陳淑勤，程 曄，張春梁

(福建醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，福建 福州350108)

病理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)課，是醫(yī)學(xué)教育的主要課程。病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)不僅可以加深對(duì)理論知識(shí)的理解，對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)也是至關(guān)重要的。觀察切片和大體標(biāo)本是病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課的最主要內(nèi)容。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是，教師先簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)與本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容相關(guān)的理論課知識(shí)，然后講解切片的鏡下形態(tài)，由學(xué)生觀察，教師巡回指導(dǎo)，但只能是一對(duì)一模式，鏡下典型圖像無(wú)法實(shí)時(shí)傳遞給全班同學(xué)共享，導(dǎo)致要花大量時(shí)間重復(fù)解答相同或相似的問(wèn)題，費(fèi)時(shí)費(fèi)力;結(jié)束切片觀察后，學(xué)生先熟悉大體標(biāo)本10～15分鐘，而后教師開(kāi)始講解，并適當(dāng)聯(lián)系臨床講述疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及轉(zhuǎn)歸等。有限的標(biāo)本資源和課堂時(shí)間決定了學(xué)生難以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)疾病有整體清晰的認(rèn)識(shí)。這種教學(xué)模式仍然是以教師為主導(dǎo)，學(xué)生只能被動(dòng)接受，無(wú)法充分發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性。此外，教學(xué)內(nèi)容的局限、教學(xué)手段的單一也易于讓學(xué)生感覺(jué)枯燥乏味，失去學(xué)習(xí)興趣，不利于他們分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)［1］。為了改變此種教學(xué)狀況，我系從多方面入手，打造多元化的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)模式并不斷實(shí)踐和改進(jìn)，取得了較好的效果。

一、顯微數(shù)碼互動(dòng)系統(tǒng)的使用促進(jìn)了師生互動(dòng)，提高了教學(xué)效率

依托我?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)院形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心建立的Motic顯微數(shù)碼互動(dòng)系統(tǒng)平臺(tái)，病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)徹底改變了傳統(tǒng)的教學(xué)方式。目前已建立了5個(gè)顯微數(shù)碼互動(dòng)實(shí)驗(yàn)室，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室包含教師端計(jì)算機(jī)1臺(tái)、數(shù)碼顯微鏡1臺(tái)，學(xué)生端數(shù)碼顯微鏡32臺(tái)以及軟件系統(tǒng)，后者包括顯微互動(dòng)軟件、顯微圖像處理軟件、顯微圖像分析軟件和語(yǔ)言對(duì)話系統(tǒng)等。在課堂上，學(xué)生可以將鏡下圖像真實(shí)呈現(xiàn)于電腦屏幕，便于實(shí)時(shí)繪圖和相互間的討論;教師也可以通過(guò)講臺(tái)上的電腦顯示器全面觀察每一名學(xué)生的鏡下圖像，及時(shí)了解學(xué)生掌握知識(shí)的情況，隨時(shí)截取學(xué)生或教師鏡下典型圖像投影于大屏幕上，便于集體分析和講解;此外，教師還可以通過(guò)控制學(xué)生的電腦顯示器，對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)別講解和輔導(dǎo)。學(xué)生可以利用顯微鏡下的光標(biāo)指針直接標(biāo)記圖像中不能識(shí)別的某一細(xì)胞或組織，通過(guò)語(yǔ)音系統(tǒng)直接向教師提問(wèn)，教師也可以就一些需要重點(diǎn)掌握的結(jié)構(gòu)以問(wèn)的形式引起學(xué)生的注意，加強(qiáng)學(xué)生的理解和記憶［2-3］。對(duì)于那些結(jié)構(gòu)相似、容易混淆的鏡下圖像，教師可利用顯微數(shù)碼系統(tǒng)拍照儲(chǔ)存，并且迅速地將不同病變的典型結(jié)構(gòu)集中在同一個(gè)屏幕進(jìn)行比較，學(xué)生可輕易地發(fā)現(xiàn)其中的異同點(diǎn)。例如大葉性肺炎灰色肝樣變期和小葉性肺炎，二者均有肺部實(shí)變，但前者范圍廣，幾乎累及整個(gè)肺大葉，肺泡腔以纖維素滲出為主，而后者呈灶性分布，肺泡腔以膿液滲出為主。通過(guò)直觀的比較，即時(shí)解答學(xué)生心中的困惑。顯微數(shù)碼互動(dòng)系統(tǒng)的使用加強(qiáng)了師生間的互動(dòng)交流，優(yōu)化了教學(xué)資源，提高了教學(xué)效率。目前這套系統(tǒng)已在五年制、七年制和海外臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生中試運(yùn)行了3年，學(xué)生普遍反映這套系統(tǒng)使教學(xué)更加直觀、開(kāi)放，自己學(xué)習(xí)病理學(xué)的興趣更濃了。

