★ 陳鳳彩 劉楊 鄭曙光 (貴陽中醫(yī)學院 貴陽550002)
人體當中正常津液停則為水,聚則為痰飲,治療痰飲原則應該遵循散霧霾消陰翳,還人體原有之清凈,換言之,要“通其氣,去其形”。
古典醫(yī)籍《素問·奇病論》[1-2]所云:“治之以蘭,除陳氣也。”此之陳氣,當理解為有形之物?!端貑枴乎蝉氛摗芬嗾撌觥叭ネ痍惽s,微動四極……開鬼門,潔凈府……五陽已布,疏滌五藏……”。所謂“去宛陳莝”,即去其形也。所謂“五陽已布”,即通五臟之氣也??梢姡缭谏瞎胖畷r,老祖宗就已經明示后代治病當去其陳腐,通其五臟之陽。其實,去其陳腐也就是去其形,通五臟之陽也就是通其氣。
張仲景在《金匱要略》[3]中將痰飲分而為四:痰飲,溢飲,懸飲,支飲。仲景提出的“溫藥和之”四字,前者言治療用藥,后者言治療法則,是痰飲病的基本法則。前為方后為法,歷代醫(yī)家對仲景此治療痰飲基本治則,亦眾說紛紜。
近現(xiàn)代名醫(yī)岳美中老師論曰:“仲景云:病痰飲者,當以溫藥和之。但事實上溫藥和之,只適用于脾腎陽虛,水停腸胃之痰飲,并非治一切痰飲的原則”。而所為之“溫藥”,作者認為不能局限性地認為是溫補之藥,并認為此法只適用于脾腎陽虛所致水停腸胃之痰飲。而仲景所云“溫藥和之”四字,作者認為則深有其義。溫,乃振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道之義。和,指溫之不宜太過,應以“和”為原則,達到陰平陽秘,而不僅僅只是溫補的意思,還包含著行、消、開、導。行者,行其氣;消者,消其形;開者,開鬼門;導者,導邪從凈府出??偠灾?,就是為其有形之邪尋找出路,從人體當中驅逐出去,從而使人體之氣之通行掃除障礙。尤在涇《金匱翼》[4]痰飲統(tǒng)論中曾提到:“故知飲之為病,在人最多。善治者,以宣通其氣脈為先,則飲無所凝滯。所以治痰飲者,當以溫藥和之;蓋人之氣血,得溫則宣流也。及結而成堅癖,則兼以消痰破飲之劑攻之”。故尤在徑治療痰飲之法則一言以蔽之亦是消其痰飲,宣通其氣。因此,作者以為,痰飲的治療大法應為:“通其氣,去其形”。
津停則為水,水聚則為飲。因此,痰飲實質上是無形之氣化為有形之水,停聚在人體的四肢百骸以及五臟六腑。在治療痰飲上,應該“通其氣,去其形”,此以結胸證為例論之。
3.1 結胸之病機 結胸證為實結,若熱與痰互結則為熱實結胸;若寒與痰互結則為寒實結胸。胃陽素盛者感受寒熱之邪,若內陷之,則從熱化。胃陽不盛者則從寒化。此即《傷寒論》“病發(fā)于陽……熱入因作結胸”也。
3.2 結胸之病因 結胸之病因林林種種,若情志不舒,肝氣郁結后橫逆犯胃,胃失和降致呃逆,胃脘脹滿;氣滯則水氣不化,經久化熱成痰,痰熱互結,阻于心下胃脘則疼痛,則形成結胸證。
若痰熱為病結于胸隔之間,可致氣升降失權,癥見胸隔滿悶,胃院痛按之則痛;設若痰熱流竄于肝膽,致肝失疏泄,痰火內聚,滯于脈絡,而見脅痛、膽脹。此皆為痰熱為患也。而脅肋脹滿,為肝氣不疏泄,治療當針對其根本原因,以祛除有形實邪為治則,切不可單一用疏肝理氣之法。因此,在治療之時當氣與形并治。
3.3 小陷胸湯 小陷胸湯乃張仲景《傷寒論·辯太陽病脈證并治》[5]方,原文為“小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。"按之則痛,可知其為實證。脈象浮為在外,滑為有痰有熱,雖痰熱交雜在里,但欲從胸中旋轉而出,由胸膈而出于肌腠。陷胸者,陷下結于胸院之邪也。正如成無己所說:“結胸為高邪,陷下以平之,故治結胸曰陷胸湯。
其組成僅瓜蔞實、黃連、半夏3味藥,用以治療失治誤治后痰熱互結于心下之小結胸證。
小陷胸湯:黃連,半夏,瓜蔞實
張志聰[6]對半夏的論述:“半夏生當夏半,白色味辛,察陽明燥金之氣化。主治傷寒寒熱者,辛以散之也。陽明胃絡上通于心,胃絡不通于心,則心下堅。胸者,肺之部,陽明金氣上合于肺……半夏色白屬金,主宣達陽明之氣,故皆治之?!标柮髡撸瑸樽汴柮魑附浥c手陽明大腸經二經是也。肺與大腸相表里,孫思邈注《華佗神方》日:“肺與大腸相表里,肺疾則大腸之力不足,故便不暢,或便后失力。上無感,下不應也。若大腸過疾,則肺之鼓動力受阻,故氣常不舒,或增咳嗽。干不強,枝亦弱也。既大腸與肺相為表里,又胸者為肺之部,故陽明之氣從大腸一直上通于肺。故半夏之察陽明燥金之氣化,自可辛散從大腸一直到肺之寒熱結,達陽明之氣而解胸。
