王芃+李鐵男+黃山+郎曉峰+李挪+劉偉+張鐵巖

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.22.12

摘要目的：探討破裂顱內(nèi)動脈瘤行急診外科治療的療效。方法：回顧147例破裂顱內(nèi)動脈瘤患者，急診血管內(nèi)治療84例85個動脈瘤，顯微手術(shù)組63例64個動脈瘤，以出院mRS分級0～2級為預(yù)后良好，結(jié)合年齡及Hunt-Hess分級對比兩種術(shù)式預(yù)后。結(jié)果：兩種術(shù)式總體預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。當(dāng)患者≥65歲時，血管內(nèi)治療預(yù)后良好率顯著好于顯微手術(shù)（P<0.05）；當(dāng)患者<65歲時預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無論Hunt-Hess 1～3級和4～5級，兩種術(shù)式預(yù)后良好率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。血管內(nèi)治療總體并發(fā)癥及癲癇發(fā)生率顯著低于顯微手術(shù)。結(jié)論：顯微手術(shù)和血管內(nèi)治療是破裂顱內(nèi)動脈瘤急診治療的有效方法，血管內(nèi)治療手術(shù)風(fēng)險更低，尤其適合老年及后循環(huán)動脈瘤。

關(guān)鍵詞顱內(nèi)動脈瘤；破裂；急診；血管內(nèi)治療；顯微手術(shù)

Emergency treatment of intracranial aneurysm rupture

Wang Peng，Li Tienan，Huang Shan，Lang Xiaofeng，Li Nuo，Liu Wei，Zhang Tieyan

Department of Neurosurgery，the Central Hospital of Changchun City，Jilin 130051

AbstractObjective：To explore the curative effect of emergency surgical treatment of intracranial aneurysm rupture.Methods： 147 cases with intracranial aneurysm rupture were reviewed.84 cases with 85 aneurysms were treated with emergency endovascular treatment.Microscopic surgery group had 63 cases with 64 aneurysms.According to discharge mRS classification，0～2 grade was favourable prognosis.The prognosises of two kinds of operation were compared with age and Hunt-Hess classification. Results：The overall good prognosis rate of two kinds of operation had no statistical difference（P>0.05）.When the patients over 65 years old，the good prognosis rate of endovascular treatment was significantly better than microsurgery（P<0.05）.When the patients under 65 years old，the good prognosis rate had no significant difference（P>0.05）.Both Hunt-Hess 1～3 and 4～5，there was no significant difference between the good prognosis rates of two kinds of operation（P>0.05）.The incidence rates of complications and epilepsy of endovascular treatment were significantly lower than those of microsurgery（P<0.05）.Conclusion：Microsurgery and endovascular treatment are the effective method for the emergency treatment of intracranial aneurysm rupture.The endovascular treatment has low operation risk.It is especially for the elderly and the posterior circulation aneurysms.

Key wordsIntracranial aneurysm；Rupture；Emergency；Endovascular treatment；Microsurgery

顱內(nèi)動脈瘤（Aneruysm，An）破裂是神經(jīng)外科急癥，目前傾向于早期干預(yù)以防再破裂，并為腰穿或腰池引流提供保障。治療方法包括顯微手術(shù)（microsurgical clipping，MC）及血管內(nèi)治療（endovascular clotting，EC），臨床預(yù)后及并發(fā)癥是困擾醫(yī)生和患者選擇的主要因素。2005年1月-2011年12月收治破裂An患者147例，（發(fā)病24小時內(nèi)）行EC或MC治療，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者147例，男56例，女91例，平均53歲（27～75歲），其中≥65歲33例，均表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級4例，Ⅱ級51例，Ⅲ級63例，Ⅳ級26例，Ⅴ級3例。

