陳藝飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，南寧市 530021，E－mail:33617415@qq.com)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)高層次臨床醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。其培訓(xùn)的對象是醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的臨床醫(yī)生，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前(醫(yī)學(xué)院?；窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位，是培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段和必經(jīng)途徑［1］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要側(cè)重臨床醫(yī)生的基本臨床理論及臨床實踐能力培養(yǎng)，包括基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論、病歷書寫、基本臨床技能、臨床思維和分析判斷解決問題的能力。臨床路徑(clinical pathway，CP)是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南來指導(dǎo)疾病的診療，在疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理上均有嚴(yán)格的次序及時間要求［2］。本文旨在比較傳統(tǒng)臨床輪轉(zhuǎn)帶教法和CP 教學(xué)法兩種教學(xué)方式對參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維、針對病人展開的規(guī)范化及個體化診療等方面的培養(yǎng)效果。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為2012 年7 月及2013 年7 月畢業(yè)分配到我院的參照規(guī)范化培訓(xùn)計劃需輪轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科的臨床醫(yī)生，均為碩士研究生學(xué)歷，其中2012 年23名(傳統(tǒng)組)，2013 年23 名(CP 組)，年齡25 ～26 歲，男女比例10 ∶13。兩組對象在性別、年齡、學(xué)歷、實習(xí)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組對象均根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃進入心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，輪轉(zhuǎn)時間均為3 個月，帶教老師均為心血管內(nèi)科高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。其中2012 年畢業(yè)的學(xué)員采用傳統(tǒng)臨床輪轉(zhuǎn)帶教法，2013 年畢業(yè)的學(xué)員采用CP 教學(xué)法。

1.2.1 傳統(tǒng)組:采用傳統(tǒng)臨床輪轉(zhuǎn)帶教法:輪轉(zhuǎn)學(xué)員進入科室后，由主管教學(xué)的帶教老師對科室內(nèi)的相關(guān)情況進行介紹，根據(jù)教學(xué)大綱的要求由帶教老師指導(dǎo)學(xué)員按臨床的常規(guī)模式收治患者，按診療計劃進行日常三級查房及教學(xué)查房，出科統(tǒng)一組織出科考試。

1.2.2 CP 組:采用CP 教學(xué)法:(1)以急性心肌梗死為例，先由帶教老師向輪轉(zhuǎn)學(xué)員介紹CP 管理的相關(guān)背景資料、國內(nèi)外CP 的實施現(xiàn)狀和經(jīng)驗、我院實施CP 管理的意義及急性心肌梗死的CP 管理內(nèi)容。(2)帶教老師向?qū)W員提供1 份急性心肌梗死患者的CP 治療表，根據(jù)CP 所設(shè)定的急性心肌梗死患者收治的檢查、診斷、鑒別診斷、治療、院外隨訪等的固定流程進行展開性提問，如:急性心肌梗死患者發(fā)病時常見的臨床表現(xiàn)是什么?有什么誘發(fā)因素?發(fā)病前有何先兆?患者發(fā)病時的臨床表現(xiàn)與心絞痛、急性心包炎、主動脈夾層等疾病有何區(qū)別?全身查體的重點是什么?與診斷相關(guān)的輔助檢查主要有哪些?如何制訂治療方案?治療的基本原則是什么?如何制訂飲食、運動、體重、血壓、血糖、血脂等的監(jiān)測要求?出院后如何隨訪?(3)輪轉(zhuǎn)學(xué)員熟悉急性心肌梗死的CP 表單后，結(jié)合已掌握的關(guān)于該疾病的基本知識，認(rèn)真查閱教科書及參考文獻，理解和消化CP 內(nèi)容，對帶教老師提出的問題給出自己的答案。在這個過程中有意識培養(yǎng)學(xué)員的獨立思考能力，建立診治急性心肌梗死的臨床思路。(4)輪轉(zhuǎn)學(xué)員對所管理的急性心肌梗死患者親自詢問病史、查體、了解患者的實際發(fā)病過程，增加對該病的感性認(rèn)識。按CP 表單制訂的醫(yī)患溝通同意書對患者進行溝通，重點將實施路徑的意義及整個治療過程及可能出現(xiàn)情況向患者介紹，實踐了關(guān)愛患者的人文理念和醫(yī)患溝通技巧。(5)輪轉(zhuǎn)學(xué)員按CP 表單要求全程負(fù)責(zé)患者的診療過程，包括各項檢查、用藥、出院醫(yī)囑及隨訪等。通過臨床實踐，了解相關(guān)各項檢查的臨床意義及該患者可能存在的并發(fā)癥，分析患者陽性癥狀和體征的臨床意義，培養(yǎng)學(xué)員的臨床技能和臨床思維能力。(6)查房中，由帶教老師按照預(yù)留問題讓輪轉(zhuǎn)學(xué)員逐個匯報，其他學(xué)員進行補充及糾正，注意按路徑方向指導(dǎo)。最后，帶教老師根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)要求和患者實際情況進行總結(jié)發(fā)言，闡明患者的主要矛盾和本次住院的應(yīng)對措施，引導(dǎo)學(xué)員將理論知識運用到臨床實踐中，解決臨床實際問題。