二、案例討論式教學(xué)法的引入，促進(jìn)了臨床思維和應(yīng)用知識(shí)能力的發(fā)展

病理學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，實(shí)驗(yàn)課的目的是通過(guò)對(duì)疾病的形態(tài)學(xué)觀察，加深對(duì)疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，為今后臨床課程的學(xué)習(xí)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。為了提高學(xué)生綜合應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)和病理學(xué)知識(shí)分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，由我系教師參與的新編實(shí)驗(yàn)教材中，每個(gè)章節(jié)均精選了與本章節(jié)內(nèi)容相對(duì)應(yīng)的、符合學(xué)生知識(shí)能力又略有提高的臨床案例作為病例討論的內(nèi)容。這些案例均為臨床真實(shí)死亡病例，部分來(lái)源于我系承接的尸體解剖案例。每例均有主訴、病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、尸檢摘要等，并附相關(guān)討論題，問(wèn)題涵蓋教學(xué)大綱所涉及的重要知識(shí)點(diǎn)，主要是要求學(xué)生寫(xiě)出病理診斷、死亡原因，根據(jù)病變發(fā)展解釋患者出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)等，最終的診斷結(jié)果都是明確而非模棱兩可的。教學(xué)常規(guī)選擇炎癥、腫瘤、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)這四個(gè)章節(jié)的案例作為學(xué)生課堂討論的內(nèi)容，其余的供學(xué)生課后自學(xué)。例如炎癥章節(jié)，講的是一患兒因中耳炎未及時(shí)治療，炎癥破壞骨質(zhì)，蔓延擴(kuò)散波及腦顳葉，引起腦膿腫，最終因腦疝而死亡的病例。學(xué)生通過(guò)這個(gè)案例能更深刻地認(rèn)識(shí)炎癥的基本病理變化、類型、擴(kuò)散途徑以及結(jié)局等。教師一般提前一周布置案例，讓學(xué)生先熟悉并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，而后課堂上分組討論，各組選派代表整合本組意見(jiàn)，匯報(bào)診斷結(jié)論和支撐依據(jù)，教師根據(jù)各組發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)病例的發(fā)生發(fā)展全過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)的講解。討論結(jié)束后要求學(xué)生下節(jié)課提交書(shū)面報(bào)告以加深印象。案例教學(xué)調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)了他們臨床思維能力和綜合應(yīng)用知識(shí)的能力，也促使教師加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)知識(shí)和技能，拓展多學(xué)科知識(shí)，完善自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。

