黃 斌 羅肇孟 梁 寧

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021，E－mail:461978620@qq.com)

開腹直腸癌手術(shù)創(chuàng)口大，患者在術(shù)后麻醉恢復(fù)期間容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動、創(chuàng)口劇痛等一系列反應(yīng)，如何減輕全身麻醉患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的躁動及減輕術(shù)后傷口疼痛是臨床關(guān)注問題。但是目前聯(lián)合用藥來達(dá)到減輕患者術(shù)后躁動及傷口劇痛的報告較少。本研究觀察氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多減輕患者術(shù)后躁動及傷口劇痛的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 需要施行開腹手術(shù)的直腸癌患者80例，年齡45 ～60 歲，男性45 例，女性35 例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，均無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。80 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為4 組，每組20 例。A 組(氟比洛芬酯+曲馬多)ASA 分級Ⅰ級16 例，Ⅱ級4 例，年齡(53.9±3.7)歲，體重(61.5±3.2)kg，男12 例，女性8 例。B 組(氟比洛芬酯)ASA 分級Ⅰ級17 例，Ⅱ級3 例，年齡(53.3±3.9)歲，體重(61.1±2.8)kg，男10 例，女10例。C 組(曲馬多)ASA 分級Ⅰ級16 例，Ⅱ級4 例，年齡(53.3±4.0)歲，體重(60.8±3.1)kg，男13 例，女7 例。D 組(生理鹽水)ASA 分級Ⅰ級17 例，Ⅱ級3 例，年齡(51.7±3.7)歲，體重(60.6±2.6)kg，男11 例，女9 例。4組患者體重、年齡、性別、ASA 分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。4 組患者均施行開腹直腸癌根治術(shù)，均為同一術(shù)者。

1.2 麻醉方法 4 組患者采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.6 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg;維持用靜脈泵注瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，羅庫溴銨6 μg/(kg·min)，并吸入七氟烷1%。開始關(guān)腹時停止吸入七氟烷，停止泵注羅庫溴銨，根據(jù)血壓變化調(diào)整瑞芬太尼用量。A 組術(shù)中切皮前給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥有限公司生產(chǎn))1 mg/kg靜脈注射，在沖洗腹腔時給予曲馬多1 mg/kg 靜脈注射;B 組術(shù)中切皮前給予氟比洛芬酯1 mg/kg 靜脈注射;C 組沖洗腹腔時給予曲馬多1 mg/kg 靜脈注射;D 組術(shù)中切皮前給予生理鹽水5 ml 靜脈注射，在沖洗腹腔時給予生理鹽水5 ml 靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察4 組患者手術(shù)結(jié)束后的拔管時間及拔管后5 min 疼痛、有無寒戰(zhàn)、煩躁、蘇醒后身體舒適度。有無煩躁評分使用躁動(RS)評分、身體舒適度評分使用蘇醒后身體舒適度(Bruggrmann Comfort Scale，BCS)評分、疼痛評價采用視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評分。RS 評分標(biāo)準(zhǔn)［1］:0 分為安靜且合作;1 分為吸痰刺激時有肢體活動;2 分為無刺激時有掙扎，但無需按壓;3 分為掙扎劇烈需按壓;3 分為煩躁。BCS評分［1］:0 分為持續(xù)疼痛;1 分為安靜時無痛但深呼吸或咳嗽時較痛;2 分為平臥時無痛但改動體位時較痛;3 分為深呼吸時無痛;4 分為咳嗽時無痛;BCS 為拔管后10 min 測定。VAS 評分［2］:采用10 cm 長的直線，兩端分別標(biāo)有“無疼痛(0 分)和最嚴(yán)重的疼痛(10 分)”，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上標(biāo)出一個記號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，多組均數(shù)比較用單因素方差分析;計數(shù)資料用行－列表資料χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4 組拔管時間、VAS、RS、BCS 評分比較 4 組術(shù)后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。4 組拔管后5 min VAS 評分、RS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，均呈A 組＜B 組＜C 組＜D 組(P ＜0.05)。4 組拔管后10 min BCS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，A 組＞B 組＞C 組＞D 組(P ＜0.05)，見表1。

