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臨床藥師參與1例乙肝肝硬化致肝性腦病的藥物治療分析

劉歌明(

吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院,吉林 吉林132013)

關鍵詞：乙肝肝硬化；肝性腦??；臨床藥師；病例分析

文章編號：1673-2995(2015)06-0453-03

中圖分類號：R747.9

作者簡介：劉歌明(1981-)，男(漢族)，藥師，碩士.

收稿日期：(2015-06-13)

肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)是由嚴重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，臨床表現(xiàn)輕者可有輕微的智力減退，嚴重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷[1]。乙型病毒性肝炎導致的肝硬化為HE的常見病因之一，HE預防重于治療，完善乙肝肝硬化患者HE的生活指導和藥學監(jiān)護能夠有效的預防HE，本研究對一例乙肝肝硬化所致的HE患者藥物治療全程進行了分析，以探討臨床藥師參與肝病患者藥物治療的作用。

1　臨床資料

1.1　病歷摘要

男患，77歲，體重65 kg，嗜煙約10年、戒煙5年，嗜酒約10年，平均每日半斤，現(xiàn)戒酒5年。既往乙型肝炎病史5年，既往規(guī)律服用阿德福韋5年。患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，腹脹，腹圍增大，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷“肝硬化 乙肝”，后規(guī)律口服阿德福韋治療，近2月自行停用阿德福韋，后逐漸出現(xiàn)腹脹，腹圍逐漸增大，并在近1周出現(xiàn)頭暈等癥狀。門診以“肝硬化失代償 乙肝”收入院。病程中患者皮膚鞏膜黃染。排尿尚可，24 h約3 L，色深黃。入院查體:體溫36.6 ℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，全身皮膚、鞏膜黃染，腹部彭隆，脾臟肋下觸及，移動性濁音陽性，雙下肢及足凹陷性水腫。

白細胞計數(shù)18.1×109/L，中性粒細胞百分比85.4%，淋巴細胞百分比11.7%，血紅蛋白97g/L，血小板計數(shù)81×109/L。尿素氮9.54 mmol/L，肌121.6 μmol/L。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)175 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)115 U/L，總膽紅素511.1 μmol/L，直接膽紅素430.8 μmol/L。

1.2　病程與治療過程

2　討　論

2.1　抗菌藥物肝硬化失代償期的藥學監(jiān)護

根據(jù)中國HE診治共識意見(2013)對于有HE的肝硬化患者，應積極尋找感染源，盡早開始經(jīng)驗性抗生素治療[2]。本例患者為乙肝肝硬化失代償期、腹水、并發(fā)感染，根據(jù)患者的實際情況醫(yī)生與臨床藥師協(xié)商后，決定給予頭哌酮舒巴坦鈉。入院第2天患者注射的右手臂及胸背部出現(xiàn)皮疹，經(jīng)分析為遲發(fā)的頭類過敏現(xiàn)象。醫(yī)生準備更換為左氧氟沙星繼續(xù)抗感染治療，但該者患腎功能不全，入院查血肌121.6 μmol/L，不能確定給藥方案。經(jīng)臨床藥師計算該患的肌清除率為41.3 mL/min，當肌清除率為20～49 mL/min時，左氧氟沙星首劑400 mg，以后200 mg/d。建議醫(yī)生首劑400 mg/d，后續(xù)200 mg/d，醫(yī)生采納。后期復查2次血肌均正常。

2.2　阿德福韋

停藥后抗病毒方案制定

2.3　加用谷氨

胺對HE治療作用

2.4　患者用藥教育

2.5　出院患者教育

囑患者出院后應控制蛋白質(zhì)，尤其是動物蛋白質(zhì)的攝入，每天蛋白質(zhì)的攝入量應在1～1.5 g/kg體重。如攝入雞蛋、瘦肉等動物性蛋白后，有神情淡漠、亢奮等神經(jīng)系統(tǒng)不適癥狀，應改為豆制品等植物蛋白。日常還應攝入足夠的高能食物，以保證機體的消耗。避免應用地西、艾司唑侖、苯巴比妥等可能引起HE的鎮(zhèn)靜催眠藥。出院后應服用益生菌制劑和乳果糖清潔腸道、改善腸道環(huán)境。利福昔明是一種治療HE的有效藥物，在臨床上可能替代乳果糖、新霉素等傳統(tǒng)口服藥物，成為HE治療的一種新選擇[6]。建議患者口服利福昔明(400 mg，tid)15～90 d，口服腸道不吸收抗生素能有效預防HE。重點告知患者出院后拉米夫定聯(lián)合阿德福韋的抗病毒治療一定不能停止，定期復查HBV-DNA含量及病毒變異情況，完善抗病毒治療方案。

綜上所述，HE預后差，病死率高，該綜合征具有潛在的可逆性，在其病程發(fā)生發(fā)展的過程中影響HE預后的因素較多，及時對這些影響因素進行干預，可改善HE患者預后，降低HE患者病死率[7]。本例患者入院時腎功能不全，醫(yī)生計劃應用左氧氟沙星，但不知如何選擇劑量，經(jīng)臨床藥師計算患者肌清除率后給醫(yī)生提供建議，保證了患者用藥安全、有效。該患者擅自停用抗病毒藥物導致病毒反跳，肝功受損引發(fā)HE，后續(xù)抗病毒治療方案的制定顯得尤為重要，臨床藥師經(jīng)查閱文獻后與醫(yī)生共同為患者制定抗病毒用藥計劃，減少患者抗病毒藥耐藥的風險。臨床藥師建議醫(yī)生加用谷氨胺制劑，對患者病情好轉(zhuǎn)起到了積極作用。住院期間的用藥教育避免了患者藥物不良反應的發(fā)生。為了預防患者再次復發(fā)HE及出院后用藥的依從性，臨床藥師對其進行了出院教育。整個治療過程中，臨床藥師發(fā)揮了應有的作用。肝硬化是消化科常見的慢性疾病，臨床藥師除了患者住院期間的藥學服務及對醫(yī)、護的技術支持外，還應注重協(xié)助醫(yī)生一起完成患者出院后的藥學監(jiān)護和生活指導，做好患者的藥學隨訪。該案例對臨床藥學服務的連續(xù)性和全面性有積極補充意義。

參考文獻：

[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:434.

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[6]胡衛(wèi),湯紹輝.利福昔明治療肝性腦病的Mata分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2013,33(17):1444-1449.

[7]呂日英,李仕雄.肝性腦病患者預后的危險因素分析[J].中華全科醫(yī)學,2012,10(11):1687-1689.