影像學(xué)檢查和治療方法：全部經(jīng)CT或腰穿確診SAH（除外腦內(nèi)血腫），CTA或DSA確診An。An單發(fā)141例，多發(fā)6例，合計153個。由家屬決定采取何種治療方案，急診處理147例149個An。EC組84例85個An，部位：ACoA 36例，PCoA 28例，ICA分叉5例，OA 2例，MCA分叉6例，PICA 5例，VA、BA、SCA各1例。其中單純彈簧圈栓塞73例，單純支架置入1例，支架結(jié)合彈簧圈栓塞10例11個An。1例左側(cè)PCoA和OA多發(fā)An予支架結(jié)合彈簧圈1次栓塞，其他栓塞責(zé)任病灶。4例于術(shù)后3天內(nèi)行腦室外引流；MC組63例64個An，部位：ACoA 21例，PCoA 23例，ICA 3例，MCA分叉17例。其中翼點(diǎn)入路44例，擴(kuò)大翼點(diǎn)19例。瘤頸夾閉62例63個動脈瘤，1例行包裹術(shù)。1例右側(cè)MCA和ACoA多發(fā)An予1次夾閉，其余處理責(zé)任病灶，術(shù)中腰池引流8例，腦室穿刺2例，3例同期行腦室外流術(shù)。術(shù)后全部腰穿或腰池引流，并常規(guī)脫水、尼莫同抗血管痙攣及稀釋血液對癥治療。

研究方法：根據(jù)術(shù)式分兩組，對比兩組總體預(yù)后良好率及并發(fā)癥，并結(jié)合年齡及入院Hunt-Hess分級分別對比Hunt-Hess 1～3級、4～5級和年齡≥65歲、<65歲情況下兩亞組預(yù)后。

統(tǒng)計學(xué)方法：結(jié)果采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

預(yù)后：兩組間年齡及術(shù)前Hunt-Hess分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。預(yù)后采用出院mRS分級，良好：0～2分，不良：3～5分，死亡：6分。兩種術(shù)式總體預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 1.916，P=0.166）。結(jié)合術(shù)式與年齡進(jìn)行亞組分析，當(dāng)患者≥65歲時，EC組預(yù)后良好率顯著高于MC（χ2=4.758，P= 0.029）；當(dāng)患者<65歲時預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)合術(shù)式與Hunt-Hess分級，無論1～3級和4～5級，兩種術(shù)式預(yù)后良好率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

并發(fā)癥：手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中An破裂及術(shù)后并發(fā)癥，EC術(shù)中破裂率（2/85）顯著低于MC（11/64，χ2=10.089，P= 0.001），EC組1例微導(dǎo)管突破An，繼續(xù)栓塞完全，術(shù)后一側(cè)瞳孔散大，CT示前縱裂及額葉血腫，家屬拒絕手術(shù)死亡；另1例彈簧圈突破An，完全栓塞后CT示出血稍有增多，預(yù)后良好；MC組破裂11例次，3例術(shù)后腦梗死，1例動眼神經(jīng)損傷。6例臨時阻斷載瘤動脈，平均10.5分鐘，1例MCA阻斷13分鐘出現(xiàn)腦梗死，1例單側(cè)供血的ACoAn，ACA阻斷14分鐘出現(xiàn)腦梗死。術(shù)后總體并發(fā)癥率及癲癇發(fā)生率EC組顯著低于MC組，余兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

討論

EC治療An臨床應(yīng)用已多年，其優(yōu)勢在于完全血管內(nèi)操作，腦組織損傷小，受周圍解剖結(jié)構(gòu)限制小，同時受腦水腫及高顱壓影響亦較小，目前急診治療日趨增多，且療效顯著[1]，尤其對后循環(huán)An及老年患者。本文雖兩組總體預(yù)后良好率無顯著差異，仍呈現(xiàn)EC略好于MC的趨勢，同時結(jié)合術(shù)式及年齡再次對比，當(dāng)患者≥65歲時，EC組預(yù)后良好率卻顯著高于MC組，<65歲患者則兩種術(shù)式預(yù)后無顯著差異，表明EC更適合老年體弱患者，與文獻(xiàn)報道符[2-3]。同時本組中8例后循環(huán)An全部行EC，僅1例預(yù)后mRS評分3分，余預(yù)后良好，也能體現(xiàn)EC的優(yōu)勢；而根據(jù)患者入院Hunt-Hess分級，結(jié)果表明無論入院時病情輕重，兩種術(shù)式均能取得較好療效，預(yù)后良好率無顯著差異，提示病情對兩種術(shù)式預(yù)后的影響不明顯。

