徐海飛，王小林，陳紅健

（南通市腫瘤醫(yī)院腫瘤外科，江蘇226361）

陰莖癌保留大隱靜脈及屬支的腹股溝淋巴結(jié)清掃療效觀察

徐海飛，王小林*，陳紅健

（南通市腫瘤醫(yī)院腫瘤外科，江蘇226361）

目的：分析陰莖癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留大隱靜脈及屬支以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的效果。方法：回顧性分析21例行保留大隱靜脈及屬支的雙側(cè)腹股溝改良淋巴結(jié)清掃術(shù)的陰莖癌患者臨床及病理資料。結(jié)果：21例患者中17例行陰莖部分切除術(shù)，4例行陰莖全切會陰部尿道造口術(shù)。術(shù)后住院時(shí)間9～30d，平均13d，手術(shù)時(shí)間98～150min，平均130min，術(shù)中出血量150～350mL，平均200mL。21例患者共行42側(cè)淋巴結(jié)清掃，每側(cè)清除淋巴結(jié)數(shù)目為2～19枚，平均12枚。21例均成功保留大隱靜脈，其中保留3支屬支及以上的14例，能夠保留全部5根屬支的僅有2例。共發(fā)生并發(fā)癥9例，其中淋巴漏1例、切口感染2例、皮緣壞死1例、陰囊水腫5例，術(shù)后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論：對陰莖癌患者在腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留大隱靜脈及屬支，能夠保證淋巴結(jié)清掃的效果，并發(fā)癥少見，有助于提高治療效果。

陰莖癌；改良淋巴結(jié)清掃術(shù)；保留大隱靜脈

陰莖癌是臨床較為少見的一種惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率明顯降低。陰莖癌的主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移，腹股溝淋巴結(jié)為其常見轉(zhuǎn)移部位，進(jìn)一步可轉(zhuǎn)移至盆腔、髂血管旁淋巴結(jié)。腹股溝淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是判斷陰莖癌患者預(yù)后的最重要指標(biāo)［1］，腹股溝淋巴結(jié)清掃能夠提高患者的生存率，但多數(shù)患者在淋巴結(jié)清掃后出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)及生活質(zhì)量。腹股溝淋巴結(jié)清掃常見的并發(fā)癥主要為靜脈炎、傷口感染、皮瓣壞死、陰囊及下肢的淋巴水腫等，給患者帶來巨大痛苦。我科2009年1月—2013年12月對21例陰莖癌患者施行保留大隱靜脈屬支的改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料21例患者均經(jīng)原發(fā)灶活檢病理確診陰莖癌，年齡46～72歲，平均54.3歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床分期評估，包括原發(fā)灶評估，腹股溝淋巴結(jié)觸診，腹股溝、盆腔及下腹部CT、B超及胸片檢查，均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時(shí)或二期行雙側(cè)保留大隱靜脈及屬支的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪至2014年12月。

1.2手術(shù)方式21例患者中17例行陰莖部分切除術(shù)，4例行陰莖全切會陰部尿道造口術(shù)。參照歐洲泌尿外科陰莖癌診療指南的推薦，行改良腹股溝淋巴結(jié)清掃，范圍為腹股溝韌帶、內(nèi)收肌、股四頭肌內(nèi)側(cè)緣，基底面的股動(dòng)靜脈，在此基礎(chǔ)上，在外側(cè)緣和下緣減少1～2cm范圍。術(shù)中注意保留完整闊筋膜和大隱靜脈，盡可能地注意保留大隱靜脈的屬支：腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、股內(nèi)淺靜脈、股外淺靜脈、旋髂淺靜脈。于縫匠肌內(nèi)側(cè)游離出大隱靜脈，將大隱靜脈主干及其分支周圍的脂肪和淋巴組織用組織剪以銳性方式仔細(xì)地分離并切除，使大隱靜脈主干及其分支得以完整保留。兩側(cè)清掃區(qū)域各放置一根負(fù)壓球引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)區(qū)不加壓包扎，注意檢查局部皮膚血供情況。

2　結(jié)　果

2.1臨床病理特征21例患者共完成42側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃，每側(cè)清除淋巴結(jié)數(shù)目為2～19枚，平均12枚。術(shù)后病理按照AJCC2009 TNM分期分為T08例，T17例，T25例，T31例；N013例，N14例，N23例，N31例。術(shù)后住院時(shí)間9～30d，平均13d，手術(shù)時(shí)間98～150min，平均130min，術(shù)中出血量 150～350mL，平均200 mL。21例均能保留大隱靜脈，大隱靜脈屬支能成功保留3支及以上的14例，4支屬支及以上的6例，能夠保留全部5根屬支的僅有2例。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況共發(fā)生并發(fā)癥9例，主要為近期并發(fā)癥，其中淋巴漏1例（2.4%），局部穿刺抽液后自愈；切口愈合不良3例，其中切口感染2例（4.8%），皮緣壞死1例（2.4%），經(jīng)修剪壞死皮緣，切口每日換藥，抗感染治療后切口均愈合良好；陰囊水腫5例（11.9%），未予特殊處理，8～12個(gè)月后水腫消退。隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓及下肢水腫，無因手術(shù)引起下肢運(yùn)動(dòng)障礙病例。