三、數(shù)字切片的使用拓展了教學(xué)內(nèi)容，打破了時(shí)空限制

圖像教學(xué)是病理實(shí)驗(yàn)課最主要的手段。常規(guī)HE切片是將切成約4μm厚度的組織襯覆在玻璃片上制成的，制作過(guò)程較繁瑣，且易碎、易掉色等，需要及時(shí)更新和補(bǔ)充，既耗時(shí)又耗力。為了適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的需要，我系將幾十年來(lái)積累下來(lái)的百余種典型切片掃描制作成數(shù)字切片，先行在臨床病理方向?qū)W生中投入使用。數(shù)字切片包含原玻璃切片的全部信息，利用專用圖像瀏覽軟件，先在低倍鏡下全視野觀察圖像，再通過(guò)鼠標(biāo)操作選擇任一感興趣的位置在電腦上進(jìn)行放大和縮小，如同在顯微鏡上的放大和縮小一樣，且分辨率高，圖像清晰，不會(huì)產(chǎn)生圖像信息失真的現(xiàn)象［4］。數(shù)字切片極大地豐富了教學(xué)內(nèi)涵，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，是一種全新的教學(xué)模式，它較傳統(tǒng)的教學(xué)模式有著不可比擬的優(yōu)越性:(1)一次掃描，永久使用，避免了常規(guī)切片因損耗而短缺的現(xiàn)象，尤其是一些少見(jiàn)罕見(jiàn)的典型病例如風(fēng)濕性心肌炎，腸傷寒等更是如此;(2)教學(xué)內(nèi)容統(tǒng)一，避免了常規(guī)切片因人為因素造成的組織差異，保證了教學(xué)質(zhì)量的一致性;(3)減輕了教輔人員的工作量，避免了課前準(zhǔn)備教學(xué)切片的重復(fù)性勞動(dòng);(4)延伸了學(xué)習(xí)的時(shí)間和空間。制作好的數(shù)字切片可上傳網(wǎng)絡(luò)，學(xué)生只需一臺(tái)電腦，無(wú)需顯微鏡，即可隨時(shí)隨地實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)讀片［5］。先行試用的學(xué)生反響熱烈，普遍反映學(xué)習(xí)興趣更濃了。為了拓展教學(xué)內(nèi)容，我們還從附屬醫(yī)院病理科收集臨床病理診斷中重要而常見(jiàn)的典型病例制作成數(shù)字切片，充實(shí)數(shù)字切片庫(kù)，并將實(shí)驗(yàn)室的大體標(biāo)本制作成具有3D效果的圖片，建立數(shù)字標(biāo)本庫(kù)，以進(jìn)一步豐富教學(xué)資源。

四、借助課程中心平臺(tái)和生命形態(tài)科學(xué)館建設(shè)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源共享

依托學(xué)校課程中心平臺(tái)，將教學(xué)大綱、課件、教案、講稿、思考題、模擬試卷等上傳校園網(wǎng)，供學(xué)生課后學(xué)習(xí)，學(xué)生也可將學(xué)習(xí)中的疑問(wèn)留言，教師定期解答;為配合教務(wù)處網(wǎng)絡(luò)題庫(kù)和考試系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，我們按照理論課每學(xué)時(shí)16～18道的題量，根據(jù)試題難度、信度、區(qū)分度等多項(xiàng)教育測(cè)量學(xué)指標(biāo)挑選合適的試題組成題庫(kù)上傳課程中心平臺(tái)并設(shè)置權(quán)限。題庫(kù)建設(shè)是適應(yīng)教考分離需要、檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的重要舉措，隨著學(xué)科發(fā)展和教材更新，題庫(kù)的動(dòng)態(tài)更新工作尚需加強(qiáng)。我系病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課現(xiàn)配備兩個(gè)標(biāo)本室，每個(gè)標(biāo)本室僅陳列100個(gè)左右常見(jiàn)病的大標(biāo)本，課堂教學(xué)素材比較有限。為了彌補(bǔ)不足，適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的需要，我系積極參與生命形態(tài)科學(xué)館病理陳列室的建設(shè)，精心挑選了我系建校以來(lái)收集的典型大體標(biāo)本500多具，這些標(biāo)本幾乎涵蓋了全身所有系統(tǒng)各臟器的常見(jiàn)病種，按系統(tǒng)分類擺放在不銹鋼陳列柜中;為了便于參觀的同學(xué)更好地理解知識(shí)點(diǎn)，制作了標(biāo)有中英文對(duì)照診斷的卡片放置在標(biāo)本旁，供同學(xué)們理解和記憶。病理陳列室的開(kāi)放豐富了教學(xué)實(shí)踐的素材，也有利于學(xué)生掌握必要的專業(yè)英語(yǔ)詞匯。總之，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后走上臨床崗位，面對(duì)的是林林總總的疾病，求學(xué)期間接觸盡可能多的病種，從觀察它們的形態(tài)學(xué)變化入手來(lái)探究疾病與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，將為后續(xù)的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