張志聰對黃連的論述:“腸澼者,火熱內乘于陰。夫熱淫于內,薄為腸澼,此熱傷陰分也。腹痛下痢者,風寒暑濕之邪傷其經脈,不能從肌腠而外出,則下行腸胃,致有腸痛下痢之證。黃連瀉火熱而養(yǎng)陰,故治腸澼腹痛下痢。”陽明胃絡上通于心,胃絡不通于心,則心火不能向下普照大地,故而結于心下與水氣互結。黃連善于導心火下行,使之不與水氣夾雜,從二腸中排泄而出。
瓜蔞實:謂降在上之火熱下泄,治煩滿大熱,此實之功能。栝萎實清絡脈之邪,從上而下。
宋《太平圣惠方》將“小”字詮釋為小陷胸湯“功雖不峻,亦能突圍而入”。蓋胸中為太陽之里,陽明之表,其窒塞先因氣之不通,而化成熱;再因痰所致,必令氣通痰去而窒塞自通矣。太陽膀胱寒水之氣不行于肌表,而內結在胸脅,則無形之寒水之氣,遂結為有形之水矣。經陽明燥金之氣燥化,逐漸化熱成結。心下與胸中為陽明之所主,胃絡上通于心。因此,小結胸病,正在心下,即鳩尾的位置。
《傷寒論》云:“……但結胸無大熱者,此為水結在胸脅也”。仲景用“水結”二字,畫龍點睛地補述了結胸的主要病因——痰。方中黃連清熱,半夏驅除痰,瓜萎實開結。
小陷胸湯為清熱滌痰之劑,方中味辛之半夏配味苦之黃連,為張仲景辛開苦降常用藥對,辛開苦降以調暢氣機。瓜萎實為行氣之品,又有通腑泄?jié)嶂А?/p>
現(xiàn)代人認為用藥配伍中,符合君臣佐使就是應該按照君臣佐使來排列藥物的劑量大小。其實并不然,君臣佐使出處《神農本草經》[7]:“上藥一百二十種為君,主養(yǎng)命;中藥一百二十種為臣,主養(yǎng)性;下藥一百二十種為佐使,主治病;用藥須合君臣佐使?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f:“主藥之謂君,佐君之謂臣,應臣之謂使。”
君臣佐使,不一定是指方中具體的藥味以及其用量大小,而是理法方藥的結構的一種描述,是一種格局,“方之有解,始于成無己”,成無己之前,《神農本草經》就已提出君臣佐使,直到宋代以前,都不對方子解具體的君臣佐使藥味,因為君臣佐使只是方子結構,而不是對應具體藥味。
君臣佐使必然與癥狀配合,在辨證之時,必然要判斷此結胸證痰與熱之孰輕孰重。小陷胸湯原方:黃連一兩,半夏半升,瓜萎實大者一枚,但并不能斷定黃連為君,半夏為臣,瓜蔞為佐使藥。又如當歸補血湯中,當歸雖然為君藥,但其用量并不是最大的。而是黃芪為最大的用量,因為血生起來后當以氣運。因方主要目的是為了補血,因此名曰當歸補血湯,而不是黃芪補血湯。
總之,痰飲的治療總法不外乎為“去其有形之物,通其無形之氣”。人身作為一個有機的整體,痰飲病變的發(fā)生轉變與氣和形有著莫大的聯(lián)系,若要全面地認識以及治療痰飲,必定要掌握無形之氣化為有形之水的轉變,從而在理法方藥上自成一體,了如指掌,運用自如,從而避免走入死胡同而不能自拔,害人害己。
[1]王 冰.黃帝內經素問[M].上海:上海人民出版社,2005:290-295.
[2]張志聰.黃帝內經素問集注[M].北京:北京文藝出版社,2007:75-78.
[3]范永升.金匱要略[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1956:151-175.
[4]陳修園.醫(yī)學全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2010:237-244.
[5]梅國強,傷寒論講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:137.
[6]張志聰.醫(yī)學全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:1 149.
[7]周潤庵.本經疏要[M].北京:學苑出版社,2009:81.