班正鋒 零興勤 梁 華 王啟俊 彭兗萊

(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530001，E－mail:21571731@qq.com)

全麻下高頻電刀行扁桃體切除術(shù)，具有術(shù)中出血少、損傷小，術(shù)后反應(yīng)較輕、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點而在基層醫(yī)院廣泛開展。常規(guī)的扁桃體電切術(shù)是采用高頻電刀自扁桃體上極往下極切除，但由于扁桃體上極較深在，單獨使用高頻電刀暴露上極較困難，且分離到深部后視野不清容易引起周圍組織損傷及大出血等嚴重并發(fā)癥。我科2012 年1 月至2015 年5 月應(yīng)用高頻電刀切除扁桃體時采用自扁桃體下極往上切除術(shù)式，不需刻意分離上極，目前臨床對這兩種術(shù)式的臨床效果差異的評價未見有報告，本文對比這兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 132 例需行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)患者，男71 例，女61 例;年齡4 ～57 歲，平均19 歲。入組標準［1］:(1)慢性扁桃體炎，每年急性發(fā)作4 次以上，或扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸、發(fā)聲以及導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者;(2)病灶性扁桃體炎。排除標準:術(shù)前2 周有扁桃體急性發(fā)作病史以及曾患扁桃體周圍膿腫或并發(fā)心臟、腎臟等全身系統(tǒng)疾病患者，合并有其他全身系統(tǒng)疾病患者亦除外。主要臨床表現(xiàn):反復(fù)咽痛、咽干、咽異物感、發(fā)熱等，扁桃體過度肥大者可引起呼吸困難、吞咽困難、言語含糊不清或睡眠打鼾。檢查:扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，黏膜呈暗紅色，擠壓腭舌弓扁桃體隱窩口可見黃、白色干酪樣點狀物溢出，扁桃體Ⅱ°或Ⅲ°腫大，病灶性扁桃體炎則以Ⅰ°腫大或包埋型者多見。采用擲硬幣法將132 例隨機分為兩組，其中對照組67 例，男34 例，女33 例，年齡4 ～53 歲，平均17.9 歲，病程4 個月至38 年，扁桃體Ⅰ°腫大12 例，Ⅱ～Ⅲ°腫大55例，均采用自扁桃體上極往下極切除術(shù)式;觀察組65 例，男37 例，女28 例，年齡6 ～57 歲，平均20.8 歲，病程6 個月至42 年，扁桃體Ⅰ°腫大14 例，Ⅱ～Ⅲ°腫大51 例，均采用自扁桃體下極往上極切除術(shù)式。兩組在性別、年齡、病程、扁桃體肥大程度等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一術(shù)者全程采用高頻電刀電凝模式(輸出功率18 W)切除雙側(cè)扁桃體。全部病例采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，Davis 開口器暴露雙側(cè)扁桃體。兩組患者在切除過程遇有出血，即用高頻電刀電凝進行止血。

1.2.1 對照組:采用自扁桃體上極往下極切除術(shù)式。以扁桃體鉗鉗夾扁桃體上極并向內(nèi)牽拉，沿腭舌弓游離緣外側(cè)2 mm 自上而下切開黏膜，暴露扁桃體被膜，分離并暴露扁桃體上極，組織鉗夾扁桃體上極，沿扁桃體被膜繼續(xù)切除至扁桃體下極，至完整切除。

1.2.2 觀察組:采用自扁桃體下極往上極切除術(shù)式。以扁桃體鉗鉗夾扁桃體上極并向內(nèi)牽拉，沿腭舌弓游離緣外側(cè)2 mm 自上而下切開黏膜，暴露扁桃體被膜，鉗夾扁桃體下極并向外上牽拉暴露扁桃體下極與咽側(cè)邊界，切開扁桃體下極與咽側(cè)邊界至扁桃體下極被膜下，繼續(xù)在被膜與周圍間隙內(nèi)向上進行切割至扁桃體完整切除。

