王宇鶴+韓德+郝建軍

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.22.15

摘要目的：觀察應用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的手術方法和臨床療效。方法：回顧分析應用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折41例。結果：28例獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均8.1個月。均無不愈合和延遲愈合，無深部感染，無髖內翻，無肺部感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。依據(jù)Harris髖關節(jié)功能評分標準進行療效評定，優(yōu)14例，良11例，中3例，平均優(yōu)良率89.2%。結論：PFNA是一種治療老年性股骨粗隆間骨折的理想方法。

關鍵詞股骨粗隆間骨折；PFNA；髓內固定

The clinical effect of PFNA in the treatment of 41 cases of elderly femoral intertrochanteric fracture

Wang Yuhe，Han De，Hao Jianjun

Department of Orthopedics，the Central Hospital of Baotou City，Inner Mongolia 014040

AbstractObjective：To observe the operation method and clinical curative effect of applying PFNA in the treatment of 41 cases of elderly femoral intertrochanteric fracture.Methods：41 cases of elderly femoral intertrochanteric fracture were treated with PFNA. They were retrospectively analyzed.Results：28 cases were followed up.The follow-up time was 6～14 months，and the average was 8.1 months.There were nonunion and delayed union，no deep infection，no hip varus，no pulmonary infection and deep venous thrombosis and other complications.The curative effect was evaluated according to Harris hip function scoring criteria，14 cases were excellent；11 cases were good；3 cases were middle；the averag excellent and good rate was 89.2%.Conclusion：PFNA is an ideal method for treating elderly femoral intertrochanteric fracture.

Key wordsFemoral intertrochanteric fracture；PFNA；Intramedullary fixation

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，主要原因多在骨質疏松基礎上由外傷所致。隨著社會老齡化及人均壽命提高，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐漸升高。老年患者骨折后長期臥床引起并發(fā)癥較多，早期手術內固定可減少并發(fā)癥。2010年2月-2013年12月收治老年股骨粗隆間骨折41例，采用PFNA治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年2月-2013年12月收治老年股骨粗隆間骨折41例，男20例，女21例，年齡50～88歲。根據(jù)改良的Evans分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型17例，Ⅳ型17例，Ⅴ型3例[1]。受傷至手術時間3～14天，平均6天。合并癥主要是糖尿病、高血壓、心腦血管疾病。

手術方法：術前一般行骨牽引或皮牽引，手術方法采用全麻或硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上?；贾c軀干呈15°內收，骨折在C型臂X線機透視下閉合復位，盡量恢復股骨矩處的骨皮質連續(xù)性，頸干角和前傾角度合適，復位滿意后，常規(guī)消毒鋪單，于股骨大粗隆頂點近端5 cm長直切口，切開闊筋膜，鈍性分離外展肌，以觸到大粗隆頂點中央偏內側作為進針點，用棱形錐穿透皮質，沿股骨髓腔內插入導針。正側位透視證實導針位置及方向好，近端適當擴髓后，選擇合適PFNA主釘，插入髓腔，避免暴力擊打導致近端骨折，接著在瞄準器引導下置入螺旋刀片及遠端鎖釘。螺旋刀片正確位置應是正位在股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸中央，深度應位于股骨頭軟骨下5～10 mm。再次透視骨折端復位及內固定位置情況，安裝尾帽。0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，查無明顯滲血及活動性出血，逐層縫合，關閉切口。

結果

28例獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均8.1個月。均無不愈合和延遲愈合，無深部感染，無髖內翻，無肺部感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。依據(jù)Harris髖關節(jié)功能評分標準進行療效評定，優(yōu)14例，良11例，中3例，平均優(yōu)良率89.2%。

討論

股骨粗隆間骨折是一種多發(fā)于老年群體的比較常見的損傷，由于老年人體質較弱，骨質疏松，常合并多種內科疾病，對于手術的耐受性差。因此，如何采用一種損傷小，骨折能夠得到良好復位及固定，患者又可以早期進行功能鍛煉的方法是每一個骨科醫(yī)生所面臨的難題。高齡骨質疏松性粗隆間骨折治療原則是簡單有效的固定及術后早期功能鍛煉[2]。