手術(shù)并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，EC或MC術(shù)中最常見、最危險的并發(fā)癥是An破裂。本組EC術(shù)中An破裂率要顯著低于MC，除與術(shù)式操作過程相關(guān)，也與術(shù)者的手術(shù)技巧有關(guān)。筆者認(rèn)為EC術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲塑形、張力控制及操作輕柔是預(yù)防破裂的關(guān)鍵，而破裂后應(yīng)在最短時間內(nèi)栓塞An以阻止繼續(xù)出血。MC術(shù)中控制性降壓和臨時阻斷是預(yù)防An破裂常用方法，但應(yīng)嚴(yán)格控制阻斷時間，盡可能<10分鐘，尤其是MCA或單側(cè)ACA供血時，由于側(cè)支循環(huán)相對差，阻斷時間過長更易致腦缺血。

An術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥包括癲癇、腦積水及腦梗死等。本組中EC術(shù)后癲癇發(fā)生率顯著低于MC，與文獻(xiàn)報道相似[1，4]，考慮除蛛網(wǎng)膜下出血后刺激，還與開顱術(shù)中腦組織受牽拉后可能出現(xiàn)的副損傷有關(guān)，同時本組An破裂后均急診治療，期間腦組織腫脹明顯，術(shù)中分離困難，更可能增加腦損傷所致癲癇風(fēng)險。并發(fā)腦積水和腦梗塞的原因考慮與下腔出血本身相關(guān)，但本組在EC手術(shù)不能清除下腔積血的同時其腦積水發(fā)生率卻略低于MC組，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，仍值得思考，筆者認(rèn)為除與病例數(shù)較少有關(guān)，更主要得益于術(shù)后連續(xù)腰穿或腰池引流，因此破裂An的術(shù)后治療中連續(xù)腰穿或腰池引流是尤為重要的。當(dāng)然常規(guī)抗血管痙攣、穩(wěn)定血壓和稀釋血液外，也是必需的，這對于減輕血管痙攣，降低腦梗死發(fā)生是有益處的。當(dāng)然本組資料中MC梗死發(fā)生率是EC的2倍，與文獻(xiàn)報道相似[5-6]，說明單純梗死發(fā)生可能不單純與上述因素相關(guān)，不除外與開顱手術(shù)損傷相關(guān)，但因總體病例量及發(fā)生率較低，因此，需更大樣本的研究。

總之，對于破裂An的急診治療，EC和MC均是有效方法，總體講EC手術(shù)風(fēng)險更低，尤其適合年老體弱患者及后循環(huán)動脈瘤。

參考文獻(xiàn)

[1]Phillips TJ，Dowling RJ，Yan B，et al.Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome[J]. Stroke，2011，42（7）：1936-1945.

[2]Ryttlefors M，Enblad P，Kerr RS，et al.International subarachnoid aneurysm trial of neurosurgical clipping versus endovascular coiling.Subgroup analysis of 278 elderly patients[J].Stroke，2008，39：2720-2726.

[3]Proust F，Gérardin E，Derrey S，et al.Interdisciplinary treatment of ruptured cerebral aneurysms in elderly patients[J].J Neurosurg， 2010，112（6）：1200-1207.

[4]Hoh BL，Nathoo S，Chi YY，et al.Incidence of seizures or epilepsy after clipping or coiling of ruptured and unruptured cerebral aneurysms in the nationwide inpatient sample database：2002-2007[J].Neurosurgery，2011，69（3）：644-650.

[5]Dumont AS，Crowley RW，Monteith SJ，et al. Endovascular treatment or neurosurgical clipping of ruptured intracranial aneurysms： effect on angiographic vasospasm，delayed ischemic neurological deficit，cerebral infarction，and clinical outcome[J].Stroke，2010， 41（11）：2519-2524.

[6]Zaidat OO，Ionita CC，Hussain SI，et al.Impact of ruptured cerebral aneurysm coiling and clipping on the incidence of cerebral vasospasm and clinical outcome[J].J Neuroimaging，2009，19（2）：144-149.