1.2.3 術(shù)后處理:兩組術(shù)后給予靜脈使用抗生素預(yù)防感染2 d，同時給予復(fù)方硼砂溶液漱口保持口腔清潔。

1.3 評價指標 (1)對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間。術(shù)中出血量以切除雙側(cè)扁桃體后吸引器內(nèi)的血量，扣除沖洗所用的生理鹽水量。手術(shù)時間為術(shù)中記錄切除雙側(cè)扁桃體所需的時間(包括切除扁桃體時間和止血時間)。(2)分別于手術(shù)前1 d 及手術(shù)后24 h，抽取靜脈血5 ml 注入預(yù)冷的塑料試管中，以3 000 r/min 離心10 min后分離血清，用于檢測血清C－反應(yīng)蛋白(C－reactive protein，CRP)。檢測采用免疫比濁法，試劑盒采用上海執(zhí)誠生物股份有限公司生化試劑，在Beckman DU－640蛋白質(zhì)分析儀上進行測定。(3)記錄患者術(shù)后疼痛時間及扁桃體術(shù)窩白膜情況，患者術(shù)后2 周回院復(fù)診，詢問術(shù)后有無出血、感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以表示，采用t 檢驗進行組間比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及血清CRP 水平比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于對照組(P ＜0.05)，兩組手術(shù)前后血清CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 術(shù)中出血量、手術(shù)時間及血清CRP 水平對比

表1 術(shù)中出血量、手術(shù)時間及血清CRP 水平對比

組別 n 術(shù)中(出ml血)量手(術(shù)mi時n)間 術(shù)(m前g/CLR)P術(shù)后(m 24 g /hL )C RP對照組67 6.3±2.8 30.3±5.8 3.2±0.7 7.7±2.5觀察組 65 5.5±2.0 27.3±4.7 3.1±0.8 8.2±2.7 t 值 1.987 3.324 0.696 －1.111 P 值0.049 0.001 0.488 1.269

2.2 兩組術(shù)后疼痛時間和術(shù)后出血發(fā)生率比較 術(shù)后疼痛時間對照組為(70.12±1.27)h，觀察組為(68.49±0.55)h，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.857，P=0.394);對照組術(shù)后并發(fā)出血6 例(8.96%)，觀察組術(shù)后無出血患者，兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.209，P=0.040)。兩組患者均于術(shù)后24 h 扁桃體窩形成白膜，術(shù)后5 ～6 d 開始脫落。兩組患者均未并發(fā)術(shù)后感染等并發(fā)癥。

3 討 論

高頻電刀電凝模式臨床上應(yīng)用于扁桃體切除已有多年，較傳統(tǒng)常規(guī)剝離術(shù)式具有操作簡單方便、視野干凈清楚、速度快、出血少等特點［2］，但在臨床中發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)術(shù)式(自扁桃體上極往下極切除術(shù)式)對包埋型扁桃體切除時術(shù)中出血較多，手術(shù)時間較長［1］，而臨床上包埋型扁桃體占相當大比例，因扁桃體生長方式不同對高頻電刀的使用有影響，這可能是因為包埋型扁桃體大部分組織包埋在深部，采用自上極往下極切除的手術(shù)方式時暴露較困難，而高頻電刀的有效使用是以良好的暴露為前提的，因此在這類扁桃體的切除過程中往往因視野較深在而易損傷深部組織，如咽縮肌甚至異位頸內(nèi)動脈等引起大出血及花費更長的手術(shù)時間。我科采用自扁桃體下極往上極切除的術(shù)式不需刻意分離上極，術(shù)中出血量明顯減少，并且明顯縮短了手術(shù)時間，原因有以下幾點:(1)采用自扁桃體上極往下極分離時，當分離至下極時往往由于開口器暴露該位置效果欠佳并受舌根及已切下的扁桃體部分擋住視野，切除下極時容易損傷深部的咽縮肌及咽升動脈、舌背動脈等營養(yǎng)血管，引起術(shù)中出血量多，進行止血的同時增加了手術(shù)時間。而采用自扁桃體下極往上極切除術(shù)式時，因?qū)⒈馓殷w向外上牽拉后利于術(shù)者認清扁桃體下極界限，避免損傷下極深部的組織及血管，及時發(fā)現(xiàn)出血點并予以徹底止血，從而有效地減少術(shù)中出血。(2)采用傳統(tǒng)術(shù)式行扁桃體切除尤其是包埋型扁桃體時不易分離出上極，此時需借助有經(jīng)驗的助手協(xié)助將扁桃體往內(nèi)牽拉，甚至使用其他手術(shù)器械才能尋找到被膜并將上極分離出來，因此容易過多損傷周圍組織導(dǎo)致手術(shù)時間延長及引起出血;采用自下極往上切除術(shù)式時扁桃體下極位置相對較表淺，容易分離并可以清楚的暴露被膜，分離出下極后可很快沿著扁桃體周圍隙向上分離，扁桃體上極自然而然的分離出來，無需刻意分離上極從而節(jié)省了時間，視野清楚不易損傷深部組織而引起出血，無需助手也可獨立完成手術(shù)。