近年來，治療股骨粗隆間骨折的內固定材料不斷發(fā)展，目前臨床上治療老年股骨粗隆間骨折的內固定基本上分兩大類，一類是加壓螺釘加側方鋼板，如DHS、DCS等；另一類是髓內固定，如Gamma釘和PFN以及PFNA等。對于不穩(wěn)定復雜的一些粗隆間骨折用DHS固定，由于螺絲釘在套筒的過分滑動，引起肢體短縮和遠端內移，易導致畸形，同時釘板系統(tǒng)發(fā)生變形及斷裂的幾率大。由于不滿意DHS的并發(fā)癥，導致髓內固定系統(tǒng)的發(fā)展，它的優(yōu)點是由于插入髓腔比DHS更有效傳導應力，由于力臂短，內固定受到應力減少，降低內固定失效的風險。髓內針匹配滑動螺絲釘，能夠使骨折端加壓，髓內針阻擋骨折向外側移位。能夠限制滑動的范圍，避免肢體短縮。插入髓內針手術暴露少，出血少，創(chuàng)傷小，手術時間短，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可以早期負重。帶鎖髓內針最早應用于臨床是Gamma釘，從80年代早期開始應用，這些都是近端1枚螺絲釘固定。由于對股骨頸旋轉控制差，又發(fā)展雙釘系統(tǒng)，如PFN等。PFN較Gamma釘?shù)膬?yōu)點之一是股骨近端增加了防旋釘固定，可以控制股骨頭的旋轉，其次為主釘近端與鎖釘之間的距離加長，減少了主釘遠端部位發(fā)生骨折的并發(fā)癥。

許多學者都認為髓內固定系統(tǒng)有著生物力學和技術方面的優(yōu)勢[3-4]，PFNA是在PFN基礎上設計出的股骨近端髓內固定系統(tǒng)，進行骨折固定時避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離，保護了骨折端生物環(huán)境，不要求必須解剖復位，符合生物學固定要求。其主釘采用了較長的尖端及凹槽，設計符合股骨解剖，與其匹配最佳，主釘?shù)?°外偏角便于自大粗隆頂端置入，遠端有一定彈性使插入更容易。主釘位于髓腔內，靠近負重力線，而且PFNA力臂短，彎距小，并有效避免應力集中。其股骨頭頸部由1枚螺旋形刀片固定，螺旋刀片具有自鎖加壓設計，PFNA螺旋刀片具有抗旋轉和成角穩(wěn)定的作用。插入PFNA螺旋刀片使松質骨壓緊，能夠提高螺旋刀片的錨和力，對于骨質疏松者尤其有力；同時螺旋刀片和傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)相比有很強的抗切割能力。

綜上所述，PFNA內固定術優(yōu)勢明顯，更加符合生物力學固定原則，操作簡單，具有切口小，微創(chuàng)置釘，不顯露骨折斷端，手術時間短，并發(fā)癥少，有利于骨折的愈合的優(yōu)點；同時PFNA穩(wěn)定性好，具有較強的抗彎，對抗剪力，抗旋轉及防止拔釘?shù)淖饔?。因此，我們認為PFNA是一種治療老年性股骨粗隆間骨折的理想方法。

參考文獻

[1]陳孝平，石應康，邱貴興.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：986.

[2]繆昌杰，饒敬亮，朱獻忠，等.PFNA治療股骨粗隆間骨折147例療效分析[J].骨科，2011， 2（2）：90-91.

[3]David A，van der Heyde D，Pommer A.Therapeutic possibilities in trochananteric fractures Safe-fast-stable[J].Orthopade，2000，29（4）：294-301.

[4]Simmermacher RK ， Bosch AM ， Van der werken C.The AO/ASIF proximal femoral nail：a device for the treatment of unstable femoral fractures[J].Injury，1999，30：327-332.