3　討　論

陰莖癌是陰莖最常見的惡性腫瘤，隨著生活水平的提高及衛(wèi)生習(xí)慣的改變，其發(fā)病率明顯下降。腹股溝淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是判斷陰莖癌患者預(yù)后最重要的指標(biāo)，Breen等［2］研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者10年疾病相關(guān)存活率達(dá)到100%，而有轉(zhuǎn)移患者僅57%。腹股溝淋巴結(jié)傳統(tǒng)根治性切除范圍大致為：上緣從外環(huán)到髂前上棘，外緣為髂前上棘下沿20cm，內(nèi)緣從恥骨結(jié)節(jié)下沿15cm。解剖大隱靜脈，切除股血管前的組織，隨后將縫匠肌進(jìn)覆蓋至血管前的創(chuàng)面［3］。傳統(tǒng)的陰莖癌根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的目的是清除所有腫大可觸及的淋巴結(jié)，清除手術(shù)區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)及淋巴管系統(tǒng)、脂肪組織，盡量避免損傷周圍的血管神經(jīng)及筋膜組織。這樣淺部及深部淋巴結(jié)能夠完全切除。根治性切除術(shù)后相應(yīng)的并發(fā)癥也隨之而來，諸如切口感染、皮膚壞死、血腫和嚴(yán)重的淋巴水腫等［4-5］，最佳皮膚處理及仔細(xì)的皮瓣解剖是預(yù)防并發(fā)癥最重要的措施之一。

Catalona等［6］1988年提出了改良根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，通過解剖發(fā)現(xiàn)腹股溝大部分淋巴結(jié)位于大隱靜脈匯入股靜脈處的內(nèi)上區(qū)，進(jìn)而提出一種改良術(shù)式，主要包括縮短皮膚切口，避免清掃股動(dòng)脈外側(cè)和卵圓窩底部淋巴結(jié)，保留大隱靜脈并避免縫匠肌離斷移位。與根治性清掃相比，改良根治能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，皮瓣壞死發(fā)生率（2.5% vs8.6%），淋巴水腫發(fā)生率（3.4%vs22.4%），深靜脈血栓（0vs12%）均有明顯下降。早期和晚期并發(fā)癥的發(fā)生率為6.8%和3.4%（vs41.1%和43.1%，根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)）［7］也有明顯下降。本研究中早期手術(shù)并發(fā)癥包括切口感染率4.8%，皮膚壞死發(fā)生率2.4%，與根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)的并發(fā)癥相比，發(fā)生率下降。通過換藥、抗感染等處理，最終無切口愈合不良。本研究出現(xiàn)1例淋巴漏，抽液等處理后好轉(zhuǎn)。晚期術(shù)后無下肢水腫，無皮瓣壞死、深靜脈血栓和下肢運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥。

大隱靜脈回流下肢血液，在足內(nèi)側(cè)起自足背靜脈弓，當(dāng)大隱靜脈術(shù)中損傷后，引起下肢靜脈回流障礙，便會出現(xiàn)下肢水腫。腹壁淺靜脈屬支起自臍以下腹前壁，旋髂淺靜脈起自髂前上棘附近，陰部外淺靜脈，起自外生殖器，上述三支淺靜脈均由股動(dòng)脈發(fā)出的同名動(dòng)脈伴行。股內(nèi)側(cè)淺靜脈起自股內(nèi)側(cè)，股外側(cè)淺靜脈起自股外側(cè)。以上大隱靜脈的5根屬支注入大隱靜脈的形式有多種，相互間還有側(cè)支吻合。本研究21例大隱靜脈均成功保留，在婦科外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃時(shí)保留大隱靜脈，較大隱靜脈結(jié)扎組明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會［8］（56%vs23%；P＜0.001）。本組研究能保留大隱靜脈3根屬支以上的有14例，4根屬支以上的有6例，能夠全部保留5根屬支的僅2例，為了保證清掃范圍，術(shù)中對于阻礙操作的靜脈屬支需要個(gè)別結(jié)扎。吳學(xué)振等［9］在行腹股溝淋巴結(jié)清掃時(shí)，保留陰部外淺靜脈，陰部外淺靜脈的治療組陰囊水腫的發(fā)生率13.3%（8/60），本文報(bào)道陰囊水腫發(fā)生率為11.9%（5/42），與文獻(xiàn)報(bào)道類似。陰囊水腫的5例患者中，有4例患者的陰部外淺靜脈未能保留，可能是引起陰囊水腫的重要原因。保留大隱靜脈及屬支能夠減少并發(fā)癥，但屬支保留與具體并發(fā)癥的減少間的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

本研究患者術(shù)后的平均住院時(shí)間是13d，手術(shù)時(shí)間130min，術(shù)中出血量200mL，文獻(xiàn)報(bào)道［9-10］傳統(tǒng)根治手術(shù)術(shù)后平均住院時(shí)間14d，手術(shù)時(shí)間為198min，出血量200～350mL，與文獻(xiàn)報(bào)道相比，并未因保留大隱靜脈屬支增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后并發(fā)癥較少見，無影響較大的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。通過多例手術(shù)實(shí)踐，游離大隱靜脈主干及其分支周圍的脂肪組織時(shí)，不能鈍性剝離，應(yīng)仔細(xì)分離脂肪筋膜組織，暴露屬支后用血管剪刀銳性分離，以免損傷血管。

綜上所述，我們認(rèn)為保留大隱靜脈及屬支的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)保證了局部血液供應(yīng)，改善局部血液循環(huán)。同時(shí)能夠達(dá)到淋巴結(jié)清掃的效果，并發(fā)癥少見，保證手術(shù)質(zhì)量和療效。

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1006-2440（2015）06-0614-03

2015-10-17

王小林，E-mail：wyc2010@aliyun.com