研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)導(dǎo)致機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小有關(guān)。Fornara 等［3］認為CRP、白細胞介素－6 可作為評價手術(shù)創(chuàng)傷的指標。CRP 是一種由肝細胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白，在正常人體內(nèi)的濃度很低(0.07 ～5.00 mg/L)，在炎癥和組織損傷時均可升高，在機體受手術(shù)創(chuàng)傷后6 ～8 h 就可升高，48 h 即可達峰值，可急劇升高幾百至上千倍，且與炎癥反應(yīng)或組織創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，組織損傷越多血漿CRP 值越高，其變化不受患者的個體差異、機體狀態(tài)和治療藥物的影響，用于評價組織壞死與損傷有重要價值［4］，其水平的增高可能是與創(chuàng)傷后炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)肝細胞合成和釋放有關(guān)，是更敏感、更實用的損傷或炎癥的指標［5］。因此臨床常將CRP 作為急性炎癥、組織急性創(chuàng)傷預(yù)后預(yù)測的一種敏感指標。CRP 目前已被公認為靈敏的炎癥和組織損傷的指標，能客觀地、綜合地反映手術(shù)的損傷程度，是評價手術(shù)對機體損傷的準確的量化指標［6－7］。本文結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)前后CRP 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，表明兩種術(shù)式對機體損傷無明顯差別。扁桃體切除手術(shù)的效果與術(shù)者的經(jīng)驗以及所使用的手術(shù)器械有關(guān)，熟練掌握傳統(tǒng)剝離方法及熟悉解剖的手術(shù)者在采用高頻電刀并且選擇合適的手術(shù)方式時往往能收到事半功倍的效果。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用高頻電刀切除扁桃體時采用自扁桃體下極往上切除術(shù)式能夠有效減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生，是扁桃體電切術(shù)一種更安全有效的手術(shù)方式。

［1］ 黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等.實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:323－325.

［2］ 江 濤，舒繼紅，蔣成義，等.扁桃體剝離術(shù)與電切術(shù)的臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28(6):420－421.

［3］ Fornara P，Doehn C，Seyfarth M，et al.Why is urological laparoscopy minimally invasive?［J］.Eur Urol，2000，37(3):241－250.

［4］ 于方治.C 反應(yīng)蛋白與心血管疾病［J］.上海醫(yī)學檢驗雜志，1999，14(5):264－265.

［5］ 李 磊.創(chuàng)傷后的免疫抑制［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1995，11(5):299－301.

［6］ Rahr HB.Bendix J，Ahlburg P.Coagulation，inflammatory，and stress responses in a randomized comparison of open and laparoscopic repair of recurrent inguinal hemia［J］.Surg Endosc，2006，20(3):472－488.

［7］ Joris J，Cigarini I，Legrand M，et al.Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy［J］.Br J Anaesth，1992，69(4):341－345.