喻東山

注意缺陷多動(dòng)障礙常見共患疾病

喻東山

注意缺陷多動(dòng)障礙經(jīng)常共患抽動(dòng)障礙、品行障礙、對立違抗性障礙、去甲苯丙胺使用障礙、癲癇、抑郁、焦慮、單純性遺尿和肥胖。

注意缺陷多動(dòng)障礙 共患疾病

注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）常共患其他精神疾病，導(dǎo)致精神疾病表現(xiàn)復(fù)雜化和難以識(shí)別，本節(jié)專門回顧ADHD的共患疾病。

1 抽動(dòng)障礙

注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）發(fā)作比抽動(dòng)發(fā)作早2～3年，從ADHD的角度統(tǒng)計(jì)，僅20%的ADHD患者共患抽動(dòng)障礙；從抽動(dòng)的角度統(tǒng)計(jì)，50%的抽動(dòng)障礙患者共患ADHD。

1.1 病因 A型鏈球菌感染與突然抽動(dòng)發(fā)作相關(guān)聯(lián)，例如，當(dāng)ADHD兒童患過敏或慢性咳嗽時(shí)，會(huì)出現(xiàn)抽動(dòng)，這提示免疫反應(yīng)對抽動(dòng)障礙起作用［1］。

1.2 表現(xiàn) 抽動(dòng)表現(xiàn)為突然的、快速的、刻板的運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲；時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作；運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)先于發(fā)聲抽動(dòng)，抽動(dòng)穢語綜合征中的穢語就是發(fā)聲抽動(dòng)。

1.3 后果 （1）攻擊：25%～70%的抽動(dòng)穢語綜合征患者有易激惹，反復(fù)引起憤怒性攻擊，這種攻擊與抽動(dòng)共患的ADHD和強(qiáng)迫癥有關(guān)［1］，而與抽動(dòng)本身無關(guān)。（2）睡眠困難：ADHD兒童增加快眼動(dòng)睡眠，而抽動(dòng)穢語綜合征增加夜醒次數(shù)，降低睡眠功效，故ADHD共患抽動(dòng)穢語綜合征兒童增加快眼動(dòng)睡眠，增加夜醒次數(shù)，降低睡眠功效［1］。

1.4 首選藥物 ADHD患者如不伴抽動(dòng)障礙，哌甲酯是一線治療藥物。如共患抽動(dòng)穢語綜合征，則要看哪組癥狀重，就優(yōu)先治療哪組癥狀，如抽動(dòng)癥狀重，可用多巴胺阻斷劑治療（如泰必利）；如注意力不集中、沖動(dòng)和多動(dòng)癥狀重，可用哌甲酯治療［1］；最近綜述發(fā)現(xiàn)，哌甲酯可能不惡化ADHD共患的抽動(dòng)障礙［1］。

1.5 次選藥物 （1）托莫西汀：是一種選擇性去甲腎上腺素（NE）回收抑制劑，可有效治療抽動(dòng)癥狀和ADHD。（2）胍法辛：是一種α2受體激動(dòng)劑。Scahill L等［12］在一項(xiàng)雙盲、安慰劑對照實(shí)驗(yàn)中，給抽動(dòng)障礙共患ADHD患者服用胍法辛0.5～4 mg／d，模式劑量1 mg／次，3次／d，治療8周，降低Yale總抽動(dòng)嚴(yán)重度評定量表分31%，而安慰劑降低0%，胍法辛效果比哌甲酯差，但比其他非興奮劑好。（3）可樂寧：是α2受體激動(dòng)劑?，F(xiàn)有證據(jù)表明，可樂寧既改善ADHD癥狀（包括ADHD的攻擊行為和睡眠障礙），也改善抽動(dòng)頻率和程度，但25%的患者反而加重抽動(dòng)。（4）去甲丙咪嗪：是非選擇性NE回收抑制劑，對ADHD有效，不惡化抽動(dòng)，但延長QRS間期，易致室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，故不是一線藥物［1］。（5）選擇性5-羥色胺回收抑制劑（SSRIs）：如氟西汀、氟伏沙明和舍曲林，對ADHD的攻擊行為有效，特別是對伴強(qiáng)迫癥的攻擊行為有效［1］。