3 個月內(nèi)，兩組在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的學(xué)員均按照其相應(yīng)的學(xué)習(xí)方法完成5 種該科的常見病、多發(fā)病的學(xué)習(xí)，包括急性心肌梗死、心絞痛、慢性心力衰竭、心率失常、心肌炎。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進行考核，考核分理論知識、技能操作能力和服務(wù)能力3 部分，滿分各為100 分，綜合素質(zhì)分?jǐn)?shù)為以上3 部分分?jǐn)?shù)之平均值。

1.3 評價指標(biāo) (1)調(diào)查問卷:由心血管內(nèi)科教學(xué)小組、心血管內(nèi)科CP 實施管理小組、內(nèi)科學(xué)教研室共同制訂調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容重點是兩種不同的教學(xué)法在激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)員臨床思維、針對病人的規(guī)范化及個體化診療、帶教老師授課滿意度等方面進行了解以及學(xué)員對教學(xué)行為的反饋及建議。由專人進行調(diào)查問卷的發(fā)放和收集工作。(2)出科考試:兩組學(xué)員結(jié)束心血管內(nèi)科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后，均參加由心血管內(nèi)科教學(xué)小組及內(nèi)科學(xué)教研室共同組織的理論知識、技能操作能力、服務(wù)能力的考試。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0 系統(tǒng)軟件進行分析。計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員培訓(xùn)效果比較 CP 教學(xué)組理論知識、技能操作能力、服務(wù)能力成績及綜合素質(zhì)得分均高于傳統(tǒng)組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)員臨床教學(xué)效果得分比較(，分)

表1 兩組學(xué)員臨床教學(xué)效果得分比較(，分)

組別 n理論知識 操作能力 服務(wù)能力 綜合素質(zhì)CP 組23 87.4±1.8 89.1±2.1 82.1±3.1 86.2±1.5傳統(tǒng)組 23 74.9±3.0 82.4±2.0 71.6±2.6 76.3±1.4 t 值 17.824 10.119 11.829 24.409 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組培訓(xùn)效果及滿意度比較 CP 組激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)員臨床思維、病人的規(guī)范化診療、提高處理臨床問題能力、提高專業(yè)素質(zhì)、提高職業(yè)道德修養(yǎng)、提高團隊精神、對帶教老師的授課滿意度均高于傳統(tǒng)組(P ＜0.05)，但在病人的個體化診療方面不及傳統(tǒng)組(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組培訓(xùn)效果及滿意度比較(n，%)

3 討 論

CP 給臨床醫(yī)護人員提供了規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的診療方案，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要的也是一種規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)方法。兩者是否可以結(jié)合，將CP的理念融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，提高培訓(xùn)的效率和效果，美國哈佛醫(yī)學(xué)院率先實施并驗證了這一可能。他們將CP 納入教學(xué)計劃，以CP 為教學(xué)工具，探討CP 中有爭議的臨床環(huán)節(jié)，將CP 與臨床教學(xué)有機地結(jié)合起來，可顯著提高實習(xí)醫(yī)師的臨床動手能力［3］。而將CP 理念引入臨床教學(xué)，通過CP 平臺進行臨床教學(xué)，則稱為CP 教學(xué)法［4－6］。