表1 各組拔管時間、VAS、RS、BCS 評分比較

表1 各組拔管時間、VAS、RS、BCS 評分比較

組別 n 拔管時間(min)VAS(分) RS(分) BCS(分)A 組20 21.3±1.9 3.8±0.5 1.7±0.6 3.0±0.5 B 組 20 21.3±2.3 4.4±0.5 1.9±0.6 1.9±0.6 C 組 20 21.2±1.8 5.0±0.7 2.1±0.7 1.2±0.6 D 組 20 21.0±1.9 6.4±0.9 2.3±0.7 0.4±0.5 F 值 1.767 45.067 3.365 78.111 P 值0.161 ＜0.001 0.023 ＜0.001

2.2 4 組患者寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生率的比較 術(shù)后A 組出現(xiàn)寒戰(zhàn)3 例(15.0%)，B 組出現(xiàn)寒戰(zhàn)10 例(50.0%)，C組出 現(xiàn) 寒 戰(zhàn)5 例(25.0%)，D 組 出 現(xiàn) 寒 戰(zhàn)12 例(60.0%)，4 組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.307，P=0.010)。A 組 出 現(xiàn) 煩 躁1 例(5.0%)，B 組出現(xiàn)煩躁3 例，(15.0%)，C 組出現(xiàn)煩躁6例(30.0%)，D 組出現(xiàn)煩躁8 例(40.0%)，4 組患者煩躁發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.315，P=0.040)。

3 討 論

全身麻醉患者蘇醒后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁的比例較大，觀察發(fā)現(xiàn)如不采取任何干預(yù)措施術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)的比例高達(dá)60%，煩躁比例高達(dá)40%。術(shù)后寒戰(zhàn)是一個嚴(yán)重并發(fā)癥，它可增加機(jī)體代謝率及氧的消耗，同時寒戰(zhàn)后二氧化碳增多刺激機(jī)體使呼吸加快，心輸出量增多;還引起一系列術(shù)后的并發(fā)癥:如出血、心血管意外、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增高、血壓增高，心率加快等［3－5］。有研究證實曲馬多聯(lián)合嗎啡能有效減少手術(shù)后疼痛，比單純使用嗎啡或者單純使用曲馬多有更好的術(shù)后舒適度［6］。另有研究認(rèn)為靜脈注射曲馬多1 mg/kg 能有效降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率［5］。本研究中使用曲馬多1 mg/kg 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，寒戰(zhàn)的發(fā)生率低(25%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于只給予生理鹽水組寒戰(zhàn)發(fā)生率(60%)，其也比單純使用氟比洛芬酯組寒戰(zhàn)發(fā)生率低(50%);當(dāng)曲馬多聯(lián)合氟比洛芬酯使用時則術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為15%。有研究證實通過術(shù)前30 min使用氟比洛芬酯50 mg 可以有效提高直腸結(jié)腸癌術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的效果［7］。也有研究證實術(shù)前30 min 注射氟比洛芬酯100 mg 能有效減輕燒傷患者術(shù)后疼痛，減少曲馬多用量并提高鎮(zhèn)痛效果［8］。氟比洛芬酯不影響麻醉深度及術(shù)后蘇醒時間，不抑制呼吸，且作用時間長達(dá)6 h 以上［9］。在全麻誘導(dǎo)插管后緩慢靜注氟比洛芬酯作為超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，并且有預(yù)防圍蘇醒期躁動作用［10］。本研究在切皮前給予氟比洛芬酯1 mg/kg能有效減少術(shù)后疼痛，而當(dāng)氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多使用時其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，同時患者蘇醒后的BCS 評分優(yōu)于單獨使用氟比洛芬酯組、曲馬多組、生理鹽水組。證實氟比洛芬酯能提供超前鎮(zhèn)痛，氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多時能為患者提供更好的術(shù)后舒適度，更能減輕患者術(shù)后疼痛。

綜上所述，切皮前給予氟比洛芬酯靜脈注射，沖洗腹腔時給予曲馬多靜脈注射，能為開腹行直腸癌手術(shù)患者提供較好的術(shù)后舒適度及良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者的麻醉恢復(fù)及術(shù)后康復(fù)。

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