五、開(kāi)設(shè)第二課堂，增加實(shí)踐機(jī)會(huì)

病理學(xué)內(nèi)容繁雜，受學(xué)時(shí)限制，教師只能在課堂上講授教學(xué)大綱要求的有限的內(nèi)容。為了補(bǔ)充和延伸第一課堂的教學(xué)，我們積極創(chuàng)設(shè)條件，開(kāi)展第二課堂活動(dòng)。(1)擔(dān)任大創(chuàng)學(xué)生的導(dǎo)師，為他們提供科研平臺(tái)，在課題申請(qǐng)、實(shí)驗(yàn)實(shí)施、論文撰寫(xiě)等過(guò)程中均予以細(xì)心指導(dǎo);(2)組織學(xué)有余力的學(xué)生參觀我系病理外檢診斷室和附屬醫(yī)院病理科，讓他們了解病理診斷的基本環(huán)節(jié)，在帶教老師的指導(dǎo)下參與病理標(biāo)本的接收、取材、組織包埋、切片、染色等過(guò)程，一些不涉及醫(yī)療和法律糾紛的臨床病理尸體解剖也可組織學(xué)生分組觀摩;許多學(xué)生在實(shí)踐中深刻體會(huì)到病理診斷不是簡(jiǎn)單地看看切片，而是需要廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)做支撐，因此更增添了學(xué)習(xí)的責(zé)任感和使命感;(3)開(kāi)展專題講座，內(nèi)容涵蓋病理實(shí)驗(yàn)技術(shù)、臨床病理診斷、最新科研動(dòng)態(tài)等知識(shí)。第二課堂的開(kāi)展克服了課內(nèi)教學(xué)內(nèi)容的單一局限性，拓展了知識(shí)來(lái)源渠道，為學(xué)生提供了更加自由發(fā)揮的空間，培養(yǎng)了他們的實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維能力。學(xué)生不僅加深了對(duì)病理理論知識(shí)的理解，也更深刻感受到了病理學(xué)在臨床醫(yī)療和科學(xué)研究中的重要性，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自覺(jué)性更強(qiáng)了。教師和實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員在帶教過(guò)程中常常被學(xué)生勤奮好學(xué)、積極向上的精神所鼓舞，愿意投入更多的時(shí)間和精力提升自身素質(zhì)，不斷豐富教學(xué)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。

此外，要積極引入雙語(yǔ)教學(xué)，一些基本的、重要的專業(yè)詞匯在課件中應(yīng)進(jìn)行中英文標(biāo)注;課堂上也可提供一些與實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容相關(guān)的英文材料給學(xué)生閱讀，課堂采用英文提問(wèn)，讓學(xué)生逐漸熟悉病理專業(yè)術(shù)語(yǔ)，提高外文原版教材和外文文獻(xiàn)的閱讀能力。在探索和實(shí)踐多元化病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式的過(guò)程中，我系重視保留和發(fā)揮傳統(tǒng)教學(xué)模式的一些優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生顯微鏡觀察基本功的訓(xùn)練以適應(yīng)未來(lái)對(duì)病理診斷人才的要求，強(qiáng)調(diào)對(duì)前期解剖學(xué)、組織學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的復(fù)習(xí)，促使學(xué)生更透徹理解和熟練掌握病理學(xué)相關(guān)知識(shí);在實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”，把更多的實(shí)驗(yàn)課時(shí)間留給學(xué)生自主學(xué)習(xí)，教師主要起指導(dǎo)作用。

我系充分利用現(xiàn)有資源，在上述五個(gè)方面不斷改進(jìn)教學(xué)手段和教學(xué)方法，在實(shí)踐中逐漸建立起了多元化的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，活躍了學(xué)生思維，提高了教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)了高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

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