我院是廣西首家三級甲等綜合醫(yī)院，從2010 年4 月開始作為試點醫(yī)院實施CP 管理工作，截至2014 年12月，我院共有31 個專業(yè)、77 個病區(qū)開展了CP 管理，有132 個病種實施CP 管理，開展CP 的科室占全院臨床病區(qū)數(shù)的88.51%，共實施了30809 例CP 病例。我院在CP 的實施、管理工作上擁有了豐富的經(jīng)驗。而我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目從1996 年試點開始，后于2010 年經(jīng)評審成為衛(wèi)生部審批的住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，2011 年成為全國首批全科醫(yī)師培訓(xùn)基地，2012年成為廣西住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點單位，每年接受規(guī)范化培訓(xùn)生約200 人，不斷為廣西輸出合格的臨床醫(yī)師，以滿足群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。基于以上兩點，我院將已建立一系列標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病的CP 診療模式，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合起來，將CP 教學(xué)法全面引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。

3.1 CP 教學(xué)法的優(yōu)點

3.1.1 提高臨床醫(yī)生的參與意識，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性:通過CP 教學(xué)法，可以提高臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性，在臨床實踐教學(xué)以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，實行教、學(xué)雙向交流，變被動為主動學(xué)習(xí)，激活了臨床醫(yī)師的思維，寓教于樂。

3.1.2 有利于培養(yǎng)臨床醫(yī)生的自學(xué)能力，提高解決臨床問題的能力:通過CP 教學(xué)法，使住院醫(yī)師能夠主動提出問題、采集信息、分析病情、創(chuàng)建假設(shè)等，大幅度提高住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力。CP 表單具有4 個方面的特征:明確的時間表、強調(diào)有效性、注重系統(tǒng)性、富于改進性。這4 個特征能讓住院醫(yī)師循序漸進，不斷重復(fù)“理論－實踐－理論”這個過程，自我總結(jié)能力隨之增強。CP 教學(xué)法能讓住院醫(yī)師對疾病的癥狀、體征、診斷及治療有更為深入的理解，更容易抓住臨床診療工作的主要矛盾，促進了住院醫(yī)師將基礎(chǔ)理論與臨床實際有機地結(jié)合，極大地培養(yǎng)了住院醫(yī)師的臨床思維能力，提高了住院醫(yī)師的臨床水平。

3.1.3 規(guī)范教學(xué)流程，明確教學(xué)目的:應(yīng)用CP 教學(xué)法，帶教老師可依據(jù)常見疾病、多發(fā)疾病的CP 對住院醫(yī)師進行有針對性的帶教，規(guī)范了帶教老師的教學(xué)行為，增強了教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師對疾病規(guī)范治療的理念。目前住院醫(yī)師由培訓(xùn)科室醫(yī)師輪流帶教，由于每位帶教老師所從事的亞?？坪团R床特長重點不盡相同，帶教內(nèi)容缺乏計劃性和系統(tǒng)性，而CP 教學(xué)法則有明確的針對性、目的性和規(guī)范性，避免了不同帶教老師帶教的隨意性。

3.2 CP 教學(xué)法的局限性 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點是培養(yǎng)高水平的臨床醫(yī)生。目前，臨床上只有少數(shù)幾個病種可以實施CP，更多復(fù)雜、不確定、易變的疾病還無法建立CP。即使在執(zhí)行CP 的病種中，不同病人的個體間也存在一定的差異，從而產(chǎn)生變異。對于以上這些疾病，單純通過CP 教學(xué)法是遠遠不夠的，必須結(jié)合其他教學(xué)方法，才能達到更好的教學(xué)效果，提高臨床醫(yī)生的疾病個體化診治能力。

綜上所述，CP 教學(xué)法作為一種科學(xué)、高效、系統(tǒng)、先進的教學(xué)模式，對住院醫(yī)師的臨床實踐知識和臨床技能培訓(xùn)有著積極的意義，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用和推廣。但鑒于CP 教學(xué)法目前仍處于一個摸索的教學(xué)階段，且具有自身的局限性，這就要求我們在實施CP教學(xué)法過程中不斷改進與完善，使其成為一種培養(yǎng)綜合、全面的新型醫(yī)學(xué)人才的新的教學(xué)方法。

［1］ 聞德亮，聞捷馥，孫建純.臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高水平人才的重要手段［J］.中華兒科雜志，2000，38(1):50－51.

［2］ 臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編—112 種疾病(病種)臨床治療規(guī)范［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2010:10－11.

［3］ Pearson SD，Goulart－Fisher D，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential［J］.Ann InternMed，1995，123(12):941－948.

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［5］ 司 文，王文杰，王鐵軍，等.臨床路徑教學(xué)法在實習(xí)醫(yī)師帶教中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12(10):1013－1014.

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