1.6 行為治療 對抽動(dòng)患者的行為治療包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和松弛訓(xùn)練。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練可改善抽動(dòng)，效果持久；松弛訓(xùn)練起效快，但效果不持久。最后，父母處理的訓(xùn)練能短期減輕患者的破壞行為［1］。

2 品行障礙

品行障礙定義為18歲以前出現(xiàn)反社會(huì)行為，如打、砸、偷、騙，持續(xù)半年到一年，反社會(huì)行為與額葉內(nèi)側(cè)和顳邊緣（杏仁核、海馬）灰質(zhì)濃度減少有關(guān)［2］。1／4的品行障礙有無情型特征，表現(xiàn)為兩低三無：低害怕，對懲罰低敏感，無高級(jí)情感，無同情心，無內(nèi)疚感。無情型品行障礙患者的杏仁核活性比常人低［2］，活性低就不害怕，不害怕才增加攻擊性。有無情型特征者有四高：精神病理癥狀率高，物質(zhì)使用障礙率高，犯罪率高，遺傳危險(xiǎn)性高［2］。

2.1 共患疾病 ADHD兒童共患品行障礙的差異比超過40［2］，品行障礙和ADHD兩者都會(huì)造成自控力下降，但品行障礙更重［2］。冷靜執(zhí)行功能（如注意、工作性記憶、計(jì)劃和抑制）是由額葉腹外側(cè)部和背外側(cè)部-紋狀體DA通路以及額葉-頂葉通路調(diào)節(jié)，ADHD兒童的冷靜執(zhí)行功能下降；熱情執(zhí)行功能（如賭博、刺激-反應(yīng)逆轉(zhuǎn)）是由額葉腹內(nèi)側(cè)部和眶額-邊緣結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)［2］，品行障礙兒童的熱情執(zhí)行功能下降［2］。

2.2 治療 哌甲酯能減輕ADHD共患的品行障礙癥狀［3］。

3 對立違抗性障礙

對立違抗性障礙是反復(fù)發(fā)作對權(quán)威人物的抗拒和敵視行為，是品行障礙的輕型，表現(xiàn)為兩強(qiáng)兩弱一不穩(wěn)：兩強(qiáng)是易激惹、對應(yīng)激的反應(yīng)過強(qiáng)，兩弱是頻繁的挫折感、輕度的抑郁期［4］，一不穩(wěn)是情緒不穩(wěn)。如果患者既符合品行障礙，又符合對立違抗性障礙，則診斷品行障礙［2］。ADHD患者共患對立違抗性障礙的差異比是79［2］。哌甲酯能減輕ADHD共患的對立違抗性行為［3］。

4 去甲苯丙胺使用障礙

4.1 流行率 去甲苯丙胺（冰毒）使用者的ADHD患病率很高［5］。機(jī)制可能是成年ADHD的腦DA和NE不足，引起注意力不集中和心神不寧，用冰毒增加腦DA和NE能，改善注意力不集中和心神不寧，起自我治療作用，故ADHD是因，冰毒使用障礙是果。

4.2 治療量高 ADHD共患冰毒使用障礙的成人平均服用哌甲酯60～90 mg／d才有效，比單純成年ADHD的有效量高，機(jī)制是長期冰毒依賴個(gè)體向下調(diào)節(jié)了腦DA系統(tǒng)，導(dǎo)致對哌甲酯的不敏感。

4.3 預(yù)防冰毒使用障礙復(fù)燃 正因?yàn)锳DHD是因，冰毒使用是果，故當(dāng)服用哌甲酯減輕ADHD癥狀時(shí)，也降低了冰毒使用復(fù)燃率［5］。

4.4 其他物質(zhì)濫用 在分析了6項(xiàng)服用興奮劑的研究結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，早年服用哌甲酯，通過減輕ADHD沖動(dòng)性，改善社交關(guān)系，減輕焦慮，繼而減少其他物質(zhì)使用率［6］。相反，首次治療越晚，引起物質(zhì)使用障礙的機(jī)會(huì)越大。

