原有制度，是視哪一種選擇獲得的預(yù)期收益更高。所以現(xiàn)有的改革措施除非能打破原有的依賴路徑，否則無(wú)法改變醫(yī)院的利益格局。

3.1 醫(yī)院組織認(rèn)知改變 醫(yī)院認(rèn)知改變是打破路徑依賴的方式之一，組織的認(rèn)知改變首先要承認(rèn)原有認(rèn)知存在偏倚；其次要從“院長(zhǎng)——中層領(lǐng)導(dǎo)——員工”各個(gè)階層進(jìn)行認(rèn)知改變，建立新的認(rèn)知。如果要承認(rèn)原有認(rèn)知存在偏倚，需找到現(xiàn)有認(rèn)知才是利益最大化的證據(jù)。政府價(jià)值觀提倡公立醫(yī)院的公益性強(qiáng)調(diào)的是增強(qiáng)其社會(huì)效益，而公立醫(yī)院強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性，兩者所關(guān)注的性質(zhì)不一樣，因此也迫使政府必須加大足夠投入使得醫(yī)院將認(rèn)知放在提升其社會(huì)效益上。

3.2 醫(yī)院各階層人員認(rèn)知改變 醫(yī)院各個(gè)階層的人員要改變其認(rèn)知，并建立新認(rèn)知。首先要改變醫(yī)院院長(zhǎng)的認(rèn)知，醫(yī)院院長(zhǎng)既是政府的代理人，也是醫(yī)院的代理人，或者說(shuō)既是醫(yī)院社會(huì)利益的代表，也是經(jīng)濟(jì)利益的代表，院長(zhǎng)的價(jià)值偏好會(huì)影響醫(yī)院的走向。員工或者醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知改變，也是在基于自身利益不受損害的基礎(chǔ)上進(jìn)行改變，這種利益可以是物質(zhì)激勵(lì)也可以是精神激勵(lì)，物質(zhì)激勵(lì)可以靠政府投入或增加醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值實(shí)現(xiàn)，而精神激勵(lì)更需要靠自身價(jià)值觀的正確樹立和認(rèn)知的重塑完成。

所以化解改革阻力的根本路徑在于“改變醫(yī)院認(rèn)知(院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知)——改變醫(yī)院行為”，這是政策得以有效貫徹的路徑。

[1] 國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)[EB/OL]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm,2009-04-07.

[2] 戴志鑫，劉 源，丁 陶,等.實(shí)施藥品零差價(jià)后的醫(yī)院藥品管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013,20(4)：395-396.

[3] 利昂·費(fèi)斯汀格,著,鄭全全,譯.《認(rèn)知失調(diào)理論》[M].杭州:浙江教育出版社,1999:58-60.

[4] 劉麗華,王 珊,鮑玉榮.我國(guó)大型醫(yī)院床位增長(zhǎng)成因分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011,18(12)：1127-1129.

[5] 趙 莉.路徑依賴與路徑鎖定理論辨析[J].科技進(jìn)步與對(duì)策，2014,31(14)：1-7.

(2014-12-10收稿 2015-04-20修回)

(本文編輯 戴志鑫)

(1.湖北科技學(xué)院醫(yī)藥研究院,咸寧 437100;2.湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,咸寧 437100)

目的 分析公立醫(yī)院改革困境。方法 采用認(rèn)知主義理論分析中國(guó)公立醫(yī)院改革的阻力。結(jié)果 阻力的根源在于公立醫(yī)院認(rèn)知失調(diào)，衛(wèi)生政策并不能直接改變醫(yī)院不良行為，存在醫(yī)院認(rèn)知這一重要的中介變量。結(jié)論 解除公立醫(yī)院改革困境的根本路徑是通過(guò)改變醫(yī)院認(rèn)知來(lái)改變醫(yī)院行為。

公立醫(yī)院;改革;認(rèn)知主義

Analysis of Dilemma of Public Hospital Reform Base on Cognitive Theory

CHEN Xiao1, XIONG Chang-e2*

(1.Institute of Medicine, Hubei University of Science and Technology, Xianning 437100;2.College of Basic Medicine, Hubei University of Science and Technology, Xianning 437100)

Objective To analyze the resistance of public hospital reform. Methods Cognitive theory was used to analyze the resistance of public hospital reform. Results Root resistance is cognitive dissonance of public hospital. Health policy cannot change hospital unreasonable behavior directly. The important mediating variable is hospital cognitive. Conclusion Basic measure to solve the difficulty of public hospital reform is to change hospital behavior by change hospital cognitive.

public hospital; reform; cognitive

湖北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生政策項(xiàng)目(ZC2012-10)；咸寧市科技局項(xiàng)目(XNKJ-1209)；湖北科技學(xué)院人文哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重大項(xiàng)目(kyzx03)

陳 曉，男，碩士，講師;電話：13997529718

熊昌娥，E-mail:xche77@163.com

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0304-03