5 癲癇

5.1 流行率 因?yàn)閲a(chǎn)期應(yīng)激和腦外傷引起腦損害，腦損害引起癲癇、精神發(fā)育遲滯和ADHD三者，癲癇反復(fù)發(fā)作可進(jìn)一步加重腦損害，加重癲癇、精神發(fā)育遲滯和ADHD三者。故癲癇兒童的ADHD患病率達(dá)12%～20%，難治性癲癇兒童往往伴精神發(fā)育遲滯，其中30%～40%的患ADHD［7］。

5.2 治療 在癲癇控制良好的兒童中，用哌甲酯治療共患的ADHD，有效率為70%～80%，F(xiàn)osi T等［7］收集了18例同時(shí)患有難治性癲癇（14例廣泛性，4例局灶性）、IQ＜70和ADHD的患者，用行為治療加哌甲酯0.3～1 mg／kg／d進(jìn)行治療，61%的患者改善ADHD癥狀，且不惡化癲癇。

6 抑郁

6.1 亞綜合征性抑郁

6.1.1 概念 亞綜合征性抑郁是指符合抑郁心境或興趣減退的核心癥狀至少2周，但達(dá)不到重性抑郁癥的5項(xiàng)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，或無明顯痛苦或功能損害［8］，即抑郁達(dá)到病程標(biāo)準(zhǔn)，但未達(dá)到嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)［8］。

6.1.2 因果 ADHD青少年共患亞綜合征性抑郁的概率是對照青少年的4倍，ADHD青少年因注意力不集中導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績差；因多動(dòng)而違反課堂紀(jì)律；因沖動(dòng)而與同學(xué)、老師和父母關(guān)系緊張，這些窘境可引發(fā)亞綜合征性抑郁，后者增加了未來抑郁癥發(fā)作和自殺的危險(xiǎn)性［8］。

6.1.3 治療 Golubchik P等［8］給47例伴亞綜合征性抑郁的ADHD患者（8～18歲）服用哌甲酯治療，治療12周后發(fā)現(xiàn)，兒童抑郁評定量表和注意缺陷多動(dòng)障礙評定量表分值顯著降低（P＝0.0001），提示哌甲酯治療亞綜合征性抑郁和ADHD均有效。

6.2 重性抑郁癥 ADHD青少年女性共患重性抑郁癥的概率是對照女性的2.5倍，抑郁持續(xù)時(shí)間是對照女性的2倍，她們起病年齡更小，抑郁損害更重，自殺率更高，更需要住院［8］。青少年抑郁癥使用氟西汀治療，共患ADHD者比不共患ADHD者的改善率更高［8］。

7 焦慮

7.1 社交焦慮 ADHD常共患社交焦慮障礙，Golubchik P等［13］給21例ADHD共患社交焦慮的患者服用哌甲酯12周，顯著降低ADHD評定量表評分和Liebowitz兒童和青少年社交焦慮量表評分，兩組癥狀改善平行。單服托莫西汀也改善ADHD及共患的社交焦慮障礙。

7.2 分離性焦慮 ADHD可繼發(fā)性引起分離性焦慮，其中ADHD聯(lián)合型比注意不集中型更重［10］。Golubchik P等［10］報(bào)告，哌甲酯減輕ADHD嚴(yán)重度，繼而改善與上學(xué)有關(guān)的分離性焦慮。

8 其他

8.1 單純性遺尿 流行學(xué)研究顯示，ADHD常共患單純性遺尿，ADHD與單純性遺尿可能有某些共同的病理生理基礎(chǔ)［9］。證據(jù)是：用二氨基精氨酸加壓素既改善ADHD，又改善遺尿。

8.2 肥胖 DA低下在前額皮質(zhì)導(dǎo)致注意力不集中，在紋狀體導(dǎo)致多動(dòng)和沖動(dòng)，在下丘腦腹內(nèi)側(cè)部導(dǎo)致貪食。當(dāng)中樞DA能不足時(shí)，既引起ADHD，又引起肥胖，故ADHD患者的肥胖率增加。ADHD患者服用哌甲酯治療，可通過增加DA能，改善ADHD和肥胖兩者癥狀［11］。

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2095－9346（2015）－06－0478－03

10.3969／j.issn.2095－9346.2015.06.025

2015－08－07）

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